生物可吸收材料在踝足骨折治療中的應(yīng)用

畢 剛，全 坤，胡 牧.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 00065；.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院骨科，上海 0005

生物可吸收材料在踝足骨折治療中的應(yīng)用

畢 剛1，全 坤1，胡 牧2
1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院骨科，上海 200025

目的評(píng)價(jià)生物可吸收內(nèi)固定材料在足踝部骨折治療中的作用。方法2010年6月—2014年6月，76例足踝部骨折采用切開復(fù)位可吸收材料內(nèi)固定進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定。其中男性47例，女性29例；年齡18～63歲，平均46.5歲。骨折部位：內(nèi)踝骨折25例；跟骨骨折6例，跖骨骨折45例。結(jié)果隨訪12～49個(gè)月，平均22.4個(gè)月，骨折全部臨床愈合；美國(guó)足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評(píng)分從術(shù)前的平均（35.2±7.1）分提高到術(shù)后的平均（93.6±5.6）分。視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分由術(shù)前（7.3±2.1）分降到（1.2± 1.1）分，優(yōu)良率為96%，異物反應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率為4%。結(jié)論生物可吸收材料是治療足踝部骨折的有效方法，正確選擇適應(yīng)證和手術(shù)操作是治療成功的重要因素。

可吸收性材料；足踝；骨折；內(nèi)固定

足踝部骨折約占全身骨折的8%～10%，骨折若有明顯移位往往需要手術(shù)修復(fù)，以重建骨性結(jié)構(gòu)和恢復(fù)生理功能。生物可吸收材料是傳統(tǒng)金屬內(nèi)固定材料的替代物，其初始強(qiáng)度與人體松質(zhì)骨相當(dāng)，術(shù)后無(wú)需二次取出，有助于減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦[1]。2010年6月—2014年6月，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科對(duì)76例足踝部骨折采用切開復(fù)位可吸收螺釘（棒）內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共76例，其中男性47例，女性29例；年齡18～63歲，平均（46.5±5.6）歲。骨折部位：踝關(guān)節(jié)骨折25例；跟骨骨折6例，跖、趾骨骨折45例。踝關(guān)節(jié)骨折中內(nèi)踝骨折23例，內(nèi)外踝骨折2例，均為閉合性骨折。跟骨骨折中關(guān)節(jié)壓縮骨折3例，均為SanderⅡ型；舌形骨折3例。跖趾骨骨折中單根跖趾骨骨折17例，多發(fā)骨折28例，共104處骨折，其中第1跖骨15處，第2、3、4跖骨62處，第5跖骨12處，趾骨骨折15處；閉合性骨折40例，開放性骨折5例。致傷原因：重物砸傷38例，車禍傷16例，墜落傷7例，扭傷18例。全部患者均行踝正側(cè)位和足正斜位X線片檢查，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加用三維CT檢查以明確骨折移位情況。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻或連硬外麻醉，仰臥位，常規(guī)使用止血帶。踝關(guān)節(jié)骨折對(duì)內(nèi)踝骨折采用前內(nèi)側(cè)順弧形切口，保護(hù)大隱靜脈，顯露骨折端，以前踝為標(biāo)志進(jìn)行復(fù)位，巾鉗鉗夾臨時(shí)固定滿意后，在骨折塊兩端用鉆頭向外、向上45°鉆孔后，順孔道擰入可吸收螺釘（GRAND FIX-剛子，日本郡是有限公司醫(yī)療器材中心）進(jìn)行固定。對(duì)跟骨舌形骨折采用閉合復(fù)位，以兩枚螺釘從跟腱兩邊跟骨結(jié)節(jié)向前下方垂直骨折端固定；對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用則采用外踝下方跗骨竇切口，直視下顯露跟骨距下關(guān)節(jié)并復(fù)位跟骨骨折，以兩枚可吸收螺釘橫向固定跟骨后關(guān)節(jié)面，再以兩枚螺釘從跟骨結(jié)節(jié)向前下方固定，4枚螺釘形成框架式固定。對(duì)于跖趾骨骨折則采用背側(cè)切口，多發(fā)骨折選擇相鄰跖骨間入路。牽開伸趾肌腱顯露骨折端，根據(jù)髓腔大小，選擇粗細(xì)合適的鉆頭向骨折兩端髓腔擴(kuò)髓，直視下復(fù)位。根據(jù)不同的骨折類型選擇不同方法置入可吸收棒。對(duì)于長(zhǎng)斜型或粉碎型骨折，采用骨折端置入法：將可吸收棒一端插入近段骨髓腔，再將骨折遠(yuǎn)端沿可吸收棒套入，用復(fù)位鉗從骨折兩端加壓，使骨折端嵌緊復(fù)位。對(duì)于橫行骨折，采用經(jīng)跖骨頭置入法：沿跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)切開，充分背伸跖趾關(guān)節(jié)，顯露跖骨頭，用鉆頭經(jīng)跖骨頭向髓腔逆向鉆孔，經(jīng)孔道向髓腔內(nèi)置入長(zhǎng)度合適的直徑與鉆頭直徑相同的可吸收棒，棒尾埋于跖骨頭內(nèi)，一期縫合切口。

