個體化手術(shù)入路治療后側(cè) Pilon骨折14例近期臨床療效評價*

喻都肖海軍薛鋒潘明芒鞠金勇唐果

個體化手術(shù)入路治療后側(cè) Pilon骨折14例近期臨床療效評價*

喻都1,2肖海軍2*薛鋒2潘明芒1鞠金勇2唐果1

目的 探討個體化手術(shù)入路治療后側(cè)Pilon骨折的臨床療效。方法 2012年6月～2014年11月，個體化手術(shù)入路治療后側(cè)Pilon骨折14例。男性9例，女性5例；年齡28～67歲，平均47歲。右側(cè)6例，左側(cè)8例；致傷原因：摔傷10例，交通事故傷4例；合并同側(cè)腓骨下端骨折12例，合并同側(cè)內(nèi)踝骨折8例，合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)半脫位4例；所有患者均為閉合性骨折。受傷至手術(shù)時間為2～8天，平均4.5天；5例經(jīng)后外側(cè)入路，2例經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路，7例經(jīng)后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后定期隨訪，觀察骨折愈合情況；末次隨訪時，采用Kellgren創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎評級和美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)對術(shù)后療效進(jìn)行評估。結(jié)果 1例患者后外側(cè)切口出現(xiàn)部分壞死感染，經(jīng)保守治療后愈合，其余患者切口均獲Ⅰ期愈合；1例患者有脛后神經(jīng)麻痹癥狀，口服彌可保后癥狀消失；14例患者中12例獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。骨折均愈合，愈合時間為3～6月，平均4個月。隨訪期間，無斷釘，內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生；末次隨訪時，依據(jù) Kellgren創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎評級：0級10例，Ⅰ級1例，Ⅱ級1例；依據(jù) AOFAS評分：優(yōu)8例，良3例，可1例，優(yōu)良率91.7%。結(jié)論個體化手術(shù)入路能充分暴露骨折塊，為踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位提供良好的基礎(chǔ)，近期臨床療效滿意。

后側(cè)Pilon骨折；后外側(cè)入路；后內(nèi)側(cè)入路；后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路

后側(cè) Pilon骨折是一種脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，最早由Hansen[1]提出，并認(rèn)為這一特殊類型的后踝骨折是由于踝部受到軸向暴力合并旋轉(zhuǎn)暴力所致，其損傷機(jī)制無法用Lauge-Hansen分型解釋，且不同于Pilon骨折，治療不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。近幾年，后側(cè)Pilon骨折在眾多學(xué)者的文獻(xiàn)中被提及，但其解剖分型、損傷機(jī)制、手術(shù)入路的選擇、骨折塊復(fù)位順序以及內(nèi)固定方法等方面均未達(dá)成共識[3-8]。2012年6月～2014年11月，我科收治14例后側(cè)Pilon骨折患者，術(shù)前均完善X線、CT及三維重建等影像學(xué)檢查，依據(jù)患側(cè)踝部骨折情況及臨床資料，個體化手術(shù)入路切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，獲得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例患者，男性9例，女性5例；年齡28～67歲，平均47歲。右側(cè)6例，左側(cè)8例；致傷原因：摔傷10例，交通事故傷4例；入院查體：患者均存在患側(cè)足踝部腫脹、畸形及活動受限。本組患者術(shù)前均攝患側(cè)足踝部正側(cè)位 X片、CT掃描及三維重建，后側(cè)Pilon骨折診斷明確。合并同側(cè)腓骨下端骨折12例，合并同側(cè)內(nèi)踝骨折8例，合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)半脫位4例；所有患者均為閉合性骨折。入院后，14例患者均行石膏托固定（9例）或跟骨牽引（5例）、消腫等處理。受傷至手術(shù)時間為2～8天，平均4天。本組14例患者，依據(jù)患側(cè)踝部骨折情況及臨床資料，個體化手術(shù)入路切開復(fù)位內(nèi)固定；其中，經(jīng)后外側(cè)入路5例，經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路2例，經(jīng)后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路7例。

1.2 手術(shù)方法

持續(xù)性硬膜外麻醉（11例）或全麻（3例）下，患者取俯臥位（7例）或健側(cè)臥位（7例），患肢上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。

