心率變異性與動(dòng)態(tài)血壓持續(xù)監(jiān)測在腎性高血壓與原發(fā)性高血壓中的應(yīng)用

裴林林，姜國剛，劉瑋，孫衛(wèi)紅，陳宗建，章向東

（1.昆山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 昆山 215300；2.昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

心率變異性與動(dòng)態(tài)血壓持續(xù)監(jiān)測在腎性高血壓與原發(fā)性高血壓中的應(yīng)用

裴林林1，姜國剛2，劉瑋1，孫衛(wèi)紅1，陳宗建1，章向東1

（1.昆山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 昆山 215300；2.昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

目的 探討心率變異性(HRV)與動(dòng)態(tài)血壓持續(xù)監(jiān)測在腎性高血壓與原發(fā)性高血壓中的臨床應(yīng)用效果。方法選擇2012年4月至2014年12月昆山第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的腎性性高血壓、原發(fā)性高血壓患者及健康體檢者共118例，分為腎性高血壓組42例、原發(fā)性高血壓組46例和正常對照組30例，對三組受檢者同時(shí)進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，觀察動(dòng)態(tài)血壓變量、心律失常發(fā)生率及HRV時(shí)域指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果腎性高血壓組、原發(fā)性高血壓組與正常對照組非勺型高血壓發(fā)生率分別為73.8%(31/42)、23.9%(11/46)、10.0%(3/30)；心律失常發(fā)生率分別為69.0%(29/42)、43.4%(20/46)、10.0%(3/30)，腎性高血壓組非勺型高血壓與心律失常的發(fā)生率較原發(fā)性高血壓增高(P=0.01、0.01)，較正常對照組明顯增高。腎性高血壓24 h內(nèi)全部竇性心律RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)與24 h內(nèi)每5 min竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNN index)低于原發(fā)性高血壓[分別為(59.2±19.5)ms vs (95.4±25.2)ms、(17.5±6.3)ms vs(40.4±12.5)ms，P＜0.05]，但24 h平均心率，相鄰R-R間期的差值超過50 ms的心搏數(shù)占監(jiān)測心搏數(shù)的百分比(PNN50)，相鄰R-R間期差的均方根(RMSSD)與原發(fā)性高血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腎性高血壓患者非勺型高血壓較正常及原發(fā)性高血壓明顯增多，心率變異性降低，夜間更易發(fā)生心律失常。

腎性高血壓；原發(fā)性高血壓；動(dòng)態(tài)血壓；心率變異性

繼發(fā)性高血壓的最主要病因是慢性腎臟病(CKD)，腎臟又是高血壓損傷的重要靶器官，高血壓同時(shí)也能使CKD患者腎功能損害加重。動(dòng)態(tài)血壓與心率變異性同步監(jiān)測高血壓患者血壓可以分析臨床癥狀與血壓及心率(律)變化的關(guān)聯(lián)，本文旨在觀察原發(fā)性高血壓與腎性高血壓動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律變化與心率變異性、心律失常的異同，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年3月至2014年12月診斷原發(fā)性高血壓及腎性高血壓的患者以及健康體檢者，將患者分為正常對照組30例，平均年齡(57.15±5.48)歲，腎性高血壓組42例，平均年齡(59.25±6.13)歲，原發(fā)性高血壓組46例，平均年齡(56.45±6.18)歲，CKD入選根據(jù)K/DOQI指南：(1)發(fā)現(xiàn)腎臟損害超過3個(gè)月，血肌酐下降有或無，血/尿成分、影像學(xué)或者病理學(xué)檢查異常，(2)GFR＜60 mL/min× 1.73 m2且大于3個(gè)月。原發(fā)性高血壓需排除：已明確的繼發(fā)性高血壓、妊娠、排除酗酒或藥物濫用、癌癥、嚴(yán)重的肝、腎、肺、內(nèi)分泌(未經(jīng)控制的糖尿病或甲狀腺疾病)、神經(jīng)或血液系統(tǒng)疾病。同時(shí)對三組患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，并對所有患者行肝腎功能、血糖、血脂、常規(guī)心電圖及心臟彩超檢查，監(jiān)測平均心率、ST段壓低及心律失常的情況。

