氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響

王國強 喬紹文 馬斌 陳軍 吳西津 曹念蒙

氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響

王國強 喬紹文 馬斌 陳軍 吳西津 曹念蒙

目的探討氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響。方法選取2012年6月～2014年12月在我院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的60例患者為研究對象。男性14例，女性46例，年齡58～77歲，平均66.7歲，病程6～15年，平均9.1年。手術(shù)及麻醉均由同一組醫(yī)生完成。將符合條件的患者隨機分為2組，試驗組（氨甲環(huán)酸組）30例，切口縫合完畢后將氨甲環(huán)酸1 g稀釋至50 mL生理鹽水中，用注射器沿引流管注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。對照組30例，直接將50 mL生理鹽水沿引流管注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。比較二組患者術(shù)后顯性失血量、隱性失血量、異體輸血人數(shù)、輸血比率。結(jié)果術(shù)后試驗組與對照組顯性失血量分別為389mL（170～505mL）和628mL（225～874mL），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后試驗組與對照組隱性失血量分別為514mL（374～819mL）和917mL（542～1297 mL），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。兩組術(shù)后凝血機制無顯著性差異。術(shù)后試驗組輸血人數(shù)及輸血比率明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸能夠有效地降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的顯性失血量和隱性失血量，減少術(shù)后異體輸血的可能性，局部使用方便，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

氨甲環(huán)酸；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；隱性失血

隨著骨外科技術(shù)的發(fā)展，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total kneearthroplasty,TKA）是目前治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最有效手段。治療目的在于減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正畸形，重建正常膝關(guān)節(jié)功能[1]。然而，TKA創(chuàng)面大，術(shù)后出血多，是目前無法避免的手術(shù)并發(fā)癥之一。筆者觀察到術(shù)后血紅蛋白的下降與失血不相符，這種現(xiàn)象是隱性失血所致。靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸作為減少術(shù)后失血的方法，在臨床上已經(jīng)得到了較廣泛的應(yīng)用，但切口內(nèi)局部應(yīng)用是否對隱性失血有影響尚無定論。筆者隨機選取2012年6月～2014年12月在我院行初次人工TKA的60例患者，進行氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對術(shù)后隱性失血的對比研究?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2014年12月在我院行單側(cè)TKA治療的60例患者為研究對象，男14例，女46例，年齡58～77歲，平均66.7歲，病程6～15年，平均9.1年。所有患者均知情同意并簽字，藥物治療通過醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會批準。病因：骨關(guān)節(jié)炎43例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎17例。將符合條件的患者隨機分為2組，試驗組30例，對照組30例。納入標準：初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換或雙側(cè)一期單側(cè)置換的骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者；術(shù)前無膝關(guān)節(jié)開放手術(shù)；病例資料完整；術(shù)后12小時開始給予抗凝藥；術(shù)后24小時補液2000 mL以內(nèi)能穩(wěn)定血壓。排除標準：雙膝關(guān)節(jié)病變，同期手術(shù)；翻修手術(shù)；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成；患糖尿病但空腹血糖＞10 mmol/L；術(shù)前長期口服抗血小板藥物或其他抗凝藥物；病例資料不完整；因自身免疫性疾病長期貧血；血紅蛋白（Hb）＜80 g/L。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準備

入院后完善患者常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、大生化、免疫、凝血功能、心電圖、胸片、心臟彩超等。高血壓病患者入院后監(jiān)測血壓正常者繼續(xù)應(yīng)用既往藥物，否則根據(jù)血壓水平調(diào)整用藥直至血壓正常。糖尿病患者予藥物控制在空腹血糖小于10.0 mmol/L。其余有心血管系統(tǒng)、消化道、血液等系統(tǒng)疾患的高危患者，請相關(guān)科室會診，糾正及改善相關(guān)疾病，明確是否有手術(shù)禁忌癥，評估手術(shù)風(fēng)險。