后外側(cè)入路：對后踝骨折塊主要偏向后外側(cè)和（或）合并腓骨下端骨折的患者，于患側(cè)腓骨后緣與跟腱側(cè)緣之間以骨折處為中心作長約8cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜層，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。向內(nèi)側(cè)牽開腓腸肌腱，充分暴露骨折端，直視下清理骨折端并復(fù)位，克氏針臨時固定，確定復(fù)位滿意后，采用腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定。腓骨固定完畢后，沿腓骨長短肌腱和踇長屈肌間隙進(jìn)入，暴露后踝骨折塊，直視下探查骨折塊移位及關(guān)節(jié)面塌陷情況。以脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面作為復(fù)位標(biāo)志，將其復(fù)位；若合并有關(guān)節(jié)面塌陷，則采用骨膜剝離器將其撬起；復(fù)位滿意后，克氏針臨時固定，根據(jù)骨折塊大小及粉碎情況選擇合適的鋼板和螺釘。

后內(nèi)側(cè)入路：對后踝骨折塊主要偏向后內(nèi)側(cè)和（或）合并內(nèi)踝骨折的患者，于患側(cè)內(nèi)踝與脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)緣之間作長約6cm的弧形切口，切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)脛后肌腱、血管及神經(jīng)，切開屈肌支持帶，緊貼骨皮質(zhì)剝離顯露后內(nèi)側(cè)骨塊或內(nèi)踝骨塊。直視下探查骨折塊移位及關(guān)節(jié)面塌陷情況，并將其復(fù)位，復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折塊大小及粉碎情況選擇合適的鋼板或空心釘。

術(shù)中C臂透視見骨折復(fù)位好，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙（MCS）正常，鋼板及螺釘固定位置佳，沖洗傷口，清點紗布器械無誤后，逐層縫合切口，留置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)行抗感染、消腫等治療。術(shù)后24小時主動活動足趾關(guān)節(jié)，被動活動踝關(guān)節(jié)；24～48小時后拔出引流管；術(shù)后1周內(nèi)拍攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)片，觀察骨折復(fù)位情況；2周后拆線，可在不負(fù)重的條件下扶拐下地活動；踝關(guān)節(jié)石膏固定4～6周。

1.4 隨訪及療效評價

患肢術(shù)后第2周、1、2、3、6月門診隨訪，以后半年隨訪1次，每次隨訪攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，評估有無復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動或失敗等情況，結(jié)合臨床資料，指導(dǎo)患肢部分負(fù)重和完全負(fù)重時間，并記錄骨折愈合時間。末次隨訪時，依據(jù)Kellgren評級[9]評價創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，0級為正常X線表現(xiàn)；出現(xiàn)骨刺樣骨贅為Ⅰ級；出現(xiàn)明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄為Ⅱ級；出現(xiàn)多發(fā)性骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化為Ⅲ級；關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，軟骨下骨硬化為Ⅳ級；依據(jù)AOFAS[10]評價踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)90～100分；良75～89分；可50～74分；差＜50分。

2 結(jié)果

1例患者后外側(cè)切口出現(xiàn)部分壞死感染，經(jīng)保守治療后愈合，其余患者切口均獲Ⅰ期愈合；1例患者有脛后神經(jīng)麻痹癥狀，口服彌可保后癥狀消失；12例患者獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。骨折均愈合，愈合時間為3～6月，平均4個月。隨訪期間，無斷釘，內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，依據(jù)Kellgren創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎評價標(biāo)準(zhǔn)：0級10例，Ⅰ級1例，Ⅱ級1例。依據(jù) AOFAS評分：優(yōu)8例，良3例，可1例，優(yōu)良率91.7%。見圖1。

圖1 男，38歲，左踝后側(cè)Pilon骨折；a,b術(shù)前正側(cè)位X片；c,d術(shù)前CT；e術(shù)前三維重建；f,g術(shù)后3天正側(cè)位X片；h,i術(shù)后18個月正側(cè)位X片

3 討論

3.1 分型及損傷機(jī)制

在后側(cè)Pilon骨折未被廣泛接受前，多數(shù)學(xué)者將骨折線累及整個后踝冠狀面且骨折塊分為后外、后內(nèi)兩部分，或骨折線延伸至內(nèi)踝的骨折歸于特殊類型的后踝或三踝骨折[11]。近幾年，學(xué)者們對后側(cè)Pilon的認(rèn)識逐漸加深，對骨折線累及整個后踝冠狀面達(dá)成共識，并依據(jù)自身臨床經(jīng)驗對后側(cè)Pilon骨折提出多種分型[5,7,12]。例如，俞光榮等[5]將后側(cè)Pilon骨折分為三型：Ⅰ型后踝骨折塊呈后外側(cè)斜型；Ⅱ型后踝骨折線延伸至內(nèi)踝；Ⅲ型后踝骨折塊分為后外、后內(nèi)側(cè)兩部分。Klammer等[12]將后側(cè)Pilon骨折分為三型：Ⅰ型后踝骨折塊位于內(nèi)側(cè)基底部，呈長斜型；Ⅱ型后踝骨折塊分為后外、后內(nèi)側(cè)兩部分；Ⅲ型后踝骨折線延伸至內(nèi)踝，或同時存在前內(nèi)側(cè)骨塊。盡管后側(cè)Pilon骨折的分型很多，目前仍沒有一種理想的分型能充分概括后側(cè)Pilon骨折的特點。

