組配式人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)假體治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床研究

劉勇 王業(yè)華趙德勇 柯明池 蔣健

組配式人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)假體治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床研究

劉勇 王業(yè)華*趙德勇 柯明池 蔣健

目的探討組配氏人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)（S-ROM,DePuy;S-R,Akon）治療成人CroweⅣ型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的外科技術(shù)及療效。方法 2008年3月～2013年12月，收治15例（20髖）CroweⅣ型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男性2例，女性13例；年齡34～64歲，平均49歲。左髖8例，右髖12例。患髖Harris評分（35.79±7.81）分，髖關(guān)節(jié)活動度（131.74±12.72）°。患肢較健側(cè)短縮4～6 cm，平均5.1cm。X線片示患髖完全性高位脫位。術(shù)中采用S-ROM髖關(guān)節(jié)假體12例，S-R假體3例。結(jié)果患者切口均Ⅰ期愈合，無髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后1例發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷。15例均獲隨訪，隨訪時間2～6年，平均3年。術(shù)后半年所有患者均能下地行走，術(shù)前跛行步態(tài)明顯改善，并恢復(fù)日常工作。髖關(guān)節(jié)Harris評分（82.58±4.73）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=46.095，=0.00）；髖關(guān)節(jié)活動度（215.26±24）°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=23.809，=0.00）。X線片復(fù)查示，股骨截骨處均在術(shù)后3～6個月愈合；股骨假體-骨界面穩(wěn)固，無松動。隨訪期間無假體翻修。結(jié)論應(yīng)用組配式人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)（S-ROM,DePuy;S-R,Akon）治療重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，尤其是處理股骨近端嚴重畸形，術(shù)中操作方便，術(shù)后近期療效較滿意，但假體遠期生存率仍需進一步觀察。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；組配式假體；治療

成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是一種較常見的髖關(guān)節(jié)疾病，在繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎時會出現(xiàn)疼痛和功能障礙，而人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是減輕患者疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效方法[1,2]。但是對于 CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，由于該類患者骨質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)育重度異常，周圍軟組織嚴重攣縮，外展肌力不足等造成假體植入及固定困難，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。組配氏人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)假體的獨特設(shè)計，解決了股骨髓腔狹窄，股骨頸前傾角大等手術(shù)難題，為股骨近端嚴重畸形患者的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)提供了方便[3]。2008年3月2013年12月，筆者對15例（20髖）成人CroweⅣ型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴脫位患者行THA治療，均獲2年以上隨訪?，F(xiàn)回顧分析患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男性2例，女性13例；年齡34～64歲，平均49歲。左髖8例，右髖12例。患者均有明顯跛行步態(tài)，患髖疼痛，其中5例患者活動受限，3例腰痛。入院檢查：患肢明顯短縮，3例腰痛患者伴輕度可復(fù)性脊柱側(cè)彎；所有患者 Trendenleburg征均呈陽性。髖關(guān)節(jié) Harris評分為（35.79±7.81）分，髖關(guān)節(jié)活動度為（131.74±12.72）°。常規(guī)攝骨盆及下肢全長X線片，髖關(guān)節(jié)三維CT，測量患肢長度，本組患者患肢均較健側(cè)短縮4～6cm，平均5.1cm；髖關(guān)節(jié)完全高位脫位，髖臼及股骨頭發(fā)育不良，股骨頭位于髖臼外上方，假臼形成。其中1例患者，跛行40余年，腰部疼痛2年余，行走后疼痛明顯加重。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，10例行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換，5例行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換，均為二期置換。全部患者均取側(cè)臥位，骨盆中立位固定，手術(shù)切口均采用Watson-Jonse入路。術(shù)中依據(jù)軟組織緊張狀態(tài)、關(guān)節(jié)攣縮和屈曲強直程度可適當擴大切口范圍。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜?？v行切開闊筋膜張肌，切除大轉(zhuǎn)子滑囊，暴露臀中肌，切斷前側(cè)部分臀中肌，向前上方牽開臀中肌，切開關(guān)節(jié)囊顯露股骨頭，垂直切斷股骨頸，去除股骨頭，徹底清除前方和外側(cè)關(guān)節(jié)囊，松解髂腰肌小轉(zhuǎn)子止點。然后清除髖臼內(nèi)增生的纖維瘢痕組織，沿髖臼橫韌帶確定真臼的位置，然后試行將股骨頭拉至真臼水平。真臼水平重建髖臼，結(jié)合術(shù)前髖臼周圍骨量評估和術(shù)中對髖臼周圍骨量再次評估后，用髖臼銼從最小號開始打磨真臼，逐級加大加深至合適的髖臼大小。選擇合適大小的髖臼假體，以外展45°，前傾15°位打壓置入髖臼內(nèi)。本組均選用40～48mm小號髖臼假體。

