跟骨外側(cè)U形切口結(jié)合解剖鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折療效探討

彭雄 邱波

跟骨外側(cè)U形切口結(jié)合解剖鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折療效探討

彭雄 邱波*

目的觀察跟骨外側(cè)U形切口結(jié)合解剖鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折療效。方法對我院收治的35例38足SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者采取跟骨外側(cè)U形切口入路并結(jié)合解剖鋼板內(nèi)固定治療，評價術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)生率、傷口愈合時間、Bohler角與Gissane角恢復情況及Maryland足部評分。結(jié)果所有患者均獲得7～24個月隨訪，骨折均愈合，骨折平均愈合時間為（12.7±2.5）周。術(shù)后切口感染率為5.26%，傷口愈合時間為（16.21±4.33）天，無皮膚壞死發(fā)生；術(shù)后平均Bohler角為（29.53±5.21）°，Gissane角為（116.24±8.56）°，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.01）；末次隨訪按Maryland足部評分顯示：優(yōu)12例14足，良19例20足、可3例3足，差1例1足，優(yōu)良率為89.47%。結(jié)論應用跟骨外側(cè)U形手術(shù)切口入路結(jié)合解剖鋼板內(nèi)固定治療合并關(guān)節(jié)面移位SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折可實現(xiàn)充分顯露及良好的骨折復位固定，術(shù)后并發(fā)癥少，可以獲得滿意的臨床療效。

跟骨骨折；U形切口；內(nèi)固定

跟骨骨折占全身骨折 2%，常見于高處墜落暴力損傷，其中約75%累及跟骨關(guān)節(jié)面，致殘率高達30%[1]。高能損傷常導致跟骨粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面塌陷移位，以跟骨后距關(guān)節(jié)面損傷最為常見。跟骨為全身重要承重骨，盡可能的解剖復位可有效避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生[2]。對于合并關(guān)節(jié)面移位的 SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，開放性手術(shù)直視下骨折復位及堅強的內(nèi)固定十分必要。傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)L形手術(shù)切口入路術(shù)后傷口感染壞死等并發(fā)癥較為突出[3,4]，有研究者提出了采用U形切口的改良方案，并運用于臨床治療[5]。本研究對2013年7月～2015年7月我院收治的35例38足SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者采取U形切口入路結(jié)合解剖鋼板內(nèi)固定治療，評價術(shù)后療效及傷口并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月～2015年7月期間，本組患者共35例38足，其中男性26例29足，女性9例9足，年齡23～61歲，平均年齡42歲。高處墜落傷31例34足，交通事故傷3例3足，擠壓傷1例1足。按跟骨骨折Sanders分型，其中SandersⅢ型33例，Ⅳ型5例，均伴有關(guān)節(jié)面移位。術(shù)前平均Bohler角為（9.13±3.54）°，Gissane角為（81.36±7.42）°。所有病例均為新鮮骨折，平均受傷至手術(shù)時間為11.5天。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備

患者入院常規(guī)行患側(cè)跟骨側(cè)位及軸位X線、跟骨CT平掃及三維重建檢查。患側(cè)下肢抬高制動，石膏托外固定，消除軟組織腫脹，若形成張力性水泡則抽吸后消毒紗布覆蓋。一般于傷后9～14天，軟組織腫脹消退，待皮膚褶皺試驗陽性時行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，患者取側(cè)臥位，大腿根部環(huán)扎氣囊止血帶。U形切口入路操作：于外踝尖后方約2cm作垂直切口，至足背于足底皮膚交界處弧形向前，保證切口圓潤，再至跟骰關(guān)節(jié)處向上切開至跟骨前結(jié)節(jié)上方，保護腓骨長短肌肌腱，用手術(shù)刀自骨膜表面向上分離，皮瓣向足背側(cè)掀開，顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面。顯露手術(shù)視野后，直視下將骨折塊復位，用骨膜剝離器自關(guān)節(jié)面下端將塌陷關(guān)節(jié)面頂起，恢復關(guān)節(jié)面平整，復位 Gissane角，于跟骨結(jié)節(jié)橫穿1枚克氏針并向下牽引，并跖屈前足，復位Bohler角，于跟骨后方軸向穿入一枚克氏針，撬撥恢復跟骨高度，并繼續(xù)向前打入距骨維持穩(wěn)定，骨缺損處植入同種異體骨。C臂透視下觀察骨折復位滿意后，將跟骨解剖鋼板于外側(cè)壁貼合，置入螺釘，拔除克氏針，逐層縫合，置入切口引流管1根。