學(xué)者們依據(jù)患者的臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)資料認(rèn)為，后側(cè)Pilon骨折是一種軸向暴力合并旋轉(zhuǎn)暴力所致，其損傷機(jī)制無法用Lauge-Hansen分型解釋[1,2,6]。Amorosa等[2]認(rèn)為后側(cè)Pilon骨折存在骨折塊的嵌插或關(guān)節(jié)面的塌陷，這種損傷以垂直暴力為主，并認(rèn)為這種垂直暴力強(qiáng)度介于標(biāo)準(zhǔn) Pilon骨折和旋轉(zhuǎn)性踝關(guān)節(jié)骨折之間。另一些學(xué)者則認(rèn)為后側(cè)Pilon骨折損傷是由旋轉(zhuǎn)暴力與垂直暴力疊加的結(jié)果，但這種損傷以旋轉(zhuǎn)暴力為主，垂直暴力為輔[8,13]。俞光榮等[5]認(rèn)為垂直暴力與旋轉(zhuǎn)暴力的比例不同會造成不同類型的后側(cè)Pilon骨折，Ⅰ型以旋轉(zhuǎn)暴力為主，Ⅲ型則以垂直暴力為主。

3.2 影像學(xué)診斷

當(dāng)后踝骨折線累及內(nèi)踝時，部分踝關(guān)節(jié)正位片上可見內(nèi)踝內(nèi)上方特異性的雙層皮質(zhì)影[7]，但大部分的后側(cè)Pilon骨折單靠X線片往往難以做出正確診斷，常被誤診為后踝骨折或三踝骨折或漏診。CT平掃是診斷這一復(fù)雜損傷必不可少的方法。CT平掃不僅能更好的顯示后踝骨折塊大小、數(shù)量以及是否粉碎等局部損傷情況，還能了解后踝骨折線的延伸范圍、關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)面塌陷情況。Bartonícek等[4]認(rèn)為CT及三維重建在評估后踝骨折塊形態(tài)、大小以及與鄰近組織的關(guān)系等方面意義更為突出，有利于手術(shù)醫(yī)生做出臨床決策，指導(dǎo)治療。Gardner等[14]建議，對于后側(cè)Pilon骨折患者需行MRI檢查以評估下脛腓前后韌帶及三角韌帶等的損傷情況。但臨床運用并不廣泛。

3.3 手術(shù)入路的選擇

目前，學(xué)者們對后側(cè)Pilon骨折手術(shù)入路的選擇爭議不斷，但大多數(shù)學(xué)者推薦后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)或后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路。有學(xué)者認(rèn)為，單純后外側(cè)入路不僅能快速、安全的顯露后踝骨折塊及下脛腓聯(lián)合后韌帶，還能在同一切口內(nèi)處理腓骨下端骨折，減少手術(shù)切口，降低手術(shù)創(chuàng)傷[15]。Klammer等[12]認(rèn)為后側(cè)Pilon骨折的骨折塊位于后外側(cè)和或合并外踝骨折時，采用單純后外側(cè)入路即可。單純后外側(cè)入路存在一些不足，當(dāng)骨折塊分為后外、后內(nèi)兩塊時，則需要剝離大量的軟組織，若骨折線延伸至內(nèi)踝時，則很難解剖復(fù)位[2]。有學(xué)者認(rèn)為，后內(nèi)側(cè)入路能較好的顯露后內(nèi)側(cè)骨塊，能直視下處理塌陷的關(guān)節(jié)面，并可同時處理內(nèi)踝骨折塊[12]。但當(dāng)后踝骨折塊偏向后外側(cè)或合并外踝骨折時，仍需加用后外側(cè)切口進(jìn)行復(fù)位[15]。Weber等[16]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后外側(cè)入路復(fù)位后外及后內(nèi)側(cè)骨折塊后，再經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路仍能糾正1～2mm的后內(nèi)側(cè)骨折塊移位，因此推薦后外、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路。也有學(xué)者認(rèn)為，對骨折塊分為后外、后內(nèi)兩塊或合并內(nèi)踝骨折時，應(yīng)采用后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路[12]。筆者認(rèn)為：對后踝骨折塊主要偏向后外側(cè)和（或）合并腓骨下端骨折的患者，應(yīng)采用后外側(cè)入路；對后踝骨折塊主要偏向后內(nèi)側(cè)和（或）合并內(nèi)踝骨折的患者，應(yīng)采用后內(nèi)側(cè)入路，以上兩種情況，仍需根據(jù)術(shù)中具體情況，決定是否加用另一切口；若后踝骨折塊分為后外、后內(nèi)側(cè)兩塊或合并內(nèi)外踝骨折時，應(yīng)采用后外聯(lián)合后內(nèi)手術(shù)入路；充分暴露骨折端，為骨折端的解剖復(fù)位和恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性打下基礎(chǔ)。