1.3 康復(fù)鍛煉

踝關(guān)節(jié)骨折和跖骨骨折術(shù)后常規(guī)采用短腿支具制動(dòng)4周，跟骨需石膏外固定3周。術(shù)后第2天即開始被動(dòng)進(jìn)行足趾活動(dòng)，如果患者懼怕疼痛，必要時(shí)可以用CPM機(jī)輔助功能鍛煉。術(shù)后4～6周開始扶拐部分負(fù)重行走，但直到X線片示骨折愈合，方可以完全負(fù)重行走。

1.4 功能評(píng)價(jià)

手術(shù)治療效果主要依據(jù)術(shù)后X線片進(jìn)行評(píng)分。如果骨折外形恢復(fù)滿意，跟骨后關(guān)節(jié)面移位小于2 mm，跖骨移位小于1 mm，成角小于5°，視為解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。術(shù)后足部功能評(píng)分主要依據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評(píng)分系統(tǒng)[2]進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

全部患者住院時(shí)間為6～16 d，平均為（9.8±1.8）d。60例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～49個(gè)月，平均（22.4±4.8）個(gè)月。術(shù)后平均骨愈合時(shí)間為（10.1± 0.8）周，全足負(fù)重下地行走時(shí)間為（11.8±1.5）周。根據(jù)術(shù)后X線平片檢查，所有骨折均獲得解剖復(fù)位，踝關(guān)節(jié)和跟骨外形即關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，跖骨的長(zhǎng)度恢復(fù)正常，骨折移位小于1 mm，成角小于5°。所有患者站立行走正常，無(wú)足弓塌陷，足趾屈伸活動(dòng)良好。按AOFAS后足和前足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后功能變化，AOFAS評(píng)分從術(shù)前的平均（35.2±7.1）分提高到術(shù)后的平均（93.6±5.6）分。視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分由術(shù)前（7.3±2.1）分降到（1.2±1.1）分（表1），異物反應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率為4%，45例優(yōu)（90～100分），28例良（75～89分），優(yōu)良率為96%。典型病例見圖1～3。

表1 60例隨訪患者的術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的AOFAS評(píng)分及VAS評(píng)分對(duì)比(，分)Tab.1 Comparison of AOFAS and VAS scores before operation and last follow-up after operation in 60 patients()

表1 60例隨訪患者的術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的AOFAS評(píng)分及VAS評(píng)分對(duì)比(，分)Tab.1 Comparison of AOFAS and VAS scores before operation and last follow-up after operation in 60 patients()

類別術(shù)前末次隨訪t值P值A(chǔ)OFAS-AH評(píng)分35.2±7.1 93.6±5.6 19.46＜0.001 VAS評(píng)分7.3±2.1 1.2±1.1 7.93＜0.001

2.2 并發(fā)癥及處理

本組患者術(shù)后無(wú)1例發(fā)生切口感染、內(nèi)固定斷裂、骨折再移位、骨折畸形愈合、不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)切口周圍遲發(fā)性炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為局部紅腫、瘙癢及反應(yīng)性積液，癥狀一般持續(xù)1～2個(gè)月后自行消失；1例患者可吸收材料吸收不全，經(jīng)再次手術(shù)取出。

圖1 患者，男性，30歲，重物砸傷致左第2、3、4跖骨骨折A：X-rays before operation；B：Three 3 mm absorbable rods with intramedullary fixation.Anatomical reduction of fractures was obtained. X-rays after operation.Fig.1 Male，30y，fractures of left 2，3 and 4 metatarsal bones by heavy objects

圖2 患者，女性，22歲，右內(nèi)踝骨折A：X-rays before operation；B：Using absorbable rods，X-rays after operation.Fig.2 Female，22y，right medial malleolus fracture

圖3 患者，男性，42歲，右跟骨骨折，距下關(guān)節(jié)塌陷A：X-rays before operation；B：Using three absorbable rods.The shape and posterior articular surface were satisfacted.X-rays after operationFig.3 Male，42y，right calcaneal fracture，collapse of the subtalar joint