1.2.3 術(shù)后處理

患肢抬高制動，常規(guī)給以抗生素抗感染3～5天。術(shù)后約48小時內(nèi)拔除引流管，復查跟骨側(cè)位及軸位片。術(shù)后第2天開始開始活動足趾，給予活血性藥物改善皮瓣循環(huán)；術(shù)后7～10天開始踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后6～8周開始部分負重鍛煉；術(shù)后12～14周完全負重。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，采用 檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間7～24個月。所有患者骨折均一期愈合，平均骨折愈合時間（12.7±2.5）周。有2例2足患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)皮膚紅腫伴炎性分泌物，切口感染率為5.26%。給予局部傷口間斷拆線和換藥處理，2～6周后傷口均愈合，無皮膚壞死發(fā)生，平均傷口愈合時間為（16.21±4.33）天。與術(shù)前Bohler角（9.13±3.54）°比較，術(shù)后平均Bohler角（29.53±5.21）°顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。術(shù)后 Gissane角（116.24±8.56）°與術(shù)前Gissane角（81.36±7.42）°比較，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。末次隨訪時按Maryland足部評分系統(tǒng)評價療效：優(yōu)12例14足，良19例20足，可3例3足，差1例1足，優(yōu)良率為89.47%（典型病例見圖1）。

圖1 SandersⅢ型骨折，A-D為術(shù)前跟骨CT平掃和三維重建；E為U形手術(shù)切口；F為骨折復位后解剖鋼板螺釘內(nèi)固定后X線片

3 討論

跟骨是足骨中最大附骨，是維持足弓的重要結(jié)構(gòu)，其解剖結(jié)構(gòu)十分復雜，有6個面和4個關(guān)節(jié)面，周圍附著較多韌帶和肌腱，其受力方式各不相同，跟骨承受著超過50%的人體重量。跟骨骨折常由高墜傷導致，來自上端的距骨向下的軸向應力作用于跟骨后關(guān)節(jié)面，跟距關(guān)節(jié)被迫外翻，受力中心常位于跟骨內(nèi)后方Gissane十字角上，骨折線常累及跟骨上端關(guān)節(jié)面，其中又以承重較多的后距最為常見[6]。跟骨骨折復位重建是以恢復關(guān)節(jié)面平整、恢復跟骨高度、長度、寬度和軸線及Bohler角、Gissane角為目的。后關(guān)節(jié)面的解剖平整對維持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定非常重要，研究顯示，后距關(guān)節(jié)面移位相差1mm，其預后有很大差異[7]，因此骨折的解剖復位十分重要。目前對跟骨骨折廣泛采用Sanders分型標準[8]，對于 SandersⅢ、Ⅳ型骨折，骨質(zhì)破壞嚴重，常常伴有嚴重的距跟關(guān)節(jié)面損傷。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療方式的選擇仍具有較多爭議，小切口微創(chuàng)手術(shù)及閉合復位操作難度較大且固定效果有限[9]，筆者認為切開暴露直視下復位結(jié)合鋼板內(nèi)固定是治療SandersⅢ、Ⅳ型骨折較為理想的選擇。

目前對于跟骨骨折切開復位的手術(shù)切口入路仍沒有統(tǒng)一標準，傳統(tǒng)的跟骨外側(cè) L形切口入路，仍被臨床醫(yī)生廣泛采用，L形切口對手術(shù)區(qū)域顯露較為充分，便于術(shù)中骨折復位與固定，但是L形切口術(shù)后傷口感染發(fā)生率居高不下，嚴重還導致皮膚壞死、鋼板外露，嚴重影響預后。有研究顯示傳統(tǒng)外側(cè)L形入路總體傷口并發(fā)癥發(fā)生率高達25%、皮膚感染壞死發(fā)生率為18.1%，傷口裂開發(fā)生率為12.1%，血腫形成發(fā)生率為3%[3]，術(shù)后傷口感染嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能恢復[10]。L形切口嚴重破壞切口皮瓣血運、術(shù)中為暴露手術(shù)視野過度牽拉等均是促使切口并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[11]，且術(shù)中易傷及腓腸神經(jīng)[12]。

