三例皮層下梗死伴白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病的臨床表現(xiàn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

伍思婷，石強(qiáng)

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)內(nèi)科，海南三亞572000)

三例皮層下梗死伴白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病的臨床表現(xiàn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

伍思婷，石強(qiáng)

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)內(nèi)科，海南三亞572000)

目的分析3例皮層下梗死伴白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)。方法結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析3例基因檢測確診為CADASIL患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料。結(jié)果3例均為中年起病，有陽性家族史，臨床均以反復(fù)缺血性腦卒中發(fā)作以及進(jìn)行性癡呆為主要表現(xiàn)；Notch3基因突變；MRI可見皮層下梗死和腦白質(zhì)對稱高信號病灶，顳極和外囊受累。結(jié)論反復(fù)缺血性腦血管病及進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙，具有特征性影像學(xué)改變，需仔細(xì)詢問家族史并完善基因檢測，以防CADASIL漏診。

CADASIL；Notch3；缺血性腦卒中

皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈病(CADASIL)，是第19號染色體上Notch3基因突變導(dǎo)致的遺傳病。臨床上主要以反復(fù)皮質(zhì)下缺血性腦血管發(fā)作、進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙、先兆型偏頭痛為主要特征。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是電子顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)在小動脈平滑肌細(xì)胞表面有嗜鋨性顆粒狀致密沉積物(GOM)及Notch3基因檢查發(fā)現(xiàn)突變。本文分析我院于2012年2月至2014年6月期間收治的3例基因檢測診斷CADASIL患者的臨床表現(xiàn)及MRI特點(diǎn)，探討CADASIL患者M(jìn)RI的特征以及對疾病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料3例患者，其中男性2例，女性1例，年齡39～57歲。臨床表現(xiàn)中以頭痛起病者2例，其中1例為典型偏頭痛樣發(fā)作；記憶力下降3例；其他伴隨臨床表現(xiàn)癥狀有言語不清1例，肢體無力、麻木1例，頭暈2例。其中2例有陽性家族史。

1.2 方法3例患者均行血尿便常規(guī)、血糖、血壓、血脂、同型半胱氨酸、肝功能、腎功能和電解質(zhì)檢查，心電圖、心臟超聲，MMSE量表評測，頭顱MRI的 T1WI、T2WI和FLAIR序列檢查及外周血Notch3基因檢測，其中2例患者還接受了心理測評。

2 結(jié)果

2.1 一般檢查3例患者血尿便常規(guī)、血糖、血壓、血脂、肝功能、腎功能和電解質(zhì)檢查均正常，1例同型半胱氨酸為18.9 μmol/L(正常范圍：4.4～15.4 μmol/L)，稍有升高。心電圖均正常，1例患者心臟超聲提示左室舒張功能輕度受損。MMSE量表評分22～25分，提示3例均存在認(rèn)知功能減退。2例心理測評存在焦慮和抑郁狀態(tài)。

2.2 影像學(xué)檢查3例患者頭顱MRI顯示病灶的分布情況見表1。病例1、2、3患者頭顱核磁分別見圖1、2、3。

表1 影像學(xué)病灶分布特點(diǎn)