3 討論

足踝部位于人體的最遠(yuǎn)端，是人類站立行走和運(yùn)動(dòng)生活的主要器官。踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下端與距骨通過(guò)韌帶鏈接而成，與后足聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。足由7根跗骨、5根跖骨和14根趾骨構(gòu)成，足骨形成內(nèi)外2個(gè)縱弓與1個(gè)橫弓，為行走時(shí)提供正常步態(tài)和壓力散布。足踝部骨折后，關(guān)節(jié)和足的穩(wěn)定性喪失，導(dǎo)致行走困難和功能障礙。手術(shù)治療可有效恢復(fù)足踝部的解剖結(jié)構(gòu)完整，是足踝部嚴(yán)重骨折的主要治療方法。由于足踝部的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨組織多為不規(guī)則的塊狀骨和短管狀骨，目前除跟骨外無(wú)專用的內(nèi)固定物，治療上常采用金屬螺釘進(jìn)行固定。金屬螺釘具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度，固定完成后可早期功能鍛煉，有助于踝足功能的恢復(fù)。但金屬內(nèi)固定物通常需要二次取出，給患者帶來(lái)痛苦；同時(shí)，金屬的電離反應(yīng)也會(huì)帶來(lái)不適感。因此，在維持有效固定強(qiáng)度的前提下，如何尋找一種可替代金屬內(nèi)固定物的新型材料，是足踝外科領(lǐng)域所亟待解決的問(wèn)題。

可吸收材料是傳統(tǒng)金屬固定物的替代物，其在臨床上的應(yīng)用始于20世紀(jì)80年代。由于它的力學(xué)強(qiáng)度低于金屬螺釘，其最初應(yīng)用多限于頭面骨，因?yàn)椴恍枰獔?jiān)強(qiáng)固定。隨著材料強(qiáng)度的不斷提高，其在四肢骨折治療的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[3-4]。與傳統(tǒng)的金屬材料相比，可吸收材料有一定的優(yōu)勢(shì)：①?gòu)?qiáng)度可靠，與松質(zhì)骨相當(dāng)；②可自行分解吸收，避免二次手術(shù)；③隨著骨愈合的進(jìn)程自動(dòng)降解，不存在應(yīng)力遮擋，并逐漸將應(yīng)力轉(zhuǎn)化至骨折端，有利于骨折愈合和塑形；④生物相容性好，機(jī)體排異或炎性反應(yīng)輕微；⑤不顯影，可以更好地通過(guò)影像學(xué)檢查觀察骨折愈合情況；⑥對(duì)于青少年的長(zhǎng)骨骨骺骨折，可吸收材料固定不影響其生長(zhǎng)[5]。因此，在骨折治療領(lǐng)域，可吸收材料得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

在足踝骨折治療中，可吸收材料更具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。踝關(guān)節(jié)和跗骨骨質(zhì)主要是松質(zhì)骨。我們?cè)诠钦壑委熤惺褂玫目晌章葆斒怯扇毡究な怯邢薰踞t(yī)療器材中心研發(fā)的GRAND FIX合成人工樹脂骨，以聚左旋乳酸為原材料通過(guò)高壓熱延伸技術(shù)制成，其初始強(qiáng)度大于130 MPa，彈性模量與松質(zhì)骨相當(dāng)，在人體內(nèi)強(qiáng)度可維持16～24周，可以滿踝足骨折固定的臨床需要。對(duì)于嚴(yán)重粉碎的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純螺釘難以固定，故本組患者中跟骨骨折主要為舌形骨折和SanderⅡ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折，單純內(nèi)踝骨折是可吸收螺釘固定的最佳手術(shù)適應(yīng)證；雙踝骨折如果外踝移位不明顯，亦可以螺釘固定；但對(duì)于三踝骨折，單純螺釘固定不確切，必要時(shí)可與外踝鋼板結(jié)合使用?？晌瞻羲鑳?nèi)固定治療跖骨骨折也有優(yōu)勢(shì)：①不需要對(duì)跖骨周圍軟組織進(jìn)行廣泛剝離，損傷較?。虎谥萌胨枨缓笤隗w液和體溫作用下可自動(dòng)膨脹，達(dá)到鎖定作用，固定效果好；③強(qiáng)度可靠，抗折彎性強(qiáng)。

