肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合消融與手術(shù)切除治療小肝癌的療效對(duì)比

丁 葦，付守忠，戴 峰南通市第三人民醫(yī)院介入科，南通 226006

肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合消融與手術(shù)切除治療小肝癌的療效對(duì)比

丁 葦，付守忠，戴 峰
南通市第三人民醫(yī)院介入科，南通 226006

目的探討肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合消融與常規(guī)手術(shù)單純切除小肝癌的療效差異。方法選取2010年1月—2013年10月住院治療的50例小肝癌患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，一組采用常規(guī)手術(shù)切除小肝癌，另一組采用肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合射頻、微波消融治療，比較兩組患者不同方式治療后1、2和3年的生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率及其相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者經(jīng)過不同方式治療后，觀察組患者出現(xiàn)3例并發(fā)癥，顯著少于對(duì)照組8例（P＜0.05）；治療后1、2和3年的累積復(fù)發(fā)率，對(duì)照組為12.0%、16.0%和32.0%，觀察組為10.1%、16.0%和24.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、2和3年的生存率，對(duì)照組為92.0%、76.0%和56.0%，觀察組為92.0%、80.0%和60.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論采用肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合射頻、微波消融治療小肝癌患者，療效確切，遠(yuǎn)期預(yù)后與手術(shù)療效無明顯差異，并發(fā)癥較少，可作為小肝癌患者首選治療之一。

小肝癌；肝動(dòng)脈栓塞化療；消融；手術(shù)

肝癌是我國三大惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病 率還呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中關(guān)于小肝癌的治療最為值得關(guān)注[1]。小肝癌是指直徑2～5 cm的肝癌，以往單純的手術(shù)切除是治療小肝癌的首選治療方式，但隨著近年來肝動(dòng)脈栓塞化療（transcatheter arterialchemoembolization，TACE）及射 頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MA）技術(shù)的快速發(fā)展，小肝癌非手術(shù)治療已經(jīng)取得一定的成果[2]。RFA及MA用于治療小肝癌，可提高整體療效，TACE是提高消融治療效果的可行途徑[3]。聯(lián)合TACE與RFA、MA共同治療小肝癌是目前用于不能耐受手術(shù)或肝臟儲(chǔ)備功能差的患者的主要非手術(shù)治療方法[4]。本研究比較了小肝癌患者分別采用手術(shù)治療和聯(lián)合TACE與RFA、MA共同治療的療效差異。

1 資料及方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2010年1月—2013年10月來南通市第三人民醫(yī)院住院治療的50例小肝癌患者作為觀察對(duì)象，經(jīng)B超、CT、MRl或肝動(dòng)脈血管造影證實(shí)病灶存在，患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)腫瘤，無明顯血管、周圍組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②腫瘤直徑2～5 cm；③近期未服用過抗腫瘤藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有自身免疫性疾??；②合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；③合并有其他惡性腫瘤；④不能耐受手術(shù)；⑤合并有精神障礙。將兩組患者隨機(jī)分為兩組，每組各25例，其中對(duì)照組中，男性19例，女性6例；年齡27～74歲，平均年齡（52.8±10.7）歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)21例、B級(jí)4例；腫瘤位置：中央型16例、外周型9例；腫瘤平均直徑為（3.5±0.8）cm。觀察組中，男性20例，女性5例；年齡24～76歲，平均年齡（53.1±10.1）歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)19例、B級(jí)6例；腫瘤位置：中央型17例、外周型8例；腫瘤平均直徑為（3.6±0.7）cm。所有患者均簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、腫瘤直徑和腫瘤位置等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組給予手術(shù)切除小肝癌，觀察組給予聯(lián)合TACE與RFA、MA共同治療，具體方法如下。