1.2.2 試驗方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。全部病例采用椎管內(nèi)麻醉?；颊呷∑脚P位，患肢行橡皮帶驅(qū)血后，上止血帶，壓力為收縮壓加100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。采用膝前正中切口，行髕旁內(nèi)側(cè)入路，緊貼伸膝裝置剝離，使內(nèi)側(cè)皮瓣有足夠厚度。所有患者不行髕骨置換，只對髕骨去神經(jīng)化和修整成形，以減輕疼痛和適應(yīng)股骨滑車軌跡。采用的假體均為Smith&NephewGenesisⅡ（美國施樂輝公司）。手術(shù)均在90分鐘內(nèi)完成，切口縫合完畢后，放置引流管l根，試驗組（氨甲環(huán)酸組，廣西梧州制藥（集團）股份有限公司，1 g/支）將氨甲環(huán)酸1g稀釋至50mL生理鹽水中，用注射器沿引流管注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。對照組直接將50mL生理鹽水沿引流管注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。2組均夾畢引流管，將引流管連接引流袋，松開止血帶，2小時后松開引流管。所有患者均未采取血液回吸收設(shè)備。

1.2.3 術(shù)后處理

輸血治療：術(shù)后根據(jù)患者生命體征變化、紅細胞壓積（Hct）值、Hb值、出血量、心血管功能等綜合判斷輸血量及輸血時機。藥物治療：采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案緩解疼痛[2]。術(shù)后依據(jù)引流量多少在48小時內(nèi)拔除引流管。應(yīng)用頭孢呋辛鈉2.0 g/bid，連續(xù)應(yīng)用2～3天，預(yù)防切口感染；術(shù)后10小時開始予低分子肝素鈣5000 IU皮下注射預(yù)防血栓，1次/日，連續(xù)應(yīng)用14天。物理治療：同時行足底氣壓泵治療，2次/日，每次30分鐘。切口處行冷敷，第1日間隔2小時/次，每次30分鐘，第2日間隔4小時/次，持續(xù)3天。康復(fù)計劃：麻醉清醒后開始下肢肌肉等張練習(xí)，第2天開始主動背伸踝關(guān)節(jié)，依據(jù)患者耐受程度逐漸進行下肢直腿抬高至20°左右肌力訓(xùn)練。待拔除引流管后下床借助助行器練習(xí)走路，每天依據(jù)個體情況練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。排除血栓：圍手術(shù)期患肢突然疼痛，小腿及足背明顯腫脹，局部皮溫增高，行下肢深靜脈彩超（必要時血管照影）排除深靜脈血栓形成。拆線：入組病例均無感染，術(shù)后14天拆線。

1.2.4 觀察指標

臨床檢查項目：記錄術(shù)中失血量、術(shù)后48小時內(nèi)引流量，術(shù)中及術(shù)后異體輸血人數(shù)，圍手術(shù)期輸血比率。

實驗室檢查項目：記錄術(shù)前Hct值及術(shù)后第3天Hct值，術(shù)前及術(shù)后凝血酶原時間和活化部分凝血酶時間。

1.2.5 隱性失血計算方法

Gross方程計算紅細胞的容量，并進一步計算圍手術(shù)期顯性及隱性失血量。術(shù)前患者血容量（Patient'sbloodvolume, PBV）通過方程式計算：PBV=k1×h3+k2×m+k3。其中h為身高，單位為m；m為體重，單位為kg。男性患者kl=0.3669，k2=0.0322，k3=0.6041；女性患者 kl=0.3561，k2=0.033l，k3=0.1833。全血紅細胞容量（Red blood cell,RBC）變化（總失血量）=PBV×（Hct術(shù)前－Hct術(shù)后最低值），在記錄術(shù)前、術(shù)后Hct值并計算紅細胞容量變化的基礎(chǔ)上，術(shù)中輸紅細胞懸液量計入隱性失血量，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量計入顯性失血量，血漿不計入失血量。顯性失血量等于術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及切口滲出血量之和，因后者數(shù)量小，故忽略不計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0系統(tǒng)軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用范圍和中位數(shù)表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示2組患者年齡、身高、體重指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白Hb及術(shù)前紅細胞壓積Hct、凝血酶原時間及活化部分凝血酶時間無顯著性差異（見表1）。術(shù)后試驗組與對照組顯性 失 血 量 分 別 為 389mL（170～505mL）和 628mL（225～874mL），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。術(shù)后試驗組與對照組隱性失血量分別為514mL（374～819mL）和917 mL（542～1297mL），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。表3提示術(shù)后凝血機制無顯著性差異。術(shù)后試驗組輸血人數(shù)及輸血比率明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