3.4 復(fù)位順序

后側(cè)Pilon骨折合并內(nèi)外踝骨折時，其復(fù)位順序爭議不斷。有文獻(xiàn)指出，外踝的解剖復(fù)位是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要因素，有先復(fù)位外踝的報道[5]。有學(xué)者認(rèn)為，后踝骨折常常通過下脛腓后韌帶與外踝相連，外踝固定后會增加后踝的顯露難度，應(yīng)該先復(fù)位后踝，并能精準(zhǔn)復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，維持其完整性[2,7]。筆者認(rèn)為，應(yīng)先處理后踝塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)其完整性，再固定后踝骨折塊，再依次復(fù)位外踝、內(nèi)踝。若存在腓骨骨折，術(shù)中應(yīng)優(yōu)先復(fù)位固定腓骨。

3.5 診治體會

個體化手術(shù)入路治療后側(cè)Pilon骨折應(yīng)該注意以下幾點：①術(shù)前仔細(xì)評估CT和三維重建等影像學(xué)資料，明確骨折及關(guān)節(jié)面塌陷等情況，決定手術(shù)入路。②踝關(guān)節(jié)術(shù)后皮膚壞死等切口并發(fā)癥很常見，因此，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免長時間牽拉切口。③后外側(cè)入路應(yīng)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及保持下脛腓后韌帶的完整性；后內(nèi)側(cè)入路應(yīng)注意保護(hù)脛后肌腱及神經(jīng)。④文獻(xiàn)指出，后側(cè)Pilon骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高于一般的后踝骨折或三踝骨折[2]。因此，選擇合適的手術(shù)入路，直視下解剖復(fù)位骨折斷端及關(guān)節(jié)面至關(guān)重要。⑤若術(shù)中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)面塌陷明顯者，應(yīng)進(jìn)行植骨治療。⑥堅強(qiáng)內(nèi)固定后，術(shù)后早期進(jìn)行合理的功能鍛煉有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，后側(cè)Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療重點主要是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定及恢復(fù)骨折斷端、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，充分暴露骨折斷端至關(guān)重要，不應(yīng)執(zhí)著選用某一切口。應(yīng)該重視術(shù)前影像學(xué)檢查，明確掌握骨折塊的大小、數(shù)量、形態(tài)及是否有關(guān)節(jié)面的塌陷等情況。據(jù)此，個體化選擇手術(shù)切口。本組患者術(shù)后并發(fā)癥少，近期療效滿意，但觀察病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[1]Hansen S T.Functional reconstruction of the foot and ankle[M].Lippincott Williams&Wilkins,2000：37-46.

[2]Amorosa L F,Brown GD,Greisberg J.Asurgical approach toposterior pilon fractures[J].Journal of orthopaedic trauma,2010,24 (3)：188-193.

[3]Switaj P J,Weatherford B,Fuchs D,et al.Evaluation of posterior malleolar fractures and the posterior pilon variant in operatively treated ankle fractures[J].Foot&ankle international,2014,35(9)：886-895.

[4]Bartonícek J,Rammelt S,Kostliv K,et al.Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures[J].Archives of orthopaedic and trauma surgery,2015,135（4）：505-516.

[5] 俞光榮，陳大偉，趙宏謀，等.支撐鋼板固定后側(cè)Pilon骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（3）：243-248.

[6]Chen D,Li B,Yang Y,et al.Posterior pilon fractures[J].Foot& ankle international,2013,34（5）：766-767.

