比較椎間盤鏡與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療單階段腰椎間盤突出癥的近期療效

徐斌安偉方浩滕勇馬在松張春浩馬銳*

比較椎間盤鏡與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療單階段腰椎間盤突出癥的近期療效

徐斌1安偉1方浩2滕勇1馬在松1張春浩1馬銳1*

目的 比較椎間盤鏡（Microendoscopic Discectomy,MED）與椎板開窗（FanestrationDiscectomy,FD）鏡下髓核摘除術(shù)，在治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥（LumbarDisc Herniation,LDH）近期療效上的差異。方法回顧性收集2011年6月～2013年6月，我院?jiǎn)喂?jié)段性LDH行髓核摘除手術(shù)的患者97例，MED 65例，F(xiàn)D 32例，收集年齡、性別、慢性疾病、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及JOA評(píng)分。結(jié)果 隨訪6個(gè)月～4年，17例失訪，失訪率為17.89%。MED組與FD組比較具有術(shù)出血量較少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后1周和2周的JOA優(yōu)良率高，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組在術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥（硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷）、術(shù)后6個(gè)月JOA優(yōu)良率及隨訪終末期術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較中，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著（＞0.05）。結(jié)論MED和FD均可緩解LDH癥狀，雖MED具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但MED具有術(shù)中出血量少及術(shù)后并發(fā)癥及低的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

椎間盤鏡；椎板開窗；髓核摘除；單節(jié)段；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥（LumbarDiscHerniation,LDH）是臨床常見的脊柱疾病，常可引起頑固性坐骨神經(jīng)痛，部分患者因此而需手術(shù)治療。椎板開窗髓核摘除術(shù)（Fanestration Discectomy,FD）作為治療LDH一種方式，可部分、甚至全部松解受壓神經(jīng)根，被較早應(yīng)用于臨床工作中。隨著材料科學(xué)和技術(shù)水平的提高，1997年Foley等[1]首次報(bào)道了應(yīng)用經(jīng)后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（MED）行髓核摘除術(shù)治療LDH，因MED以其切口小和術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到廣泛的推廣。本文通過收集2011年6月～2013年6月蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心收治的單節(jié)段LDH行MED或FD手術(shù)治療97例患者，通過總結(jié)比較術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及JOA評(píng)分差異，分析近期療效，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2011年6月～2013年6月蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心收治的97例單節(jié)段LDH（L4/5或L5/ S1）研究對(duì)象，其中行MED患者65例，F(xiàn)D患者32例。納入患者年齡、性別、節(jié)段類型、JOA優(yōu)良率、慢性疾病等指標(biāo)，兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片、CT及MRI聯(lián)合檢查，診斷為單節(jié)段性（L4/5或L5/S1）LDH；經(jīng)保守治療無效或效果不佳（≥6個(gè)月）；行MED或FD手術(shù)治療（第1次）；全身及局部手術(shù)區(qū)域皮膚無感染；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段LDH及其他腰椎疾?。ㄈ纾簜?cè)彎、腫瘤等）；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。ㄈ缒δ墚惓！⑿哪X血管疾病等），存在手術(shù)禁忌癥；隨訪時(shí)間≤6個(gè)月。所有患者均知情參與本項(xiàng)臨床研究，簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MED組

患者椎管內(nèi)麻醉或全麻，取俯臥位、過屈腰背部，以利于暴露椎板間隙。術(shù)前通過C臂（Arcadis Orbic 3D，德國(guó)西門子3D影像系統(tǒng)）透視定位LDH責(zé)任節(jié)段。距離患側(cè)手術(shù)節(jié)段棘突旁約1.5cm處，做長(zhǎng)約2.0～2.5cm縱行手術(shù)切口，探及上位椎體椎板上緣并向下約2mm，依序安裝椎間盤內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，建立工作通道、調(diào)整合適位置并固定。切除部分椎板、角度刮勺或尖刀剝離黃韌帶。顯露出硬膜囊及伴行神經(jīng)根，探查神經(jīng)神經(jīng)根和根下椎間隙。徹底清除壓迫神經(jīng)根結(jié)構(gòu)（必要時(shí)行側(cè)隱窩擴(kuò)大）。探查無活動(dòng)性出血后，依次退出MED通道系統(tǒng)，縫合傷口。使用METRX后路椎間盤鏡手術(shù)操作系統(tǒng)參數(shù)：工作長(zhǎng)度100mm；視野角度25°；視野范圍90°；視野深度5～50mm，所有手術(shù)操作均有高年資醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.2 FD組