用髓腔開口器對股骨頸的截骨面進行開口后，髓腔擴大器由小至大行股骨遠端擴髓，0.5mm遞增。大小合適后，取錐形銼行近側(cè)干骺端的擴髓，直達錐形銼達到所需的頸長標志為止。接著使用與錐形銼擴髓相應(yīng)的三角形擴髓鉆行股骨距磨銼，安裝近端和遠端配件，試復(fù)位滿意后，取股骨假體植入股骨髓腔。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，活動髖關(guān)節(jié)無脫位傾向后，沖洗，放置引流管，逐層縫合切口，加壓包扎，患肢放于外展中立位。如果術(shù)中經(jīng)過廣泛松解股骨頭仍未被牽回至真臼水平，或術(shù)前測量肢體延長超過4cm以上者，不可強求復(fù)位，采用股骨轉(zhuǎn)子下截骨縮短術(shù)，以避免術(shù)后發(fā)生坐骨神經(jīng)和股血管的并發(fā)癥。

本組11例患者出現(xiàn)廣泛松解股骨頭仍未牽至真臼水平，或肢體延長超過4cm，于小轉(zhuǎn)子下2 cm處水平截骨，以髖關(guān)節(jié)復(fù)位后截骨端重疊距離確定截骨長度，一般是截去骨重疊長度；本組截骨長度為2.0～4.5cm，平均3.0cm。截骨后重新擴髓，根據(jù)股骨髁間連線調(diào)節(jié)股骨假體前傾角，植入股骨假體試模檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，取出試模，植入假體后再次確認髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，縫合重建臀中肌，放置引流管后關(guān)閉切口。所用假體包括S-ROM假體12例（16髖）、S-R假體3例（4髖）。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

患者麻醉蘇醒后即刻檢查股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)功能，若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷予以對癥支持治療。術(shù)后24～48小時內(nèi)拔除引流管，術(shù)后即刻囑患者進行股四頭肌功能鍛煉，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)中未行股骨轉(zhuǎn)子下截骨的患者，盡可能早期下地扶學(xué)步器行走，并指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。對于術(shù)中行股骨轉(zhuǎn)子下截骨的患者，術(shù)后3個月攝X線片，根據(jù)截骨愈合的情況開始下床患肢不負重功能鍛煉。

本組隨訪2～6年，平均3年。于出院前，術(shù)后3、6個月及之后每年定期隨訪，攝雙髖正位及患髖側(cè)位X線片；6個月時行髖關(guān)節(jié)Harris評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對 檢驗；檢驗水準 =0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀，出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)，前外側(cè)和足背針刺覺減退，給予甲鈷胺口服，康復(fù)科理療，半年后逐漸恢復(fù)正常?；颊呔@隨訪，隨訪時間2～6年，平均3年?；颊咝g(shù)前跛行步態(tài)明顯改善，并恢復(fù)日常工作。髖關(guān)節(jié)Harris評分達（82.58±4.73）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=46.095，=0.00）。下肢平均延長3.5cm，不少患者感到術(shù)后身高增加，腰痛癥狀緩解。髖關(guān)節(jié)平均活動度（215.26±24）°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=23.809，=0.00）（表1）。X線片復(fù)查示，股骨截骨處均在術(shù)后3～6個月愈合；股骨假體-骨界面穩(wěn)固，無松動。隨訪期間無假體翻修。

表1 患者手術(shù)前后各項指標比較（n=20，±s）

表1 患者手術(shù)前后各項指標比較（n=20，±s）

*與術(shù)前比較值＜0.05。

時間術(shù)前術(shù)后6個月統(tǒng)計值 =46.095，=0.00 35.79±7.81 82.58±4.73*Harris評分 髖關(guān)節(jié)活動度（°）131.74±12.72 215.26±24*=23.809，=0.00

圖1：a術(shù)前X線片，雙髖關(guān)節(jié)完全性高位脫位；b術(shù)后6個月X線片，轉(zhuǎn)子下截骨骨質(zhì)愈合，假體位置良好，無松動；c術(shù)后1年X線片，假體位置良好，無松動；d術(shù)后2年X線片，假體位置良好，無松動

圖2：a術(shù)前X線片，雙髖關(guān)節(jié)完全性高位脫位；b采用S-ROM假體結(jié)合股骨轉(zhuǎn)子下截骨短縮股骨行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖臼采用生物型假體，在真臼水平植入，術(shù)后X線片