所有患者先經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行DSA造影，全面了解、評(píng)估腫瘤大小、位置和血供等基本情況，然后經(jīng)血管內(nèi)灌注吡喃阿霉素40 mg與超液化碘油10 mL充分乳化后的混合乳劑5 mL，然后再灌注奧沙利鉑100 mg[5]。栓塞化療后，透視下若發(fā)現(xiàn)碘油在腫瘤病灶內(nèi)沉積良好、腫瘤血管閉塞、腫瘤未見明顯染色，則視為操作成功[6]。兩周后患者行RFA或MA治療，操作在CT或者B超引導(dǎo)下進(jìn)行，進(jìn)針時(shí)囑患者屏住呼吸，將多極射頻針或者水冷微波消融針插至腫瘤中心，使消融范圍完全覆蓋整個(gè)病灶（超過邊緣至少0.5 cm）。

1.3 療效評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)

比較兩組患者不同方式治療后并發(fā)癥（腹腔感染、腹水、黃疸、肝功能不全和膈肌損傷），治療后1、2和3年的累積復(fù)發(fā)率及存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較

兩組患者經(jīng)過不同方式治療后，觀察組患者出現(xiàn)3例并發(fā)癥，其中腹腔感染1例，肝功能不全1例，膈肌損傷1例，對(duì)照組出現(xiàn)8例并發(fā)癥，其中腹腔感染3例，腹水2例，黃疸2例，肝功能不全1例，觀察組治療后并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較Tab.1 Comparison of complications after treatment between two groups

2.2 兩組患者治療后1、2和3年的累積復(fù)發(fā)率及生存率的比較

對(duì)兩組患者治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療后1、2和3年的累積復(fù)發(fā)率，對(duì)照組為12.0%、16.0%和32.0%，觀察組為10.1%、16.0%和24.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、2和3年的生存率，對(duì)照組為92.0%、76.0%和56.0%，觀察組為92.0%、80.0%和60.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者治療后1、2和3年的累積復(fù)發(fā)率及生存率的比較Tab.2 Comparison of cumulative recurrence rates and survival rates 1，2 and 3 years after treatment between two groups

3 討論

肝癌是我國惡性腫瘤常見腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均較高，隨著健康普查和人們對(duì)于健康的重視，部分肝癌患者在肝癌早期就被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)早期肝癌患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)屬于小肝癌，因此近年來關(guān)于小肝癌的診治手段也在不斷發(fā)展和完善。手術(shù)切除一直是作為小肝癌治療的首選，但隨著TACE與RFA、MA的進(jìn)一步發(fā)展，TACE聯(lián)合RFA、MA治療小肝癌也取得了長足進(jìn)步。

TACE治療小肝癌的理論基礎(chǔ)是小肝癌腫瘤的血供超過95%來自于肝動(dòng)脈，只有少部分外周來自門靜脈[7]。TACE治療小肝癌主要是通過栓塞劑阻斷肝動(dòng)脈，進(jìn)而導(dǎo)致局部腫瘤細(xì)胞缺血、缺氧，直至壞死、凋亡；與此同時(shí)，也可促進(jìn)化療藥物在腫瘤中的作用時(shí)間，減少化療藥物隨血運(yùn)遍及全身，有效降低化療藥物的不良反應(yīng)[8]。除此之外，TACE還可以作用于手術(shù)不能切除的小肝癌患者，對(duì)于微小病灶及可疑病灶，TACE治療都能起到預(yù)防作用。TACE治療小肝癌也存在不足，易復(fù)發(fā)，原因包括側(cè)支循環(huán)形成和新生血管形成[9]。

RFA或MA治療小肝癌效果與手術(shù)相近，但此操作具有創(chuàng)傷小、安全性高和可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)。RFA或MA除了能夠直接使癌組織凝固性壞死，還有其他多種途徑使得腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡，例如，RFA或MA通過直接殺死腫瘤細(xì)胞，術(shù)后導(dǎo)致大量自然殺傷（NK）細(xì)胞增長，NK細(xì)胞能夠分泌大量干擾素（IFN）-γ，它可以間接發(fā)揮抗腫瘤作用[10]；腫瘤細(xì)胞原位消融滅活后產(chǎn)生大量熱休克蛋白，通過參與腫瘤抗原呈遞，進(jìn)而激發(fā)細(xì)胞免疫[11]。但RFA或MA治療小肝癌也存在腫瘤殘存及復(fù)發(fā)等不足，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其是對(duì)于腫瘤體積較大的患者來說，RFA或MA治療后復(fù)發(fā)率較高[12]。