[7]Bois A J,Dust W.Posterior fracture dislocation of the ankle：technique and clinical experience using a posteromedial surgical approach[J].Journal of orthopaedic trauma,2008,22（9）：629-636.

[8]Chen D,Li B,Aubeeluck A,et al.Open reduction and internal fixation of posterior pilon fractures with buttress plate[J].Acta ortopedica brasileira,2014,22（1）：48-53.

[9]Kellegren J H,Lawrence J S.Radiological assessment of osteoarthritis[J].Ann Rheum Dis,1957,16：494-501.

[10]Kitaoka H B,Alexander I J,Adelaar R S,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes[J]. Foot&Ankle International,1994,15（7）：349-353.

[11]Lei W,Zhong-Min S,Chang-Qing Z,et al.Trimalleolar fracture with involvement of the entire posterior plafond[J].Foot&ankle international,2011,32（8）：774-781.

[12]Klammer G,Kadakia A R,Joos D A,et al.Posterior Pilon Fractures A Retrospective Case Series and Proposed Classification System[J].Foot&ankle international,2013,34（2）：189-199.

[13]黃曉楠，郝磊，沈明杰，等.后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（2）：141-144.

[14]Gardner M J,Boraiah S,Hentel K D,et al.The hyperplantarflexionankle fracture variant[J].The Journal of footand anklesurgery,2007,46（4）：256-260.

[15]張意慶，任國華.后外側(cè)人路個體化固定治療后Pilon骨折合并腓骨下段骨折[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（11）：937-939.

[16]Weber M.Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond：implications for talar stability[J].Foot&ankle international,2004,25（10）：716-727.

Effctiveness of 14 patients with posterior Pilon fractures treated by individual surgical approach

YuDu1,2,XiaoHaijun2,Xue Feng2,etal.
1 ThirdAffiliatedClinicalCollegeofSouthern Medical University,Guangzhou Guangdong,510515;2Departmentof Orthopedics,FengxianDistrictCentral HospitalAffiliatedSouthern Medical University,Shanghai,201400,China

Objective To investigate the effctiveness of individual surgical approach in treatment of posterior Pilon fractures.Methods Between Jun 2012 and Nov 2014,14 cases of posterior Pilon fractures were treated through individual surgical approach.There were 9males and 5femaleswithan average age of47years（range,28to 67 years）.The locations were the right ankle in 6 cases and the left ankle in 8 cases.The causes of injuries were falling injury in 10 patients and traffic accident injuryin 4patients.Inthe14 cases of posterior Pilonfracturepatients,12caseswith ipsilateral fibula fracture of the lower end,8 cases with ipsilateral medial malleolus fracture,4 cases with subluxation of ankle joint on the same side.All patients had closed fractures.The interval of injury and operation was 2 to 8 days(mean,4.5 days).5 patients with posterolateral approach,2 cases via posteromedial approach,7 cases through posterolateral approach combined withposteromedial approach toopen reductionandinternalfixation.The condition of fracture healing was regularly recorded afteroperation.At the timeofthelastfollow-up,the Kellgrentraumatic arthritisrating andAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle and hindfoot score system of postoperative curative effect is evaluated.Results 1 cases with posterolateral incision infection and necrosis,healed after conservative treatment,the incision of the other patients received primary healing.Tibial nerve palsy was observed in 1 cases,and was cured after oral administration of mecobalamin.Twelve cases were followed up 12 to 24 months（mean,16 months）.All fractures were healed and the time of fracture union was 3 to 6 months(mean,4 months)after the operation.During the follow-up,no broken nail, internalfixation looseningandothercomplications occurred.Attheendofthefollow-up,according tothe Kellgrenrating：0 traumatic arthritis in 10 cases,1 cases of grade I,II grade 1 cases;according to the AOFAS score：excellent in 8 cases, good in 3 and fair in 1,the excellent and good rate was 91.7%.Conclusion The individual surgical approach can fully expose the fracture block,which provides a good foundation for the anatomic reduction of the ankle joint.

Posterior Pilon fractures;Posterolateral approach;Posteromedial approach;Posterolateral combined with posteromedial approach

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.004

swgk2016-03-0033

喻都（1991-）男，在讀碩士。研究方向：創(chuàng)傷與修復(fù)重建研究。

*[通訊作者]肖海軍（1971-）男，醫(yī)學(xué)博士，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：創(chuàng)傷與修復(fù)重建。

2016-03-01）

2012年上海市衛(wèi)生局重點?？平ㄔO(shè)資助項目（ZK2012A09）

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510515；2上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海201400