玻璃體切除術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究

郭翠玲，趙仲平，廖繼波，歐波

(1.海南省中醫(yī)院眼科中心，海南?？?70203；2.海南西部中心醫(yī)院眼科中心，海南?？?71700)

玻璃體切除術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究

郭翠玲1，趙仲平1，廖繼波1，歐波2

(1.海南省中醫(yī)院眼科中心，海南海口570203；2.海南西部中心醫(yī)院眼科中心，海南?？?71700)

目的探討玻璃體切除術(shù)對增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)患者的臨床治療療效。方法將112例PDR患者180只眼以數(shù)字表法隨機分為觀察組(58例，90眼)與對照組(54例，90眼)，對照組給予光凝治療，觀察組給予玻璃體切除術(shù)治療，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果治療后觀察組Ⅳ期好轉(zhuǎn)率為84.4%，Ⅴ期好轉(zhuǎn)率為64.3%，Ⅵ期好轉(zhuǎn)率為50.0%，均明顯高于對照組的27.6%、23.3%以及16.1%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者繼發(fā)性青光眼發(fā)生率為1.1%，明顯低于對照組的14.4%(P＜0.05)，其他并發(fā)癥發(fā)生率比較則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論玻璃體切除術(shù)在PDR患者中具有確切的療效，可有效改善患者視力，同時并發(fā)癥較少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且對于提高患者生活質(zhì)量具有重要意義，值得臨床推廣。

玻璃體切除術(shù)；增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；青光眼；療效

糖尿病是一種由多種原因造成的以慢性血糖升高為主要特征的全身性代謝性疾病，該病本身并不可怕，但由于長期血糖增高，可導(dǎo)致全身大血管、微血管的病變，且心、腦、周圍神經(jīng)、眼、腎、足等組織器官為較為常見的受累部位。糖尿病并發(fā)癥多達100種以上，因此，近年來引起了廣泛關(guān)注。糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是最為常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，也成為近年來中老年人失去視力的重要原因[1]。DR的臨床表現(xiàn)多種多樣，而其終末階段多為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)。PDR的主要病理生理特點為眼內(nèi)新生血管與纖維組織生成，并可合并玻璃體內(nèi)出血、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等，均可嚴重損傷患者視力，甚至導(dǎo)致失明[2]。20世紀70年代，國外學(xué)者Machemer發(fā)明了玻璃體注吸切割器，該設(shè)備能夠在眼球閉合狀態(tài)完成玻璃體的切割手術(shù)，對糖尿病眼病的治療具有劃時代的積極意義[3]。本研究對PDR患者采用玻璃體切除術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院于2008年1月至2015年1月期間收治的PDR患者112例，共180只眼，其中男性41例，女性71例；年齡26～72歲，平均(42.1±4.3)歲；糖尿病病程4～19年，平均(13.1±6.9)年。所有患者經(jīng)血糖、血脂檢測以及腎功能檢查，結(jié)合臨床癥狀和體征診斷為PDR。其主要臨床表現(xiàn)為：反復(fù)多次玻璃體出血，且出血量大，嚴重視網(wǎng)膜纖維增殖，視網(wǎng)膜牽拉脫落等。所有患者均無手術(shù)禁忌，且排除心肝腎等重要臟器功能障礙性疾病、血液系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾病及妊娠、哺乳期患者。所有患者對本次研究均知情，且均能夠積極配合治療，治療前均簽署知情同意書。將所有患者以數(shù)字表法隨機分為兩組，其中觀察組58例，對照組54例，每組90只眼。疾病嚴重程度：觀察組Ⅳ期32眼、Ⅴ期28眼、Ⅵ期30眼；對照組Ⅳ期29眼、Ⅴ期30眼、Ⅵ期31眼。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病分期以及合并疾病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組患者給予全視網(wǎng)膜光凝治療，具體方法如下：所用設(shè)備均為532型激光機，使用1 500～2 000個光凝點，每次光凝500點，分3～4次完成光凝治療。觀察組患者則給予玻璃體切除術(shù)治療：麻醉方式均為球后阻滯麻醉。對于晶狀體混濁導(dǎo)致手術(shù)操作受到影響的患者，先給予白內(nèi)障超聲乳化吸除治療，再行玻璃體切除術(shù)；對于晶狀體混濁不甚明顯，但有較明顯的眼底纖維增殖膜或牽拉性視網(wǎng)膜脫離，而且需進行硅油填充的患者，則先給予保留后囊膜的晶狀體超聲乳化吸除術(shù)，再采用標準三通道技術(shù)進行玻璃體切除；對于不完全性玻璃體后脫離患者，首先人為制造玻璃體完全性后脫離，再完全徹底切除玻璃體，之后為清晰明了觀察視網(wǎng)膜前紗膜狀增殖膜給予光纖后照，在清晰的視野下將其切除；對于術(shù)中難以辨識的透明視網(wǎng)膜前膜，給予TA染色后再行膜剝離，對于緊密粘連在視網(wǎng)膜的增殖膜先行眼內(nèi)電凝止血，后采用玻切頭將黏連切斷，操作過程中為了避免醫(yī)源性裂孔的發(fā)生，應(yīng)避免強行剝離，玻璃成功后行氣液交換復(fù)位視網(wǎng)膜，眼內(nèi)光凝、鞏膜外冷凝視網(wǎng)膜裂孔。視網(wǎng)膜增殖廣泛且同時并存視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜切開或術(shù)中醫(yī)源性裂孔者，給予硅油填充。對增殖較為局限、術(shù)中視網(wǎng)膜出血者，給予16%濃度的C3F8氣體填充，氣體填充時應(yīng)先盡量完全光凝。所有患者術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松眼膏涂抹后包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后治療術(shù)后給予常規(guī)止血、廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)中采用硅油或氣體填充者，術(shù)后保持面向下體位10 d。所有患者術(shù)后均密切監(jiān)測眼壓、視力，并了解前房、晶狀體、角膜、眼底情況。術(shù)后1周、2周、1個月、3個月分別進行復(fù)查。