采用TACE聯(lián)合RFA、MA治療小肝癌可以有效地解決各自治療方式的不足，對(duì)于不易消融的高危病灶，如消化道、鄰近膈肌等，聯(lián)合TACE治療后可顯著降低腫瘤的原位復(fù)發(fā)率，明顯改善患者預(yù)后[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過不同方式治療后，觀察組患者出現(xiàn)3例并發(fā)癥，顯著少于對(duì)照組的8例（P＜0.05）；治療后1、2和3年的累積復(fù)發(fā)率，對(duì)照組為12.0%、16.0%和32.0%，觀察組為10.1%、16.0%和24.0%（P＞0.05）；治療后1、2和3年的生存率，對(duì)照組為92.0%、76.0%和56.0%，觀察組為92.0%、80.0%和60.0%（P＞0.05）。此結(jié)果可能與以下因素相關(guān)：①對(duì)于術(shù)前影像學(xué)難以確診的可疑病灶，TACE可起到治療和預(yù)防的作用，同時(shí)方便RFA、MA的治療；②TACE治療后1個(gè)月內(nèi)行RFA、MA治療，能顯著降低TACE治療帶來的肝功能破壞及免疫機(jī)制抑制，有效減少腫瘤的復(fù)發(fā)率，提高患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[14]；③RFA、MA的熱效應(yīng)能夠提高腫瘤組織對(duì)化療藥物的攝取，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)于藥物的敏感性[15]；④RFA、MA治療后，能夠短暫的提高機(jī)體局部和全身的細(xì)胞免疫功能，有助于殘存癌細(xì)胞的殺滅，減少腫瘤復(fù)發(fā)的概率[16]；⑤在對(duì)腫瘤加熱時(shí)，瘤內(nèi)及瘤周的血液循環(huán)可起到冷卻作用，TACE減少肝癌血供，減少血流冷卻作用，可增加殘余腫瘤熱敏感性，提高RFA、MA療效[17]。

綜上所述，TACE聯(lián)合RFA、MA治療小肝癌患者能夠直接作用于瘤體，既能直接清除體內(nèi)殘存肝癌細(xì)胞，同時(shí)還可以改善患者術(shù)后的免疫功能，安全、可靠，是治療小肝癌患者的有效方式。隨著細(xì)胞免疫治療新技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，手術(shù)治療有機(jī)的結(jié)合放、化療甚至免疫治療將會(huì)不斷的得到提高與完善，為肝癌患者帶來福音。

[1] 夏鴛鴦，周思朗，李曉惠，等.圍術(shù)期心理干預(yù)對(duì)首次行TACE原發(fā)性肝癌患者影響的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（18）：38-40.

[2] 鄧興，胡鴻，游箭，等.TACE聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性肝癌的效果分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（4）：524-527.

[3] 侯曉瑋，宋謙，李露嘉，等.TACE聯(lián)合氬氦冷凍消融治療原發(fā)性肝癌效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30（4）：293-295.

[4] 宋巖，王躍輝，楊孟華，等.微波消融聯(lián)合TACE治療肝癌與放療的對(duì)比分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（26）：89-90.

[5] 劉墨，楊樹法，王海林，等.經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合經(jīng)皮射頻消融術(shù)（RFA）治療中晚期肝癌的療效及預(yù)后影響因素分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2015，30（4）：616-619.

[6] 趙立峰，趙恒宇，張妍芬，等.CT灌注隨訪TACE治療后肝癌的影響因素初步分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（2）：1-2.

