超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯和連續(xù)硬膜外麻醉在膝關節(jié)鏡手術中的麻醉效果比較

王建生

超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯和連續(xù)硬膜外麻醉在膝關節(jié)鏡手術中的麻醉效果比較

王建生

目的 比較超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯和連續(xù)硬膜外麻醉在膝關節(jié)鏡手術中的麻醉效果。方法 隨機選擇2013年12月～2014年12月期間我院收治的100例行膝關節(jié)鏡手術患者作為研究對象，并對其病歷資料進行回顧性分析，其中采用超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯的患者53例（實驗組），采用連續(xù)硬膜外麻醉的患者47例（對照組），觀察兩組患者的麻醉效果并對其進行比較。結果 實驗組麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，統(tǒng)計學結果表明，兩組間差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結論在膝關節(jié)鏡手術中，采用超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯不僅縮短起效時間，也延長了維持時間，同時降低了患者心率、血壓及其波動水平等。該方法提高了阻滯效果，并降低了不良反應發(fā)生率，值得在臨床上進一步推廣和使用。

腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯；連續(xù)硬膜外麻醉；膝關節(jié)鏡術；麻醉效果

隨著醫(yī)學技術的進步以及患者對麻醉要求的提高，臨床上選取麻醉方式的評價標準不僅僅局限于確切的麻醉效果[1]。作為臨床上老年病患者常見手術之一，膝關節(jié)鏡手術可以選擇多種方法進行麻醉，然而大多數(shù)膝關節(jié)鏡手術的老年患者同時伴有糖尿病、高血壓等心血管疾病，在接受全麻時，其自動調節(jié)能力較差[2]。因此，在麻醉過程中保證患者血壓、心率等血液動力學指標的穩(wěn)定具有重要臨床意義。另外，也有研究結果表明[3]，該類患者在接受椎管內麻醉時，多會并發(fā)頭痛、頭暈以及尿潴留等癥狀，不利于患者病情的康復。目前臨床上膝關節(jié)鏡術中較為常見的麻醉方式有超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯與連續(xù)硬膜外麻醉兩種，為了比較超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯和連續(xù)硬膜外麻醉在膝關節(jié)鏡手術中的麻醉效果，隨機選擇在2013年12月～2014年12月期間我院收治的100例行膝關節(jié)鏡手術患者作為研究對象，并對其病歷資料進行回顧性分析，結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇在2013年12月～2014年12月期間我院收治的100例行膝關節(jié)鏡手術患者作為研究對象，并對其病歷資料進行回顧性分析。所有患者均接受單側膝關節(jié)鏡手術，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標準，分級均為I～II級，且對以下情況患者進行排除[4]：椎管內麻醉以及神經阻滯禁忌癥患者；凝血功能障礙患者；對局麻藥物過敏患者；患脊柱相關疾病患者；外周神經損傷患者。其中采用超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯的患者53例（實驗組），采用連續(xù)硬膜外麻醉者47例（對照組）。實驗組中，男31例，女22例，患者年齡51～70歲，平均（60.4±6.5）歲。體重45～75kg，平均（61.7±5.8）kg。麻醉前該組患者心率、收縮壓以及舒張壓指標值分別為（70.7±5.8）次/分鐘、（139.3±8.9）mmHg、（79.4±6.7）mmHg；對照組中，男28例，女19例，患者年齡 50～69歲，平均（59.3±6.1）歲。體重 46～76 kg，平均（62.2±5.6）kg。麻醉前該組患者心率、收縮壓以及舒張壓指標值分別為（71.2±5.6）次/分鐘、（139.7±9.3）mmHg、（78.8± 5.9）mmHg。進一步在性別、年齡、體重以及麻醉前心率、收縮壓和舒張壓等方面進行比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

實驗組患者采用超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯，其具體方法如下：患者保持側臥位姿勢，彎曲髖關節(jié)與膝關節(jié)，取患者背部中點與其髂棘連線的交匯點，其穿刺點為自該點向阻滯一側旁開5cm，然后采用超聲儀對其進行掃描，并進行腰叢神經阻滯。進一步在髂后上嵴與股骨大轉子連線的中點向內開5cm，然后采用超聲儀對其進行掃描，并進行坐骨神經阻滯。使用超聲探頭對掃描位點反復進行定位，若回抽穿刺針未發(fā)生回血現(xiàn)象，即可注入5mL試驗劑量局麻藥物，并進行3分鐘觀察，若超聲顯示穿刺針旁未出現(xiàn)血流影像，同時也未出現(xiàn)不良反應，即可將剩余藥液注入。

對照組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，其具體方法如下：患者保持側臥位姿勢，低頭并彎曲膝關節(jié)，取L3/4腰椎棘突間隙作為穿刺點，然后使用1%利多卡因局部麻醉后進行穿刺，當針頭穿過韌帶與硬脊膜，感覺阻力突然消失時，緩慢拔出針蕊，可見無色透明腦脊液流出，進一步將硬膜外導管置入其尾部，并推注5mL0.4%羅哌卡因，5分鐘觀察后，若未出現(xiàn)不良反應，即可將繼續(xù)推注剩余藥液，使其麻醉平面在T10水平以下。