為彌補傳統(tǒng)L形手術(shù)切口入路的不足，許多學者提出了新的手術(shù)入路[13]，如外側(cè) S形切口、橫向切口、斜形切口、改良的外側(cè)擴大 L形切口以及跟骨內(nèi)側(cè)切口、跗骨竇切口等，上訴方法均改善了術(shù)中切開對足跟部附近皮膚血運破壞，減少切口并發(fā)癥發(fā)生。雖然跟骨骨折手術(shù)切口入路繁多，但仍沒有一種方法既能有效降低術(shù)后傷口感染皮膚壞死率又能實現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的良好顯露。馬胡晶等[5]提出的一種跟骨外側(cè) U形切口的改良入路方案，其切口顯露區(qū)域內(nèi)以腓骨長短肌肌腱為界，前側(cè)可達跟骰關(guān)節(jié)及跟骨前結(jié)節(jié)，后側(cè)可達距下關(guān)節(jié)、跟骨后關(guān)節(jié)及跟骨體，對關(guān)節(jié)面顯露更為徹底，可避免術(shù)中對皮瓣過度牽拉，且U型皮瓣為縱向順行性全厚層皮瓣，其縱向游離距離短，皮瓣蒂部寬、遠端窄，保證了皮瓣的血液供應，理論上可降低手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究者運用 U形切口治療粉碎性跟骨骨折取得了良好復位效果，且明顯降低了切口并發(fā)癥的發(fā)生，因此，U形切口入路可在保證手術(shù)視野的同時又減少了血供破壞，具有其獨特的優(yōu)勢。

本研究中，采用U型切口入路患者術(shù)后感染率約為5.26 %，較傳統(tǒng)L形入路報道感染率有明顯下降[3]，且在傷口感染嚴重程度及感染控制效率上有明顯改善，未出現(xiàn)皮膚壞死，U形切口平均愈合時間較報道的L形切口愈合時間縮短。這可能得益于U形手術(shù)入路切口減少了對皮瓣血運破壞。此外，術(shù)中及術(shù)后正確的操作與護理均可有效降低切口并發(fā)癥發(fā)生率，如：正確使用止血帶與電刀、術(shù)中避免對皮瓣過度牽拉擠壓、縮短手術(shù)時間、術(shù)后抬高患足、傷口充分引流等?；颊咝g(shù)后Bohler角和Gissane角均較術(shù)前明顯改善，解剖鋼板內(nèi)固定后骨折塊無松動及移位，固定可靠，術(shù)后 Maryland足部評分89.47%，與報道相近[14]。本研究表明，U形手術(shù)切口入路在骨折復位程度、內(nèi)固定的穩(wěn)定程度以及術(shù)后功能恢復的效果上可達傳統(tǒng)的 L形切口入路手術(shù)的效果，而且 U形手術(shù)入路可有效地預防傷口感染，減少軟組織并發(fā)癥，避免皮膚壞死，縮短切口愈合時間。因此采用U形手術(shù)切口入路結(jié)合解剖鋼板內(nèi)固定治療合并關(guān)節(jié)面移位SandersⅢ、Ⅳ型是一種安全有效的治療方法。

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The study of lateral calcaneal U-shaped incision combined with anatomical plate internal fixation in the treatment of Sanders typeⅢandⅣcalcaneal fracture

Peng Xiong,QiuBo.
Department of Orthopedics,Renmin Hospitalof WuhanUniversity,WuhanHubei,430060,China

Objective To observe the curative effect of Sanders type III and IV calcaneal fractures treated with lateral calcaneal U-shaped incision combined with anatomical plate internal fixation.Methods 35 cases of 38 feet with Sanders typeⅢandⅣcalcaneal fracture were treated with U-shaped incision combined with anatomical plate internal fixation in our hospital.The postoperativeincisioninfection rate,incisionhealingtime,Bohler angle,Gissaneangle andMarylandfoot score data were collected and analysed.Results All patients were followed up for 7 to 24 months,the fracture clinical healed in(12.7±2.5)weeks.The incision infection rate of U-shaped incision treatment patients was 5.26%,the incision healing time was(16.21±4.33)days.No skin necrosis was observed.The Bohler and Gissane angles of calcaneus were (29.53±5.21)°and(116.24±8.56)°respectively at 3 months after operation,showing significant differences when compared with the preoperative values(＜0.01).At the last follow up,according to the Maryland foot score：12 cases with 14 feet were excellent,19 cases with 20 feet were good,3 cases with 3 feet were acceptable,1 case with 1 foot was poor.The excellent and good rate was 89.47%.Conclusion Applicating the lateral calcaneal U-shaped incision approach combined with anatomic plate internal fixation is an effective method for thetreatment of Sanders typeⅢandⅣdisplaced calcaneal fracture,which can achieve fully exposure,good fracture reduction and fixation,less postoperative complications and satisfactory clinical efficacy.

Calcaneal fracture;U-shaped incision;Internal fixation

R683.42

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.007

swgk2016-04-0085

彭雄（1984-）男，碩士，主治醫(yī)生。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

*[通訊作者]邱波（1971-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2016-04-19）

武漢大學人民醫(yī)院骨科，湖北武漢430060