[7] 王斌，付守忠，戴鋒，等.TACE聯(lián)合熱消融治療中小肝癌24例[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（21）：94-95.

[8] 徐麗麗，李春暉，張冰.超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合TACE治療進(jìn)展期原發(fā)性肝癌療效及并發(fā)癥分析[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（3）：265-267.

[9] 宋詔民，尹承慧，彭勛，等.TACE+～（125）碘粒子植入與TACE+射頻消融治療原發(fā)性肝癌療效觀察[J].肝膽外科雜志，2015，23（5）：373-376.

[10] 汪虹，許方蕾.延伸護(hù)理對(duì)膽石癥合并肝硬化術(shù)后患者預(yù)后的影響[J].外科研究與新技術(shù)，2015，4（3）：212-215.

[11] 余國政，廖子君，邱發(fā)凱，等.冷循環(huán)微波消融聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的臨床研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（6）：1306-1309.

[12] 白琛，唐芳，駱偉，等.肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合CT引導(dǎo)射頻消融序貫治療肝細(xì)胞癌的近遠(yuǎn)期療效[J].中國醫(yī)藥，2015，10（8）：1156-1160.

[13] 倪嘉延，劉姍姍，許林鋒，等.原發(fā)性肝癌TACE與RFA聯(lián)合治療臨床研究的Meta分析[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（18）：1441-1445.

[14] 郭杰，王新娟，李素賢.射頻消融聯(lián)合同步TACE治療老年肝癌的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（17）：4870-4871.

[15] 馬英，孫韜，李玉苓，等.原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后射頻消融聯(lián)合生物治療對(duì)免疫功能及血管內(nèi)皮生長因子的影響研究[J].河北醫(yī)藥，2016，38（12）：1828-1832.

[16] 余樸，李紅，黎海亮.大肝癌患者行TACE序貫射頻消融的療效及復(fù)發(fā)因素[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24（15）：2432-2436.

[17] 潘建軍，許哲，徐明林.小肝癌患者經(jīng)TACE與CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)序貫療法治療治療效果分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（22）：32-33.

Comparison of efficacy between transcatheter arterial chemoembolization combined with ablation and surgical resection for small hepatocellular carcinoma

DING Wei，F(xiàn)U Shouzhong，DAI Feng
Department of Interventional Treatment，the Third People’s Hospital of Nantong，Nantong 226006，China

ObjectiveTo investigate the differences in therapeutic effects between hepatic artery chemoembolization combined with ablation and surgical resection for small hepatocellular carcinoma.MethodsFifty patients with small hepatocellular carcinoma treated between January 2010 and October 2013 in our hospital were selected and randomly divided into two groups.Patients in control group underwent conventional surgical resection，and those in observation group were managed with hepatic artery chemoembolization combined with radiofrequency or microwave ablation.The survival rates，recurrence rates and incidences of related complications 1，2 and 3 years after treatment were compared between two groups.ResultsAfter treatment，complications occurred in 3 cases in observation group，which was significantly less than control group（8 cases）（P＜0.05）.The cumulative recurrence rates 1，2 and 3 years after treatment in control group were 12.0%，16.0%and 32.0%，respectively，and those in observation group were 10.1%，16.0%and 24.0%，respectively，with no significant difference between two groups（P＞0.05）.The survival rates 1，2 and 3 years after treatment in control group were 92.0%，76.0%and 56.0%，respectively，and those in observation group were 92.0%，80.0%and 60.0%，respectively，with no significant difference between two groups（P＞0.05）.ConclusionHepatic artery chemoembolization combined with radiofrequency or microwave ablation is effective in treatment of small hepatocellular carcinoma，and may yield similar long-term prognosis with surgical treatment.

Small hepatocellular carcinoma；Hepaticartery arterial chemoembolization；Ablation；Surgery

R735

A

2095-378X（2016）04-0237-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.004

2016-09-14）

丁 葦（1981—）女，碩士，主治醫(yī)師，研究肝癌消融；電子信箱：dingweiwr@163.com。