1.3 阻滯效果評價標準

在手術過程中，患者保持平靜，且無任何不適，即為顯效；在手術過程中，患者感覺有輕微疼痛，需要給予鎮(zhèn)靜止痛藥，即為有效；在手術過程中，患者阻滯程度以及麻醉平面達不到手術要求，且疼痛感強烈，部分患者需給予全身麻醉才能保證手術進行，即為無效?？傆行藬?shù)為顯效人數(shù)與有效人數(shù)之和[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理分析

采用 SPSS18.0軟件對本次研究結果進行統(tǒng)計學處理，計量數(shù)據(jù)采用（±s）形式表示，并使用 檢驗對結果進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)數(shù)據(jù)使用百分比形式表示，并采用2檢驗進行統(tǒng)計學分析。如果＜0.05，說明兩者間差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者運動與感覺阻滯起效與維持時間比較

麻醉完成后，實驗組患者運動與感覺阻滯起效時間快于對照組，而其維持時間比對照組長。統(tǒng)計學結果表明，兩組間差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結果見表1。

表1 兩組患者運動與感覺阻滯起效與維持時間比較（±s,min）

表1 兩組患者運動與感覺阻滯起效與維持時間比較（±s,min）

組別 實驗組 對照組 值值例數(shù)（例）運動阻滯47 16.27±3.47 260.74±46.46 12.43±1.98 312.94±40.56 53起效時間維持時間感覺阻滯8.43±1.69 354.62±52.26 0.000 0.000起效時間維持時間5.42±1.09 487.31±32.44 14.616 9.442 22.291 23.858 0.000 0.000

2.2 兩組患者檢測指標比較

麻醉完成后30分鐘，實驗組患者心率、收縮壓以及舒張壓指標值明顯低于對照組。統(tǒng)計學結果表明，兩組間差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結果見表2。

表2 兩組患者心率、收縮壓以及舒張壓的比較（±s）

表2 兩組患者心率、收縮壓以及舒張壓的比較（±s）

組別 例數(shù)（例）心率（次/分鐘）舒張壓（mmHg）實驗組對照組值5351.4±3.2收縮壓（mmHg）115.5±16.669.4±2.5 47129.5±12.675.1±3.5 60.5±4.1 12.443 0.000 4.703 0.000 0.000 9.262值

麻醉完成后60分鐘，實驗組患者心率、收縮壓以及舒張壓指標值分別為（52.3±1.2）次/分鐘、（116.1±10.3）mmHg、（70.2±1.6）mmHg，對照組分別為（63.4±3.9）次/分鐘、（133.3± 5.2）mmHg、（76.5±2.1）mmHg。相比較麻醉完成后30分鐘，上述指標值波動明顯低于對照組。統(tǒng)計學結果表明，兩組間差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結果見表3。

表3 兩組患者心率、收縮壓以及舒張壓波動的比較（±s）

表3 兩組患者心率、收縮壓以及舒張壓波動的比較（±s）

組別 例數(shù)（例）心率（次/分鐘）舒張壓（mmHg）實驗組對照組值530.9±0.1收縮壓（mmHg）0.6±0.20.8±0.3 473.9±1.11.4±0.5 2.9±0.9 16.077 0.000 21.457 0.000 0.000 7.370值

2.3 兩組患者阻滯效果比較

實驗組患者阻滯效果明顯好于對照組。統(tǒng)計學結果表明，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結果見表4。

表4 兩組患者阻滯效果比較（例，%）

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

實驗組患者不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。統(tǒng)計學結果表明，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結果見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較（例，%）

3 討論

隨著年齡的增加，老年患者機體各系統(tǒng)功能退化較為明顯，同時伴有循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等多種基礎性疾病，且患者具有較差的自主神經系統(tǒng)調控能力[6]。另外在手術過程中，老年患者對麻醉以及手術耐受性顯著下降。因此，選擇合理的麻醉方式，保證此類患者麻醉過程中的安全性以及穩(wěn)定性具有重要的臨床意義。

通常情況下，臨床上骨科采用連續(xù)硬膜外麻醉方式進行膝關節(jié)鏡手術具有較好的麻醉效果，但是該麻醉方式容易引起副交感神經的異常興奮，從而干擾患者體內血流動力學及其他循環(huán)系統(tǒng)，最終影響手術的順利進行[7]。腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯是一種有效麻醉下肢神經的麻醉方式，由于該麻醉方式使得心血管系統(tǒng)受到椎管內用藥的影響較小[8]，因此，臨床上腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯主要用于危重以及高齡患者。另外，腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯對患者排尿以及胃腸道功能刺激較小，相比較其他麻醉方式，該麻醉方式不良反應發(fā)生率明顯減少。在超聲引導下實施腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯不僅可以對阻滯神經進行準確定位，從而減少主觀判斷所帶來的不良影響，而且該方式也能夠對注入體內的麻醉藥物包繞目標神經的情況進行動態(tài)觀察，從而準確判斷麻醉藥物的追加量。