二組患者術(shù)后均無感染及下肢血栓發(fā)生，均于術(shù)后14天內(nèi)出院。彩超提示雙下肢均無血栓發(fā)生。

表1 試驗組與對照組術(shù)前一般資料

表2 試驗組與對照組失血量比較

表3 試驗組與對照組凝血酶原時間和活化部分凝血酶時間比較

表4 試驗組與對照組輸血比率的比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍血運豐富。TKA手術(shù)創(chuàng)傷大，截骨多，圍手術(shù)期出血量多。彭輝煌等[3]研究認為，TKA術(shù)后失血是多方面因素導(dǎo)致。患者自身因素：性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前凝血功能以及營養(yǎng)狀況等；術(shù)中因素：麻醉方式的選擇、術(shù)中截骨及軟組織處理方式、假體安裝前后創(chuàng)面處理情況、是否使用止血帶及使用時機等；術(shù)后因素：包扎方法、術(shù)后膝關(guān)節(jié)體位、功能鍛煉方法、夾畢引流管情況和術(shù)后用藥等。通常臨床上評估圍手術(shù)期失血量主要記錄術(shù)中失血量和術(shù)后引流量，往往忽視了隱性失血。隱性失血指血液外滲到組織間隙和關(guān)節(jié)腔內(nèi)，同時由于溶血作用引起血紅蛋白丟失，導(dǎo)致患者術(shù)后血紅蛋白的下降與臨床觀察的失血量不相符。張瑜哲等[4]認為隱性失血的存在是致使TKA患者術(shù)后血紅蛋白Hb下降水平與圍手術(shù)期可記錄的失血量不成比例的原因，這一點與本組臨床觀察相符。目前隱性失血已被認為是TKA圍手術(shù)期主要的失血途徑，研究顯示[5]TKA術(shù)后總失血量為1551 mL，其中隱性失血量可達792mL，占總失血量的51.4%。隨著骨科醫(yī)師對隱性失血的逐漸重視，TKA術(shù)后患者的圍手術(shù)期血液管理開始受到關(guān)注，當(dāng)貧血指標達到輸血指征時為保證患者安全度過圍手術(shù)期，常常需要輸注同種異體血。本研究60例患者中輸血者達21例，輸血率為35%。然而，輸注同種異體血帶來的相關(guān)不良并發(fā)癥不斷見諸報道，包括發(fā)熱、過敏反應(yīng)、菌血癥，以及感染梅毒螺旋體病毒、巨細胞病毒、HIV等[6]。鑒于異體輸血存上述安全隱患，有學(xué)者傾向于用自體血回輸系統(tǒng)進行術(shù)中自體血回輸，認為可以減少術(shù)后輸血。ClipJ等[7]隨機、對照研究了151例全膝置換術(shù)TKA患者，認為真空自體血回輸系統(tǒng)在回輸過程中有額外的人體紅細胞丟失，研究證實術(shù)中進行自體血回輸并不能顯著降低術(shù)后的異體輸血概率和輸血量。本文作者同意后者觀點，故本組未使用自體血回輸系統(tǒng)?？梢?，采取何種方法減少TKA圍手術(shù)期失血量是目前骨科醫(yī)師噬待解決的課題。

目前，控制TKA患者圍術(shù)期失血量的方法包括術(shù)前停用增加出血的藥物、術(shù)中使用止血帶、控制性低血壓、自體血回輸、使用止血藥物如氨甲環(huán)酸等。本研究中采用術(shù)前驅(qū)血，手術(shù)全程使用止血帶，其優(yōu)點在于術(shù)野清晰，縮短了手術(shù)時間，術(shù)中幾乎沒有失血，但松開止血帶后由于長時間的下肢靜脈缺氧及松止血帶后血管突然擴張導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放組織纖溶酶原激活物，促進纖溶發(fā)生，增加出血量[8]。氨甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物，和纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點具有高親和性，可使纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點飽和，阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，纖溶酶雖繼續(xù)形成，但不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結(jié)合，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而達到止血的作用[9]。Meta分析結(jié)果已經(jīng)證實靜脈輸注氨甲環(huán)酸可在TKA手術(shù)中顯著減少術(shù)中失血量40%～50%，并可減少需輸血患者比率約10%[10]。然而，Engel等[11]認為氨甲環(huán)酸的止血療效不滿意，會因造成循環(huán)中藥物高濃度而導(dǎo)致全身性血栓事件發(fā)生，特別是增加下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率。為避免靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸帶來的不良反應(yīng)，本研究嘗試局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射應(yīng)用。結(jié)果表明，TKA術(shù)后試驗組中顯性失血量和隱性失血量明顯降低，輸血人數(shù)也較對照組明顯下降，試驗組均未發(fā)現(xiàn)下肢血栓。靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的劑量為15mg/kg，消除半衰期為2小時。本研究關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用氨甲環(huán)酸的劑量遠低于此前研究（至少達到靜脈應(yīng)用劑量的6倍）[10,12]，保證了用藥的安全性，避免了全身用藥的并發(fā)癥；術(shù)后2小時內(nèi)夾畢引流管，能使藥物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)保持高濃度，且濃度穩(wěn)定，使氨甲環(huán)酸具有足夠的時間來發(fā)揮抗纖溶作用。