1.2 動(dòng)態(tài)血壓的測量方法 采用TM 2430動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀，袖帶22 cm×12 cm綁縛于左上臂，囑患者充氣時(shí)取坐位或上臂放平不動(dòng)，睡眠時(shí)測量左上臂勿受軀干壓迫。測壓間隔為15～30 min，監(jiān)測24 h，采用2010年《中國高血壓防治指南》關(guān)于ABPM的正常參考值為：白晝平均壓(6：00～21：59)＜135/85 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，夜間平均壓(22：00～5：59)＜120/70 mmHg，24 h平均血壓＜130/80 mmHg，有效收縮壓數(shù)值70～260 mmHg，舒張壓數(shù)值40～150 mmHg，夜間血壓下降百分率：(白天平均壓-夜間平均壓)/白天平均壓。10%～20%：杓型；＜10%：非杓型。收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測 采用Century 3000十二導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電系統(tǒng)，采用Elite-12標(biāo)準(zhǔn)Wilson10線12導(dǎo)聯(lián)HOLTER記錄盒記錄24 h心電圖。MortaraHohel系列軟件分析，經(jīng)人機(jī)對話編輯確保準(zhǔn)確。予以心率變異性(HRV)監(jiān)測，并進(jìn)行心律失常、心肌缺血分析并記錄。比較三組患者心率變異性時(shí)域指標(biāo)：SDNN為相鄰R-R問期標(biāo)準(zhǔn)差、SDANN為每5 min節(jié)段R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差、SDNNindex為每5 min節(jié)段R-R標(biāo)準(zhǔn)差的平均值、RMSSD為相鄰R-R間期差的均方根、PNN50為相鄰R-R間期的差值超過50 ms的心搏數(shù)占監(jiān)測心搏數(shù)的百分比；心肌缺血采用的標(biāo)準(zhǔn)：ST段呈水平或下斜型，以J點(diǎn)后80 ms測量下降0.1 mV，持續(xù)1 min以上，再次發(fā)作需ST段恢復(fù)后1 min以上再次下降。血壓變化與心電圖有關(guān)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)是：血壓在出現(xiàn)變化時(shí)心電圖出現(xiàn)ST段壓低、低平或新發(fā)房性或室性心律失?；驍?shù)量增多(以大于每小時(shí)平均數(shù)值的30%為標(biāo)準(zhǔn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組受檢者血壓變量及心律失常比較 腎性高血壓組與原發(fā)性高血壓組的白晝收縮壓、舒張壓及夜間收縮壓，非勺型血壓的發(fā)生率，心律失常與ST段改變發(fā)生率均高于正常組(P＜0.05)，腎性高血壓明顯高于正常組，腎性高血壓組的心律失常發(fā)生率與非勺型血壓比率高于原發(fā)性高血壓組(P=0.01、0.01)，兩組高血壓患者的白晝收縮壓、舒張壓與ST段變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06、0.35、0.75)，見表1、表2。

表1 三組受檢者的血壓變量比較

表2 三組受檢者心律失常比較[例(%)]

2.2 三組受檢者的心率變異性各項(xiàng)指標(biāo)比較 腎性高血壓組24 h平均心率、SDNN、SDANN、SDNNindex、PNN50%與正常對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，其SDNN與SDNNindex低于原發(fā)性高血壓(P=0.00)，腎性高血壓患者的24 h平均心率、SDANN、RMSSD、PNN50%與原發(fā)性高血壓患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.25、0.25、0.45、0.06)，見表3。

表3 三組受檢者心率變異性各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表3 三組受檢者心率變異性各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

注：腎性高血壓與正常對照組比較，24 h平均心率t=7.53，P＜0.05；SDNN t=3.32，P＜0.05；SDANN t=6.85，P＜0.05；SDNNindex t=12.55，P＜0.05；RMSSD t=0.81，P＞0.05；PNN50 t=6.56，P＜0.05。原發(fā)性高血壓組正常對照組比較，以上t值分別為4.35、1.68、7.42、0.06、-2.32、4.42，P值分別為＜0.05、＞0.05、＜0.05、＞0.05、＞0.05、＜0.05。腎性高血壓與原發(fā)性高血壓組比較，t值分別為0.67、5.54、0.68、15.52、1.21、1.96，P值分別為＞0.05、＜0.05、＞0.05、＜0.05、＞0.05、＞0.05。