為了比較超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯和連續(xù)硬膜外麻醉在膝關節(jié)鏡手術中的麻醉效果，本文隨機選擇我院在2013年12月～2014年12月期間收治的100例行膝關節(jié)鏡手術患者作為研究對象，并對其病歷資料進行回顧性分析，其中實驗組患者采用超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯，而對照組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，其結果表明：實驗組患者運動、感覺神經阻滯起效時間和維持時間優(yōu)于對照組（＜0.05）；實驗組患者血液動力學指標包括心率、收縮壓、舒張壓指標值及其波動明顯低于對照組（＜0.05）；實驗組患者阻滯的有效率高于對照組（＜0.05）。說明超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯在提高老年膝關節(jié)鏡手術麻醉質量以及改善阻滯效果等方面具有明顯的優(yōu)勢。另外，實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（＜0.05），說明超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯在老年膝關節(jié)鏡術中能明顯降低不良反應發(fā)生的風險，該麻醉方式安全性符合臨床需要。

綜上所述，在膝關節(jié)鏡手術中，采用超聲引導下腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯不僅縮短了起效時間，也延長了維持時間，同時也降低了患者心率、血壓等。該方法提高了阻滯效果，并降低了不良反應發(fā)生率，具有在臨床上進一步推廣和使用的價值。

[1]樓海霞，李偉燕.超聲引導神經刺激器輔助腰叢-坐骨神經阻滯在老年危重患者下肢手術中的應用[J].浙江臨床醫(yī)學，2014，16（4）：572-577.

[2]曹建榮，高寅秋，賈擎，等.聯(lián)合阻滯麻醉在高齡高?；颊逷FNA手術中的臨床觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26（10）：913-914.

[3]倪文宗，李穎川，王愛忠.超聲引導下連續(xù)股神經阻滯在全膝關節(jié)置換術術后鎮(zhèn)痛中的應用[J].上海醫(yī)學，2012，35（4）：291-294.

[4]劉志蓮.超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯對老年患者膝關節(jié)鏡手術的影響分析[J].河北醫(yī)學，2014，20（11）：1808-1809.

[5]Alnmar AS,Mahmoud KM.Ultrasound-guided single injection infraclavicula brachial plexus block using bupivacaine alone or combined with dexmedetomidine for pain control in upper limb surgery：A prospective randomized controlled trial[J].Saudi J Anaesth,2012,6(2)：109-114.

[6] 史曉鵬，王志榮，陳勇，等.PFNA和DHS治療老年性股骨粗隆間骨折的療效比較[J].生物骨科材料與臨床研究，2011，8（6）：40-42，45.

[7]田玉科，梅偉，張毅，等.下肢手術患者超聲引導腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志，2010，30（1）：119-121.

[8]胡霞蔚，周日永，王權光，等.右旋美托咪啶增強局麻藥對坐骨神經的阻滯作用[J].溫州醫(yī)科大學學報，2014，44（7）：508-509.

Comparison on the anaesthetic effect of ultrasound-guided lumbar plexus-sciatic nerve blocking and continuous epidural anesthesia in arthroscopic surgery

Wang Jiansheng.
Department ofAnesthesiology,the FifthPeople'sHospitalofChengduCity,Chengdu Sichuan,611130, China

Objective To compare the anaesthetic effect of ultrasound-guided lumbar plexus-sciatic nerve blocking and continuous epidural anesthesia in arthroscopic surgery.Methods Bythe method ofrandomsampling,clinical dataof 100 patients treated with arthroscopic surgery from Dec 2013 to Dec 2014 were retrospectively analyzed.There were 53 patients underwent ultrasound-guided lumbar plexus-sciatic nerve blocking in the experimental group,while there were 47 patients used continuous epidural anesthesia in the control group.The anaesthetic effect was observed andcompared.Results The anaesthetic effect of experimental group was significantly better than that of the control group.There was statistical significance of the differences between these two groups analyzed by statistical methods(＜0.05).Conclusion In arthroscopic surgery,it can not only reduce the acting time,but also can extend the maintenance time for the ultrasoundguidedlumbarplexus-sciatic nerveblocking withreducedheart rate,bloodpressure and theirfluctuations.Whatismore, it can improve the effect of block with less adverse reactions.Therefore,this method is worth to spread and use in clinic.

Lumbarplexus-sciaticnerveblocking;Continuousepiduralanesthesia;Arthroscopicsurgery;Anaestheticeffect

R684

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.006

swgk2016-02-0024

王建生（1972-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：麻醉科。

2016-02-17)

成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川成都611130