圖2 病例2的頭顱MRI及MRA

圖3 病例3的頭顱MRI及MRA

2.3 基因檢查3例患者均有Notch3基因外顯子4位點(diǎn)突變。病例1和病例2均第4號外顯子檢出Arg169Cys突變；病例3第4號外顯子檢出Arg133Cys突變。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)CADASIL目前被認(rèn)為是一種中年起病的、非動脈硬化性、非淀粉樣變的常染色體顯性遺傳性腦血管病，具有家族遺傳性。研究報(bào)道[1]CADASIL的早期臨床表現(xiàn)為先兆型偏頭痛，國外研究顯示頭痛發(fā)生率約占40%，與CADASIL之間有密切關(guān)系[2]，并有研究認(rèn)為頭痛是CADASIL等遺傳性腦小血管病的重要診斷條件[3]，但部分國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為頭痛并非為CADASIL的特征[4]。CADASIL最常見的臨床表現(xiàn)為反復(fù)的短暫腦缺血發(fā)作和缺血性卒中，進(jìn)行性或階梯樣發(fā)展的認(rèn)知精神障礙是CADASIL第二大常見臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)癲癇、腦出血及昏迷。CADASIL的自然病程多為30歲出現(xiàn)先兆型偏頭痛發(fā)作，10～30年后出現(xiàn)首次卒中，隨后逐漸出現(xiàn)認(rèn)知精神障礙，病程持續(xù)20～30年[5]，平均死亡年齡約為60歲。本組3例患者中2例有明確家族遺傳史，均為中年起病，病程及反復(fù)皮層下缺血、進(jìn)行性認(rèn)知功能及精神障礙也符合CADASIL的經(jīng)典臨床表現(xiàn)，但本組中僅有1例以典型偏頭痛起病，與國外報(bào)道存在差異，而與國內(nèi)報(bào)道相符，這需在將來進(jìn)一步收集樣本量，進(jìn)行分析和總結(jié)。需注意CADASIL還有一重要的臨床特點(diǎn)：缺乏常見的腦血管病高危因素[6]，如高脂血癥、高血壓病、糖尿病、房顫及大量吸煙史等，通過常規(guī)輔助檢查本組患者已除外上述常見高危因素，為診斷該病起重要提示作用，但有1例同型半胱氨酸升高，提示該病并非不能有動脈粥樣硬化的高危因素同時(shí)存在。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)CADASIL為全身性穿支小動脈病，頭顱MRI表現(xiàn)為皮層下多發(fā)腔隙性梗死以及深部腦白質(zhì)疏松，部分患者有微出血改變，與長期高血壓所引起的皮層下缺血改變相似。早期以腦室周圍白質(zhì)及半卵圓中心散在的點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、斑片狀長T2信號為主，多灶性改變的表現(xiàn)類似多發(fā)性硬化或顱內(nèi)原發(fā)性的血管炎，但與之不同之處是CADASIL丘腦及基底節(jié)也有受累的表現(xiàn)，隨著疾病發(fā)展，病變逐漸擴(kuò)散至外囊及顳葉的前部，并對稱融合成片狀，在晚期出現(xiàn)類似腦白質(zhì)營養(yǎng)不良的彌漫性損害。本組3例患者均有腔隙性梗死，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)廣泛長T2異常信號，且基本對稱，病灶主要以丘腦、基底節(jié)區(qū)為主，其次是外囊、胼胝體，中腦及顳極等部位也有受累，其他動脈病變導(dǎo)致的缺血性腦血管病極少見外囊和胼胝體的損害，故此對診斷CADASIL的敏感性和特異性較高[7]，中-重度顳葉前部白質(zhì)受累也對CADASIL有很高的敏感性和特異性，分別可達(dá)89%和86%[7]。本組3例均出現(xiàn)外囊梗死，2例出現(xiàn)胼胝體梗死，1例中腦受累，1例出現(xiàn)雙側(cè)顳極損害，符合CADASIL特征性影像學(xué)表現(xiàn)。值得關(guān)注的是，在這3例患者中僅1例出現(xiàn)雙側(cè)顳極損害，提示頭顱MRI無該部位異常并不能除外CADASIL。另有研究表明約半數(shù)的CADASIL患者有腦干損害，其中腦橋?yàn)樽畛Ｒ娛芾鄄课籟8]，本組患者中有1例腦干受累，但病灶位于中腦，與報(bào)道不相符，考慮與本組納入的病例數(shù)較少有關(guān)。

CADASIL患者從先兆型偏頭痛發(fā)病到出現(xiàn)卒中或認(rèn)知障礙，可以有長達(dá)數(shù)十年的時(shí)間，臨床早期無法選擇遺傳學(xué)檢測。故把頭顱MRI檢查作為CADASIL首選的篩查手段具有較高價(jià)值，正確認(rèn)識其影像征象，結(jié)合家族史，除外皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、多發(fā)性硬化及線粒體腦病等其他白質(zhì)病變，有選擇性的行基因檢測，既可避免濫用遺傳學(xué)檢測，又可減少該疾病的漏診率。

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R743

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1003—6350（2016）02—0292—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.041

2015-07-15)

石強(qiáng)。E-mail：shiq301@163.com