同MED組術(shù)前準(zhǔn)備工作一致，明確責(zé)任椎體椎間隙，沿棘突中心切開皮膚、皮下及深筋膜，分離肌肉組織，行患側(cè)椎板部分開窗，離斷黃韌帶，顯露出硬膜囊及伴行神經(jīng)根，探查突出的椎間盤。摘除髓核，徹底減壓。檢查無髓核殘留及活動(dòng)性出血后，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓裝置，48小時(shí)內(nèi)拔出，術(shù)后第3天在醫(yī)師指導(dǎo)下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍活動(dòng)，3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)正常的生活勞動(dòng)。

1.4 資料收集

記錄患者手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（mL），術(shù)中并發(fā)癥（硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷）及術(shù)后并發(fā)癥（腰椎失穩(wěn)、傷口感染、術(shù)后同節(jié)段LDH復(fù)發(fā)）情況，根據(jù)JOA下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，評(píng)估患者術(shù)后1周、2周、術(shù)后半年的JOA優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布的采用（±s）表示，組間比較采用 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間采用檢驗(yàn)。以＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪6個(gè)月～4年，17例失訪，失訪率為17.89%。MED組術(shù)后1例出現(xiàn)手術(shù)部位感染，1例術(shù)后腰椎失穩(wěn)，隨訪終末期5例術(shù)后復(fù)發(fā)；FD組術(shù)后2例出現(xiàn)手術(shù)部位感染，4例術(shù)后腰椎失穩(wěn)，隨訪終末期4例術(shù)后復(fù)發(fā)。MED組與FD組比較具有術(shù)出血量較少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后1周和2周的JOA優(yōu)良率高，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組在術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥（硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷）、術(shù)后6個(gè)月JOA優(yōu)良率及隨訪終末期術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較中，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著（＞0.05）。見表2、3及圖1。

表3 術(shù)后JOA優(yōu)良率比較（例,%）

圖1 患者男性，29歲，因“腰背部疼痛2年，加重伴左下肢麻木8月余”，以“L5/S1椎間盤突出癥（左后型）”在我院行MED治療。a,b分別為術(shù)前腰椎X片；c,d分別為術(shù)前腰椎橫斷位及矢狀位MRI片；e術(shù)中MED操作椎間盤圖像；f術(shù)后術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI矢狀位片

3 討論

腰椎間盤由透明軟骨、纖維環(huán)和髓核共同組成，當(dāng)纖維環(huán)因外傷或退行性改變破裂時(shí)，髓核從裂口出突出并壓迫相應(yīng)神經(jīng)根而引起疼痛。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)（Minimally invasivespinesurgery,MISS）被廣泛應(yīng)用于脊柱疾病中，其核心在于減少醫(yī)源性損傷的同時(shí)獲得同開放手術(shù)一樣的療效[3]，MED治療LDH被人們迅速接受。本研究發(fā)現(xiàn)MED組術(shù)中出血量少，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這可能與MED學(xué)習(xí)曲線等密切相關(guān)[4]。在術(shù)中術(shù)中關(guān)并發(fā)癥（硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷）比較無明顯差異，這李興艷等[5]報(bào)道一致。雖本組隨訪終末期，雖未發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異，但MED術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率較低。KimMS等[6]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者應(yīng)用FD治療LDH約10%會(huì)發(fā)生椎間不穩(wěn)而需再次手術(shù)，這應(yīng)引起我們足夠重視。本研究發(fā)現(xiàn)MED組與FD組在術(shù)后1周和2周的JOA優(yōu)良率高，而術(shù)后半年的JOA優(yōu)良率并未明顯差異，薈萃研究也驗(yàn)證了筆者的結(jié)論，即MED與FD在治療LDH上可以取得相同的遠(yuǎn)期臨床療效[7]，故MED值得臨床推廣應(yīng)用。