3 討論

先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者至成年后往往早期出現(xiàn)嚴重的骨關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)患髖的疼痛，畸形以及功能障礙，同時影像學(xué)有著明顯的骨關(guān)節(jié)炎變化。成人 CroweⅣ型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴脫位患者存在明顯骨發(fā)育異常，特別是股骨頭長期脫位，造成股骨頭、髖臼無相互刺激致發(fā)育異常，表現(xiàn)為髖臼直徑小，前、后壁薄，髖臼外上方未發(fā)育，股骨頭短、小且長期脫位，前傾角度大；患肢負重少，股骨發(fā)育不良且直徑小，髓腔狹小，重建髖關(guān)節(jié)困難[4-7]。這使得采用常規(guī)的股骨假體甚至直柄假體也無法順利置入股骨髓腔，對這種股骨近端嚴重畸形者，筆者使用組配氏髖關(guān)節(jié)假體（S-ROM,DePuy;S-R,Akon）進行股骨側(cè)重建。

3.1 手術(shù)方法選擇及注意事項

髖臼側(cè)假體的安裝：成人CroweⅣ型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴脫位患者真臼發(fā)育淺小，骨缺損，周圍軟組織攣縮和肌肉萎縮，手術(shù)難度大，尤其在獲得正常解剖結(jié)構(gòu)髖臼重建和假體的穩(wěn)定固定方面[8]。術(shù)前要判斷真性髖臼是否有骨質(zhì)缺損，是否有足夠的骨床來支撐假體。如果真性髖臼處的骨床只能覆蓋髖臼假體表面面積不到30%，就需要采用自體股骨頭或大塊同種異體骨植骨并螺釘固定修復(fù)骨缺損，特型髖臼或上移髖臼等方法彌補。Bolder等[9]通過骨移植和骨水泥固定髖臼杯技術(shù)治療21例（27髖）先天性髖臼發(fā)育不良患者，通過平均7年的隨訪，髖臼假體5年的生存率達到96.3%，認為在真臼水平重建髖臼，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖和力學(xué)功能。廖紅興等[10]通過結(jié)構(gòu)性植骨重建髖臼和生物型固定治療19例（24髖）先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，通過平均31個月隨訪，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能顯著改善。孫西濤等[11]應(yīng)用非骨水泥型組配式 S-ROM假體治療18例（19髖）嚴重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，CroweⅢ型11例11髖，CroweⅣ型7例8髖，手術(shù)采用在真臼位置磨銼加深重建髖臼，股骨側(cè)選用S-ROM假體，復(fù)位困難者行股骨轉(zhuǎn)子下截骨，平均隨訪2.8年，Harris評分由術(shù)前的38.4分增加到末次隨訪的85.2分，未發(fā)現(xiàn)感染，松動和脫位等并發(fā)癥。但就結(jié)構(gòu)性植骨而言目前是存在爭議的，不可否認的是結(jié)構(gòu)性植骨為髖臼外上緣提供了良好的骨性支撐，而且為將來可能的假體翻修提供了充分的骨量，但是該方法存在植骨塊早期吸收后松動的現(xiàn)象。本組選擇的小號髖臼假體（40～48mm）在真臼位置上重建髖臼，無需植骨和使用金屬墊塊，有效恢復(fù)髖臼生理位置，重建臀中肌生理功能，維持其正常張力，改善患者術(shù)后步態(tài)。但在真臼位置重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心時，患肢得到延長，會增加神經(jīng)、血管損傷的風險。Krych等[12]認為髖關(guān)節(jié)重建時下肢延長能超過3～4cm會增加坐骨神經(jīng)損傷的風險，而行股骨轉(zhuǎn)子下截骨短縮術(shù)是避免神經(jīng)損傷的標準方法[13]。本組11例患者行小轉(zhuǎn)子下2 cm處水平截骨，減低了神經(jīng)、血管損傷的風險，術(shù)后3～6個月股骨截骨處骨性愈合。

股骨側(cè)假體的安裝：主要問題是股骨頭小且畸形，股骨頸細而短且前傾增大，大轉(zhuǎn)子小且位置偏后，髓腔狹窄加上股骨近1/3段前弓增加，使擴髓和安裝假體困難。組配氏髖關(guān)節(jié)假體股骨柄的最小直徑可達6mm，多種型號的袖套和股骨柄的搭配適合各類干骺端和股骨干的情況，避免了常規(guī)假體近端與遠端無法同時適合股骨形態(tài)的困難，并且假體柄的縱行嵴和假體圓錐形袖套的階梯狀結(jié)構(gòu)分別提供假體遠端和近端的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Christie等[14]應(yīng)用S-ROM柄進行了4～7.3年的放射學(xué)觀察，獲得隨訪的175髖在大轉(zhuǎn)子或股骨頸臨近部位發(fā)生骨溶解，而袖套周圍沒有發(fā)生骨溶解，提示袖套和骨界面的結(jié)合可以有效封閉從而阻止碎屑進入假體遠端。Drexler等[4]報道了一組25例患者30髖應(yīng)用直徑9mm的 S-ROM股骨柄的患者，平均19年的隨訪，其中2例患者假體柄下沉，無癥狀的股骨骨溶解11例，2例股骨柄的無菌性松動需要翻修，股骨柄的生存率是93.3%。本組患者平均3年隨訪中，沒有發(fā)現(xiàn)假體周圍骨溶解和假體柄松動的現(xiàn)象，這可能是股骨假體近端微孔涂層均有良好的骨長入，組織袖套在髓腔近端起到了密封作用，阻止了聚乙烯磨損產(chǎn)生的顆粒進入髓腔遠端。

