腔鏡甲狀腺切除術(shù)與胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)的療效比較

黃建，岑立成，羅江偉

(貴港市第二人民醫(yī)院普通外科，廣西 貴港 537132)

腔鏡甲狀腺切除術(shù)與胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)的療效比較

黃建，岑立成，羅江偉

(貴港市第二人民醫(yī)院普通外科，廣西 貴港 537132)

目的 比較胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)與腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床療效。方法選取2012年1月至2015年5月期間新確診的90例良性甲狀腺病變患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組患者給予胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)，對照組患者給予腔鏡甲狀腺切除術(shù)。比較兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時間(76.6±13.7)min、出血情況(18.0±5.2)ml、住院時間(3.2±0.5)d、住院費用(7 098.2±1 167.3)元均明顯低于對照組[(126.1±34.9)min、(20.3±4.4)ml、(5.2±1.4)d、(11 342.6±1 214.8)元]，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后頸部外觀滿意度為77.8%(35/45)，對照組為88.9%(40/45)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論胸骨上小切口甲狀腺手術(shù)治療良性甲狀腺病變具有手術(shù)時間短、創(chuàng)口小、住院時間短、費用低等優(yōu)點，在治療良性甲狀腺疾病方面具有一定的優(yōu)勢。

甲狀腺；腔鏡甲狀腺切除術(shù)；胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)；甲狀腺腫瘤；手術(shù)；療效

近年來，甲狀腺疾病發(fā)病率逐年升高，手術(shù)是治療甲狀腺良惡性腫瘤的重要手段。1996年Gagner等[1]報道了世界首例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)后，腔鏡手術(shù)不再受到體內(nèi)原有自然腔隙的限制，開始向潛在腔隙或無腔隙部位發(fā)展。仇明等于2001年完成了我國第一例腔鏡甲狀腺手術(shù)，自此以后腔鏡甲狀腺切除術(shù)在我國得到了迅速發(fā)展[2]。胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)是傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的改良術(shù)式，研究報道其具有創(chuàng)口小、出血少、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。本文選取90例良性甲狀腺病變患者作為研究對象，對腔鏡甲狀腺切除術(shù)與胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)的臨床療效進行對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年5月期間新確診的90例良性甲狀腺病變患者，其中男性50例，女性40例，年齡23～71歲，平均(36.9±13.2)歲。入組標準：(1)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)；(2)結(jié)節(jié)最大直徑＜5 cm；(3)排除砂粒樣鈣化、頸部淋巴結(jié)腫大等惡性征象；(4)甲狀腺功能正常；(5)術(shù)中快速病理證實為良性甲狀腺病變。排除標準：(1)嚴重的心肺及肝腎功能障礙；(2)體質(zhì)差，不能耐受麻醉；(3)存在嚴重的難以糾正的凝血障礙等。按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組。每組各45例。觀察組患者給予胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)，對照組患者給予腔鏡甲狀腺切除術(shù)，兩組患者的年齡、性別及腫瘤大小等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 患者仰臥于手術(shù)床上，墊高頸肩部，使頸肩部肌肉保持松弛狀態(tài)。給予氣管插管行全身麻醉。沿患者右側(cè)乳暈內(nèi)上緣做一12 mm大小的切口，切口達深筋膜。用分離棒對胸前皮下間隙進行鈍性分離，直至胸骨切跡。經(jīng)切口放入10 mm的Trocar套管針后進行縫合固定，作為患者的頸前氣腔，注入CO2并將壓力維持在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，建立操作空間。在兩側(cè)乳暈上緣5 mm處各做一約5 mm大小的弧形切口，在腔鏡直視下對頸闊肌下面的疏松組織進行銳性分離，向上分離至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌外緣。切開頸白線，對患側(cè)甲狀腺被膜及頸前肌間隙進行鈍性分離，暴露腺體。根據(jù)腫塊的大小及部位切斷甲狀腺部分血管，用超聲刀將腫塊沿腫瘤包膜進行分離，完整取出，放入標本袋中，送病理科進行快速冰凍病理檢查。對創(chuàng)面進行沖洗縫合，確定創(chuàng)面無滲血出血后放置引流管，將皮瓣下氣體排凈，退出Trocar，進行皮下縫合、縫合切口，紗布壓迫止血，負壓吸引器負壓吸引進行引流。

1.2.2 觀察組 患者仰臥于手術(shù)床上，墊高頸肩部，使頸肩部肌肉保持松弛狀態(tài)。給予氣管插管行全身麻醉。在胸骨切跡2 cm處沿皮膚紋理走向做一長2.5～3.5 cm大小的弧形切口。一次切開皮膚、頸闊肌，向上游離皮瓣至甲狀腺上極，使腫塊充分顯露。切開頸白線，對患側(cè)甲狀腺被摸及頸前肌間隙進行鈍性分離，對腺體進行暴露。根據(jù)腫塊的大小及部位游離并切斷甲狀腺部分血管，用電刀或超聲刀在距離腫塊邊緣約2 mm處將甲狀腺腫塊及少量腺體一塊切除，完整取出，放入標本袋中，送病理科進行快速冰凍病理檢查。對創(chuàng)面進行沖洗縫合，視創(chuàng)面情況放置或不放置引流管。