組別腎性高血壓組原發(fā)性高血壓組正常對照組例數(shù)42 46 30 24 h平均心率(次/min) 85.1±11.6 79.3±10.2 68.5±8.3 SDNN(ms) 59.2±19.5 95.4±25.2 113.1±32.0 SDANN(ms) 55.7±18.5 50.4±22.4 95.6±28.5 SDNNindex(ms) 17.5±6.3 40.4±12.5 40.5±13.1 RMSSD(ms) 26.8±7.5 28.4±13.4 29.1±7.8 PNN50(%) 7.2±4.8 9.6±7.5 13.1±7.2

3 討 論

研究顯示，目前我國高血壓患者已超過兩億，且發(fā)病率逐年上升，已成為世界范圍的公共衛(wèi)生問題，90%的高血壓患者為原發(fā)性高血壓，僅有10%為繼發(fā)性高血壓，而腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓中的主要部分。有研究表明，高血壓患者中15%～20%血壓晝夜節(jié)律消失，常提示有高血壓靶器官損害，高血壓患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，心、腦、腎等靶器官損害非勺型血壓較勺型血壓明顯加重[1]。也有研究認(rèn)為CKD患者的血壓特點(diǎn)是均值高、晝夜節(jié)律消失，終末期腎衰患者血壓晝夜節(jié)律異常明顯增多[2-3]。本組資料顯示，腎性高血壓患者非勺型血壓發(fā)生率明顯高于正常人(73.8% vs 10.0%)，也高于原發(fā)性高血壓患者(73.8%vs 23.9%)，兩組高血壓在ST段均與正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩高血壓組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，可能與所選取樣本量相對過小有關(guān)。研究認(rèn)為自主神經(jīng)對血壓晝夜變化規(guī)律起較為主要的作用，人睡眠時(shí)血漿兒茶酚胺水平降低，交感神經(jīng)興奮性下降，心率、血壓下降，其次為夜間體力和腦力活動(dòng)的減少。腎性高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，排鈉減少，儲(chǔ)水增強(qiáng)，細(xì)胞外液容量增多，周圍血管阻力變大，而晝夜節(jié)律減弱排鈉能力進(jìn)一步降低，容量增加致血壓升高，同時(shí)高血壓加重腎功能損害，形成惡性循環(huán)，致使血壓難以控制，終末期腎病血壓晝夜節(jié)律明顯增多。

研究表明血壓模式中非勺型和反勺型較勺型血壓更容易致心血管事件的發(fā)生和發(fā)展，血壓晝夜節(jié)律紊亂與心血管靶器官損害的硬終點(diǎn)密切相關(guān)[4]。長期血壓晝夜節(jié)律紊亂改變夜間血流動(dòng)力，使左心室負(fù)荷增大，患者交感神經(jīng)興奮性增高、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常激活，致心臟結(jié)構(gòu)和(或)心電重塑；以及增齡伴隨的心血管其他疾病，均促進(jìn)老年高血壓患者心臟肥大，變硬，心肌細(xì)胞排列紊亂，心肌的興奮性、應(yīng)激性、傳導(dǎo)性、不應(yīng)期、自律性發(fā)生改變，心功能下降，致使各種房性及室性心律失常的發(fā)生及增多。心臟的重建過程中，即使無明顯左室肥厚，高血壓以及晝夜節(jié)律紊亂也可致使左房受累，左房增大，左房作功增加，壓力增大，使左房應(yīng)激性增強(qiáng)，傳導(dǎo)和不應(yīng)期不一致；左房肥大破壞了迷走神經(jīng)在心房內(nèi)的優(yōu)勢分布，促進(jìn)了心房迷走神經(jīng)受損，導(dǎo)致心房自律性增強(qiáng)，從而引起更多的房性心律失常。