MED組與FD組術(shù)中均有硬膜囊破裂和神經(jīng)根損傷并發(fā)癥發(fā)生。筆者采取的策略是，①針對(duì)硬膜囊破裂：較小的破裂，采用明膠海綿填塞，防止引流及術(shù)后頭低腳高位，較大者轉(zhuǎn)擴(kuò)大手術(shù)切口，開放手術(shù)修補(bǔ)；②神經(jīng)根損傷：常由于過度牽拉所致，故操作過程中做到牽拉輕柔、隨時(shí)松解拉鉤，需做到“神經(jīng)根在眼中”，如必要時(shí)，隨時(shí)改為開放手術(shù)修復(fù)。

筆者認(rèn)為，進(jìn)行MED手術(shù)治療LDH注意事項(xiàng)有以下幾個(gè)方面，①定位：強(qiáng)調(diào)術(shù)前及術(shù)中 X線定位，定位偏差是MED失敗的主要原因，不可盲目自信；②擴(kuò)張器和工作通插入：沿定位導(dǎo)針旋入擴(kuò)張器，避免暴力操作，防止擴(kuò)張器進(jìn)入椎管傷及硬膜神經(jīng)根。依次擴(kuò)道并插入工作通道，工作通道要向中線內(nèi)傾15°，與椎板方向保持一致，這樣可減少對(duì)關(guān)節(jié)突的破壞，維持脊椎的穩(wěn)定性。自由壁盡可能與工作通道保持垂直，通道應(yīng)插入椎板骨性邊緣，防止周圍軟組織進(jìn)入視野，干擾操作；③置入內(nèi)鏡與圖像定向：內(nèi)鏡放入工作通道后，通過顯示屏進(jìn)行圖像調(diào)焦，一般通過顯示器上端12點(diǎn)方向定為中線實(shí)現(xiàn)圖像定向；④確認(rèn)椎板和椎間隙：使用髓核鉗或者電凝去除周圍軟組織，盡可能周圍軟組織，根據(jù)操作情況，可適當(dāng)調(diào)整工作通道，最大限度增加工作通道操作空間；⑤神經(jīng)根探查及髓核摘除：角度刮勺仔細(xì)打開黃韌帶并剝離，避免硬膜及神經(jīng)根損傷，探查出神經(jīng)根后吸引器于中線牽拉、保護(hù)，帶鞘手術(shù)刀切除部分纖維環(huán)，常規(guī)摘除髓核，操作完畢時(shí)應(yīng)再次探查神經(jīng)根，確保減壓充分；⑥止血：使用雙極電凝及明膠海綿徹底止血后，觀察無活動(dòng)性出血后，逐層縫合。常規(guī)留置引流管，預(yù)防傷口內(nèi)血腫、減少粘連及感染。

綜上所述，MED可緩解LDH癥狀，具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得經(jīng)一步推廣。

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Compare the short term effect of the treatment of single stage lumbar disc herniation by the microendoscopic discectomy and fanestration discectomy

Xu Bin1,Anwei1,Fang Hao2,et al.
1General Hospital in Urumqi,Lanzhou Military Region,Orthopaedic Centrel, Urumqi Xinjiang,830000,China;2Graduate School,Xinjiang Medical University,Urumqi Xinjiang,830000,China

Objective Tocompare the short-termefficacy of the MED(Microendoscopic Discectomy)andFD(Fanestration Discectomy)in the treatment of lumbar disc herniation.Methods Retrospective analysis of Jun 2011 to Jun 2013,97 patientswith singlesegmentalLDHinour hospital(MED65patients,FD 32 patients).Theage,gender,chronic disease, bleeding volume,operation time,complications and JOA score were collected.Results After 6 months to 4 years,17 cases lost,follow-up rateof 17.89%.MEDgroupandFDgroupcomparedwithless bleeding,postoperativecomplication ratewas low,1weeksand2 weeks ofexcellent highrate,but theoperationtimeis longer,thedifference wasstatistically significant(＜0.05)two groups in the postoperative complications(dural rupture,nerve root injury),postoperative 6 months JOA rate and the recurrence rate of postoperative recurrence rate was not significant(＞0.05).Conclusion Both MED and FD can alleviate the symptoms of LDH,although MED has a long operation time,but MED has less blood loss and postoperative complications and low characteristics,it is worthy of clinical application.

Intervertebral disc mirror;Laminar open window;Nucleus pulposus removal;Single segment;Lumbar disc herniation

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.013

swgk2015-11-00237

徐斌（1976-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

2015-11-27）

1蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心，烏魯木齊新疆830000；2新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，烏魯木齊新疆830000