1.4 觀察指標觀察兩組患者的臨床療效，分為視力好轉(zhuǎn)、視力無變化及視力惡化，并記錄兩組治療后出血、網(wǎng)膜裂孔、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的臨床療效比較治療后觀察組Ⅳ期好轉(zhuǎn)率為84.4%，Ⅴ期好轉(zhuǎn)率為64.3%，Ⅵ期好轉(zhuǎn)率為50.0%，均明顯高于對照組的27.6%、23.3%和16.1%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較[眼（%）]

2.2 治療后兩組患者的并發(fā)癥比較經(jīng)治療后隨訪，術(shù)后3個月，觀察組患者繼發(fā)性青光眼發(fā)生率為1.1%，明顯低于對照組的14.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但玻璃體腔再次出血、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障、眼球萎縮以及虹膜后黏連等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 治療后兩組患者的并發(fā)癥比較[眼（%）]

3 討論

DR是糖尿病性微血管病變的一個重要表現(xiàn)，屬于特異性眼底病變，是糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥。根據(jù)是否存在視網(wǎng)膜新生血管，將DR分為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)與非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(NPDR)。近年來該病成為中老年人致盲的重要原因[4]。

PDR的主要病理生理改變?yōu)閮?nèi)皮細胞增殖、視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞基底膜增厚、毛細血管滲透性增加、毛細血管閉塞、新生血管形成等，導(dǎo)致局部血管狹窄、閉塞，進而造成視網(wǎng)膜缺血缺氧，另外因新生血管出血，可對視網(wǎng)膜屏障及玻璃體完整性造成損害，同時因視網(wǎng)膜色素上皮暴露、新生血管向玻璃體內(nèi)生長，血液中的白細胞、相關(guān)蛋白以及多種生長因子可通過通透性增加的血管壁進入玻璃體腔，進而相互作用或單獨發(fā)揮其對患者視功能的破壞作用[5-6]。PDR晚期，視網(wǎng)膜缺血嚴重，導(dǎo)致大量新生血管增殖，進而造成玻璃體出血、黃斑水腫出血、新生血管膜以及牽引性視網(wǎng)膜脫離等可導(dǎo)致患者視力嚴重受損，或可因視網(wǎng)膜血管閉塞、視神經(jīng)萎縮而致盲[7]。PDR主要是因代謝及內(nèi)分泌等系統(tǒng)受損所致的一種眼部并發(fā)疾病，由于該病缺乏針對性強的治療手段，多數(shù)患者視功能損傷不可逆，最終造成完全失明。