股骨重建不僅取決于股骨的解剖變異，還取決于髖臼重建的方法，組配式近端固定假體允許術(shù)中調(diào)整股骨頸前傾角，股骨偏心距，下肢的長度，恢復(fù)合適的外展肌張力[15]。術(shù)中注意調(diào)節(jié)髖臼假體和股骨頭、頸前傾角度，尤其要注意因髓腔及股骨近端發(fā)育異常，不能按照髓腔形狀和股骨近端調(diào)整股骨柄前傾角，而應(yīng)按照股骨髁調(diào)節(jié)，注意聯(lián)合前傾角的大下，安裝假體后進行多方向的穩(wěn)定試驗。

3.2 并發(fā)癥

高位髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)復(fù)位后，較嚴重的并發(fā)癥是神經(jīng)損傷。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，神經(jīng)損傷的總體發(fā)生率是1%～2%，臨床上有癥狀的坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率是0.6%～1%[16]。Schmalzried等[17,18]的研究發(fā)現(xiàn)DDH患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%，是其他初次置換手術(shù)（1.3%）神經(jīng)并發(fā)癥的4倍，且術(shù)后41%的患者完全恢復(fù)，44%的患者殘留輕度的神經(jīng)功能障礙，而15%的患者預(yù)后較差，遺留肢體活動障礙和持續(xù)性下肢麻木。本組術(shù)后1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀，出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)，前外側(cè)和足背麻木，積極治療半年后神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)正常。

綜上述，使用組配氏假體行THA是治療成人CroweⅣ型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良有效方法之一，特別是在處理股骨近端嚴重畸形時，術(shù)中充分松解髖周軟組織和聯(lián)合股骨轉(zhuǎn)子下截骨可實現(xiàn)一期手術(shù)治療，術(shù)后中短期隨訪臨床及影像學(xué)結(jié)果令人滿意。但本研究隨訪時間較短，假體遠期生存率尚需進一步觀察。

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Total hip arthroplasty using the modular prosthesis for CroweⅣdevelopmental dysplasia of hip

Liu Yong,Wang Yehua,Zhao Deyong,et al.
Department of Othopaedics,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou Jiangsu,221006,China

Objective To study the surgical technique and effect of total hip arthroplasty(THA)using modular prosthesis for Crowe type IV congenital dysplasia of the hip in adults.Methods Between Mar 2008 and Dec 2013,15 adult patients (20 hips)with Crowe type IV congenital dysplasia of the hip underwent THA.They were two men and thirteen women, aged 34 to 64 years with a mean age of 49 years.The left hip was involved in 8 cases and the right hip in 12 cases.The Harris score of involved hip was(35.79±7.81).The total range of the hip joint movement was(131.74±12.72)°.The shortened length of involved extremity was 4 to 6 cm(mean,5.1 cm).The X-ray films showed complete dislocation in all cases.The S-ROM femoral prosthesis(12 cases),S-R(3 cases)femoral prosthesis were used in THA.Results The incisions healed by first intention.There wasno hip dislocation events during the follow-up.Siatic nerveinjury occurred in 1 case.All the patients were followed up 2 to 6 years(mean,3 years).All cases showed obvious improvement of claudication and could restore to work.At 6 months after operation,the Harris score was significantly increased to (82.58±4.73)(=46.095,=0.00).Thetotalrangeofthehipjoint movementwas(215.26±24)°aftersurgery(=23.809,=0.00).The X-ray showed that all cases got bony union at 3 to 6 months after operation and stable interface between femurprosthesis and bone.Norevisionwas involvedduringthefollow-up.Conclusion THAusingthemodularprosthesis is an effective method in the treatment of Crowe type IV congenital dysplasia of the hip in adults.The early effectiveness is satisfactory.The long-term survival rate of prosthesis needs to be followed up.

Congenital dysplasia of the hip;Total hip arthroplasty;The modular prosthesis;Treatment

R684.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.010

swgk2015-11-00235

劉勇（1978-）男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科與關(guān)節(jié)外科。

*[通訊作者]王業(yè)華（1966-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科與關(guān)節(jié)外科。

2015-11-25）

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇徐州221006