高血壓的發(fā)病機(jī)理目前尚未完全明確。有研究表明，高血壓患者存在交感神經(jīng)活性過度激活，血漿腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)水平比同齡正常血壓者高25%～30%[5]；另有研究表明，高血壓患者HRV與血壓水平相關(guān)，血壓值越高，自主神經(jīng)損害明顯加重，靶器官損害加重，預(yù)后下降，病死率增高[6]。同時(shí)觀察高血壓患者HRV的變化，能早期發(fā)現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能的損害，也有利于血壓本身的穩(wěn)定。HRV中定量指標(biāo)SDANN、SDNN、RMSSD、PNN50反映心臟迷走神經(jīng)的功能較為敏感，其值降低，反映迷走神經(jīng)功能減退，心律失常增多，而迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，可使心律失常發(fā)生減少，RMSSD能客觀評(píng)價(jià)副交感神經(jīng)功能，副交感神經(jīng)張力降低時(shí)其值降低。正常人體的自主神經(jīng)活動(dòng)具有晝夜規(guī)律，白天清醒時(shí)以交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)為主，夜間睡眠后迷走神經(jīng)活動(dòng)活動(dòng)占優(yōu)勢，高血壓時(shí)自主神經(jīng)晝夜節(jié)律被破壞，腎性高血壓時(shí)自主神經(jīng)功能嚴(yán)重失調(diào)，與此研究中非勺型血壓明顯增多，SDNN與SDNNindex也低于原發(fā)性高血壓，可以得到證實(shí)。

[1]胡延毅,鄧肅.原發(fā)性輕中度高血壓與腎性高血壓患者血壓波動(dòng)規(guī)律觀察[J].臨床內(nèi)科雜志,2005,22(1):60-61.

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Clinical application of heart rate variability and ambulatory blood pressure monitoring in renal hypertension and essential hypertension.

PEI Lin-lin1,JIANG Guo-gang2,LIU Wei1,SUN Wei-hong1,CHEN Zong-jian1,ZHANG Xiang-dong1.1.Department of Cardiology,the Second People's Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,CHINA;2. The Third People's Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore clinical application of heart rate variability(HRV)and ambulatory blood pressure monitoring in renal hypertension and essential hypertension.MethodsA total of 118 patients with renal hypertension and essential hypertension in the Second People's Hospital of Kunshan fromApril 2012 to December 2014 were selected and divided into renal hypertension group(42 cases),essential hypertension group(46 cases)and normal control group(30 cases).24 hours ambulatory blood pressure and ambulatory ECG monitoring were performed in three groups,to observe the dynamic blood pressure,the incidence rate of arrhythmia and the HRV time domain indexes.ResultsThe incidence of nondipper hypertension in renal hypentension group,essential hypertension group and normal control group were 73.8%(31/42),23.9%(11/46)and 10.0%(3/30),respectively,and incidence of arrhythmia in three groups were 69.0%(26/42),43.4%(20/42)and 10.0%(3/30),respectively.The incidences were higher in renal hypertension group than essential hypertension group(P=0.01,0.01),and significantly higher than normal control group.Standard deviation of NN intervals(SDNN)and SDNN index in renal hypertension group was lower than those in essential hypertension group[(59.2±19.5)ms vs(95.4±25.2)ms,(17.5±6.3)ms vs(40.4±12.5)ms,P＜0.05].The 24 hours mean heart rate, percentage of differences between adjacent normal RR intervals exceeding 50 milliseconds,PNN50 and root mean square of successive differences of R-R intervals(RMSSD)were not significantly different between two groups(P＞0.05).ConclusionThe ratio of renal hypertension patients with nondipper type hypertension is significantly increased compared with normal and essential hypertension,and heart rate variability is reduced.The night is more prone to cardiac arrhythmia.

Renal hypertension;Essential hypertension;Ambulatory blood pressure;Heart rate variability

R544.1+4

A

1003—6350（2016）11—1741—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.006

2016-01-04)

江蘇省昆山市社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目（編號(hào)：KS1222）

裴林林。E-mail：ningmeng1112@163.com