考慮到其他因素可能對結(jié)果造成的影響，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)方式及手術(shù)時間相對穩(wěn)定；麻醉方式統(tǒng)一采用了椎管內(nèi)麻醉；假體種類固定，全部采用Smith&Nephew GenesisⅡ假體。氨甲環(huán)酸由同一組人員配制，固定了氨甲環(huán)酸的使用量。并且，患者為隨機分組設(shè)計，其年齡、身高、體重等無明顯差異；術(shù)前患者凝血功能、肝、腎功能等檢查均無異常，無嚴重內(nèi)／外科基礎(chǔ)疾病。本研究結(jié)果證實了膝關(guān)節(jié)腔應(yīng)用氨甲環(huán)酸能夠有效地降低TKA術(shù)后的失血量，減少術(shù)后異體輸血的可能性，況且氨甲環(huán)酸價格低廉，局部使用方便，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，因此，筆者認為氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后節(jié)約用血方面有一定的臨床應(yīng)用價值。筆者盡量避免了其他因素對研究結(jié)果的影響，然而，本研究僅限于患者住院期間，且病例數(shù)量偏少，存在不足之處。

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Influence of hidden blood loss of intra-articular injection of tranexamic acid for total knee arthroplasty

Wang Guoqiang,QiaoShaowen,MaBing,et al.
ThirdDepartmentofOrthopaedics,theForth HospitalofBaotouCity, Inner Mongolia,014030,China

Objective To evaluate the influence of hidden blood loss of intra-articular injection of tranexamic acid for total knee arthroplasty.Methods 60 patients were treated with unilateral total knee arthroplasty(TKA)in our hospital from Jun 2012 to Decr 2014,including 14 males and 46 females with an average of 66.7 years(rang,58 to 77),the course of illness ranged from 6 to 15 years,an average of 9.1 years.It had been finished by the same doctors and operation.All patientswere randomlydivided into twogroups：experimental groupandcontrol groupwith 30 patients each.The patients in experimental group received 1g of tranexamic acid dissolved in 50 mL of normal sanline were administered intra-articular injections after closed incision.The patients in control group received 50 mL of normal sanline were administered intra-articular injections after closed incision.The dominant blood loss,hidden blood loss,blood transfusion population and ratio of each group were compared.Results Dominant blood loss of patients from experimental group and control group were 389 mL(170 to 505 mL)and 628 mL(225 to 874 mL),and the difference were significant（＜0.05）, respectively.Hidden blood loss of patients from experimental group and control group were 514 mL（374 to 819 mL）and 917 mL（542 to 1297 mL）,and the difference were significant（＜0.05）,respectively.In both groups,the difference of blood clotting mechanism was't found after operation (＜0.05).The transfusion population and ratio of patients from experimental group was lower than that of patients from control group，and the discrepancy was significant (＜0.05).Conclusion Intra-articularinjection of tranexamic acid canlargely control anddecreasethedominant andhidden bloodlossandbloodtransfusionaftertotal kneearthroplasty,it's convenient toused,withoutincreasing on riskof adverse reactions.

Tranexamic acid;Total knee arthroplasty;Hidden blood loss

R684

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.009

swgk2015-12-00246

王國強（1980-）男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科。

2015-12-09)

內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院骨3科，內(nèi)蒙古包頭014030