1.3 觀察指標 主要指標包括手術(shù)時間、出血量、住院時間、費用、術(shù)后頸部外觀滿意度等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)45 45男/女(例) 26/19 24/21 0.18＞0.05年齡(歲) 35.8±12.7 37.1±10.8 0.52＞0.05腫瘤直徑(cm) 2.9±0.2 2.8±0.3 1.86＞0.05

2.2 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、出血情況、住院時間、住院費用均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組患者滿意度77.8%(35/45)，與對照組的88.9%(40/45)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.00，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別對照組觀察組t/χ2值P值例數(shù)45 45手術(shù)時間(min) 126.1±34.9 76.6±13.7 8.85＜0.05出血情況(ml) 20.3±4.4 18.0±5.2 2.26＜0.05住院時間(d) 5.2±1.4 3.2±0.5 9.02＜0.05住院費用(元) 11 342.6±1 214.8 7 098.2±1 167.3 16.90＜0.05

3 討 論

臨床上常見的良性甲狀腺疾病有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進等。治療良性甲狀腺疾病的常用手段為手術(shù)切除病變腺體。傳統(tǒng)的手術(shù)方式在切除甲狀腺病變腺體時，由于切口較大，術(shù)后形成疤痕較大，影響美觀，給患者帶來心理上的創(chuàng)傷和壓力[4-6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應用也越來越多。腔鏡甲狀腺手術(shù)可在直視下進行手術(shù)操作，視野清晰，甲狀腺及其周圍組織及結(jié)構(gòu)放大、顯示清晰，使血管、神經(jīng)及甲狀旁腺的誤傷幾率明顯降低，大大提高了手術(shù)的成功率[7]。

目前關于腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應證尚無嚴格規(guī)定，Consorti等[8]認為其適應證為：(1)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)直徑＜3 cm；(2)甲狀腺容積＜20 ml；(3)良性或低級濾泡性病變；(4)低度惡性的乳頭狀腺癌(T1期)。中華醫(yī)學會在2005年制定的《腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)》[9]中指出其適應范圍為：(1)甲狀腺腺瘤或囊腫；(2)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(直徑＜5 cm)；(3)孤立性的毒性甲狀腺結(jié)節(jié)；(4)低度惡性甲狀腺癌。腔鏡甲狀腺切除術(shù)入路有鎖骨上、腋窩、乳暈入路等幾種方式[10]。鎖骨上入路距離病變位置較近，在手術(shù)過程中遇到緊急情況時可轉(zhuǎn)化為傳統(tǒng)開放式手術(shù)，但是其缺點為創(chuàng)口大，影響美觀。腋窩入路創(chuàng)口小，術(shù)后美觀，但是入徑長，處理雙側(cè)甲狀腺病變存在困難。乳暈入路切口小遠離頸部，不會在頸部遺留瘢痕，可滿足患者美觀要求。另外還有下頜下入路、口腔入路等方法。

胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)對傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的一種改良，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)口小、瘢痕不明顯、美觀等優(yōu)點，大大提高了臨床治療效果，胸骨上小切口甲狀腺手術(shù)的開展得到了迅速發(fā)展，逐漸替代率傳統(tǒng)開放式手術(shù)。本文研究結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)時間、出血情況、住院時間、住院費用顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者術(shù)后頸部外觀滿意度差異無統(tǒng)計學意義。說明對照組患者選擇乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除術(shù)，患者頸部無手術(shù)瘢痕，可以達到女性患者對美的要求，但是需要建立大范圍的皮下隧道，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復慢，而且容易導致術(shù)后瘢痕組織增生，術(shù)后產(chǎn)生牽拉感等不適，影響患者滿意度。觀察組患者手術(shù)方式為胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)位置低，瘢痕形成不明顯，對患者外觀影響較小，同樣也被患者所接受，而且該術(shù)式無需內(nèi)鏡輔助，術(shù)后無牽拉感，對手術(shù)設備要求低，適宜開展及推廣。

綜上所述，胸骨上小切口甲狀腺手術(shù)在治療良性甲狀腺病變中具有手術(shù)時間短、創(chuàng)口小、住院時間短、費用低等優(yōu)點，明顯減輕了患者痛苦、提高了治療效果，對于良性甲狀腺疾病，對住院費用有一定要求的患者具有一定的治療優(yōu)勢。

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1003—6350（2016）05—0810—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.043

2015-08-20)

黃建。E-mail：jianhg@126.com