可吸收材料固定對(duì)踝足周圍軟組織損傷小，手術(shù)時(shí)機(jī)相對(duì)廣泛。如果沒有明顯的軟組織腫脹，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。手術(shù)操作須在良好的麻醉下進(jìn)行，對(duì)于移位明顯的骨折，切開顯露骨折端，復(fù)位臨時(shí)固定后，先以鉆頭鉆孔，再擰入螺釘，其直徑應(yīng)與鉆頭相同或相差在0.5 mm為宜，太粗置入困難，太細(xì)則不利固定。螺釘擰入時(shí)方向需與鉆孔一致，切忌暴力操作，以防螺釘斷裂。用可吸收棒髓內(nèi)固定治療跖骨骨折時(shí)，必須將棒尾完全埋于跖骨頭內(nèi)，以距關(guān)節(jié)面2 mm為佳。對(duì)于跖骨粉碎性骨折，單純髓內(nèi)固定不夠確切，可以在骨折部位以可吸收線捆綁使之穩(wěn)定。如果跖骨骨折移位不明顯或可以閉合復(fù)位，可進(jìn)行微創(chuàng)固定，沿跖骨頭表面皮膚切開，以鉆頭鉆孔擴(kuò)髓后直接插入可吸收棒。對(duì)于跖骨多發(fā)骨折，筆者認(rèn)為所有骨折都需要準(zhǔn)確復(fù)位和固定，以防止出現(xiàn)遲發(fā)性移位影響穿鞋和承重。多發(fā)骨折的治療順序?yàn)閺囊莆徊幻黠@骨折到移位明顯者，因?yàn)槿绻忍幚硪莆幻黠@骨折，可能使原先穩(wěn)定的骨折發(fā)生移位，這是得不償失的。

可吸收材料內(nèi)固定最常見的并發(fā)癥是異物反應(yīng)、固定失敗、骨折不愈合以及骨溶解等，其中遲發(fā)性炎性反應(yīng)最為常見。不同文獻(xiàn)報(bào)道遲發(fā)性炎性反應(yīng)的發(fā)生率在8%～47%之間[6]。本組患者中發(fā)生率為4%，低于其他報(bào)道，原因可能與所用材料的成分有關(guān)。本組患者所用固定材料的成分為自增強(qiáng)聚左旋乳酸，分解較慢，而早期可吸收材料主要由聚乙醇酸合成，其更容易發(fā)生水解。本組病例中沒有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，其原因主要在于：①選擇直徑分別為4.5 mm和3.0 mm的可吸收螺釘和棒固定骨折，強(qiáng)度可靠；②適當(dāng)?shù)男g(shù)后功能鍛煉也有助于預(yù)防再骨折發(fā)生。

[1] Mukherjee DP，Pietrzak WS.Bioabsorbable fixation：scientific，technical，and clinical concepts[J].J Craniofac Surg，2011，22（2）：679-689.

[2] Maria CC，Ann Bremander，Bj?rn ER，et al.Validity，reliability，and responsiveness of the Self-reported Foot and Ankle Score（SEFAS）in forefoot，hindfoot，and ankle disorders[J].Acta Orthop，2014，85（2）：187-194.

[3] 胡曉亮，丁菊紅，秦惠敏，等.生物可吸收材料在短管狀骨骨折髓內(nèi)固定的臨床應(yīng)用[J].生物骨科材料與臨床研究，2008，5（5）：17-19.

[4] Emond CE，Woelber EB，Kurd SK，et al.A comparison of the resultsofanteriorcruciate ligamentreconstruction using bioabsorbable versus metal interference screws：a meta-analysis [J].J Bone Joint Surg Am，2011，93（6）：572-580.

[5] Nishizuka T，Kurahashi T，Hara T，et al.Novel intramedullaryfixation technique for long bone fragility fractures using bioresorbable materials[J].PLoS One，2014，9（8）：e104603.

[6] B?stman OM，Pihlajam?ki HK.Adverse tissue reactions to bioabsorbable fixation devices[J].Clin Orthop Relat Res，2000（371）：216-227.

Clinical evaluation of absorbable implants in treatment of ankle and foot fractures

BI Gang1，QUAN Kun1，HU Mu2
1.Department of Orthopaedics，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China；2.Department of Orthopaedics，Ruijin Hospital North，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200025，China

ObjectiveTo evaluate the effects of absorbable implants in treatment of ankle and foot fractures.MethodsA total of 76 patients with ankle and foot fractures were operated with absorbable implants between June 2010 and June 2014.There were 47 males and 29 females，with an average age of 46.5 years（18 to 63 years）.There were 25 cases of ankle fractures，6 cases of calcaneal fractures and 45 cases of metatarsal fractures.ResultsAll patients were followed up for 12 to 49 months，with an average of 22.4 months.All fractures were clinically healed.The American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）score increased from（35.2±7.1）points before operation to（93.6±5.6）points after operation.The visual analogue scale（VAS）score decreased from（7.3±2.1）points before operation to（1.2±1.1）points after operation.The rate of excellent and good clinical results was 96%.The incidence of complications was 4%，all of which were foreign-body reactions.ConclusionThe absorbable implant is suitable for ankle and foot fractures.Appropriate indication and operative procedure are important for the successful treatment.

Absorbable implants；Ankle and foot；Fracture；Internal fixation

R687.3

A

2095-378X（2016）04-0257-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.009

2016-09-18）

畢 剛（1967—），男，副主任醫(yī)師，研究骨科創(chuàng)傷；電子信箱：bigang501@163.com