近年來，玻璃體切割術(shù)已被廣泛應(yīng)用于玻璃體積血等多種復(fù)雜性眼病。玻璃體切割術(shù)能夠?qū)⒉Ａw內(nèi)積血直接而有效的清除，解除增殖的纖維對視網(wǎng)膜的牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜正常解剖，并可同時將玻璃內(nèi)的相關(guān)生長因子一并清除，故對于增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變將具有重要治療價值[8-10]。玻璃體切除術(shù)是有效的PDR治療方法，正確了解并掌握手術(shù)治療適應(yīng)證、手術(shù)技巧及手術(shù)時機、術(shù)后視力的影響因素等均非常重要[11]。本研究中，治療后觀察組Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期視力好轉(zhuǎn)率均顯著高于對照組(P＜0.01)。該結(jié)果說明，玻璃體切除術(shù)能夠有效改善患者視力，這可能與玻璃體切除術(shù)能夠有效清除混濁的屈光間質(zhì)，并通過對玻璃體內(nèi)牽拉性視網(wǎng)膜纖維條索膜的切割、缺血視網(wǎng)膜的光凝等有效改善玻璃體出血、增殖性病變，有效控制病情進展。說明玻璃體切割術(shù)較視網(wǎng)膜光凝治療PDR療效理想。兩組患者并發(fā)癥情況比較，觀察組患者繼發(fā)青光眼發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.01)，而其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明采用玻璃體切除術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后眼部不適感較對照組低，有效減少了對患者的傷害。

綜上所述，玻璃體切除術(shù)在PDR患者治療中具有確切療效，可有效改善患者視力，且并發(fā)癥較少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，提高了患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1]周靜梁,梁麗瓊,程軍英.玻璃體切除術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察[J].甘肅醫(yī)藥,2013,3(12):895-896.

[2]吳昌龍,王玉,譚瑞禮.玻璃體切除術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2011,12(6):544-545.

[3]蘇丹,李虹霓,李洪龍.玻璃體切除術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,8(22):11-12.

[4]梅鋒,周瓊.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體切除術(shù)的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,6(18):107-108.

[5]胡艷濱,顏華.玻璃體切除手術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,17(3):341-342.

[6]劉潔梅,黃中寧,尹東明,等.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變多次手術(shù)臨床分析[J].國際眼科雜志,2012,12(11):2201-2203.

[7]李文利,李麗波.玻璃體切除治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變75例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(24):5936-5937.

[8]周林,姚進.增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)后高眼壓的研究[J].眼科新進展,2015,35(1):74-77.

[9]禹海,李鶴一,王穎,等.雷珠單抗玻璃體注射與玻璃體切除術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].中國實用眼科雜志,2014,32(11): 1301-1305.

[10]Rakesh CH,Surina CH,Eva MK.21stcentury treatment of diabetic retinopathy[J].Expert Rev Endocrinol Metab,2007,2(5):623-631.

[11]廖凱,趙旭麗,袁安.玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床療效評價[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(8):1135-1137.

Clinical effect of vitrectomy in the treatment of patients with proliferative diabetic retinopathy.

GUO Cui-ling1, ZHAO Zhong-ping1,LIAO Ji-bo1,OU Bo2.1.Department of Ophthalmology,Hainan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Haikou 570203,Hainan,CHINA;2.Department of Ophthalmology,Central Hospital of West Hainan, Haikou 571700,Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effects of vitrectomy in the treatment of patients with proliferative diabetic retinopathy(PDR).MethodsOne hundred and twelve patients with PDR(180 eyes)were randomly divided into the observation group(58 patients,90 eyes)and the control group(54 patients,90 eyes).The control group was treated with panretinal photocoagulation,and the observation group was treated with vitrectomy.Then the clinical effects were compared between the two groups.ResultsAfter the treatment,the improvement rates of visual acuity in the observation group(84.4%forⅣstage,64.3%forⅤstage,50.0%forⅥstage)were significantly higher than those of the control group (27.6%,23.3%,16.1%),with statistically significant differences(P＜0.01).The incidence of secondary glaucoma of the observation group was significantly lower than the control group(1.1%vs 14.4%,P＜0.05),but the differences were not statistically significant in the incidences of other complications between the two groups(P＞0.05).ConclusionVitrectomy has remarkable curative effect in the treatment of patients with PDR.It can effectively improve the patient′s vision,reduce compli-cations,and improve the quality of life of patients,which is conducive to the postoperative recovery of patients and is worthy of promotion.

Vitrectomy;Proliferative diabetic retinopathy(PDR);Glaucoma;Effect

R587.2

A

1003—6350（2016）02—0216—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.015

2015-06-01)

郭翠玲。E-mail：cuilguo@163.com