腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素

陸立仁，郭翠容，鄭映金，莫平，趙麗珍，王志強(qiáng)

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000；2.佛山市南海區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528200)

腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素

陸立仁1，郭翠容2，鄭映金1，莫平1，趙麗珍1，王志強(qiáng)2

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000；2.佛山市南海區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528200)

目的 篩選腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的危險(xiǎn)因素。方法2014年1月至2015年3月，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院與佛山市南海區(qū)婦幼保健院擇期行腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者100例，記錄患者手術(shù)史、全身麻醉方式、患者受教育程度、患者家庭情況(是否獨(dú)居)、BMI、年齡、麻醉時(shí)間、舒芬太尼用量、術(shù)后血Hct、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)情況、術(shù)后疼痛情況。于術(shù)后7 d(早期)和術(shù)后3個(gè)月(遠(yuǎn)期)采用MMSE評(píng)分表進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試，采用Z計(jì)分法判斷POCD，記錄其發(fā)生情況。丙泊酚麻醉與七氟醚麻醉各50例，根據(jù)患者是否發(fā)生POCD分為POCD組和非POCD組。將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選POCD的危險(xiǎn)因素。結(jié)果早期POCD發(fā)生率為29.0%；POCD組與非POCD組患者的手術(shù)史、BMI、年齡、麻醉方式、術(shù)后血Hct、定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，七氟醚麻醉(OR=2.812 1，95%CI= 1.099～7.240)、術(shù)后疼痛(OR=2.292，95%CI=1.129～4.654)為腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)患者早期POCD的危險(xiǎn)因素。遠(yuǎn)期POCD發(fā)生率為7.0%；POCD組與非POCD組患者的受教育年限和獨(dú)居比率進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，獨(dú)居(OR=5.517，95%=1.010～30.126)是腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)患者遠(yuǎn)期POCD的危險(xiǎn)因素。結(jié)論腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者早期POCD的危險(xiǎn)因素為七氟醚麻醉和術(shù)后疼痛，遠(yuǎn)期POCD的危險(xiǎn)因素為獨(dú)居。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙；根治性廣泛全子宮切除術(shù)；腹腔鏡；危險(xiǎn)因素

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是患者在圍手術(shù)期各種因素影響下，麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的記憶力、抽象思維及定向力等方面障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力減退，即人格、社交能力和技能的改變。麻醉方式、手術(shù)種類、年齡、受教育水平等可能是重要的影響因素[1]。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)手術(shù)難度大，麻醉時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)高，但目前此類手術(shù)POCD發(fā)生率及危險(xiǎn)因素缺乏系統(tǒng)性研究。本研究以腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)患者為研究對(duì)象，擬篩選腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者POCD的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年3月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院與廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院擇期行腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)的患者100例，采用丙泊酚麻醉與七氟醚麻醉各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；(2)年齡35～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)范圍在20～30 kg/m2；(3)子宮頸癌(IA～I(xiàn)IA)期，無(wú)需術(shù)后放、化療患者；(4)患者同意參加調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神、神經(jīng)疾病史，酗酒和吸毒史，長(zhǎng)期服用阿片或安定類藥物者；(2)心、肺、肝、腎功能異常，有糖尿病史者；(3)經(jīng)術(shù)前簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)確定已存在認(rèn)知功能障礙者；(4)失明或失聰導(dǎo)致無(wú)法完成MMSE的患者；(5)實(shí)驗(yàn)室檢查示梅毒抗體、HIV陽(yáng)性者；(6)對(duì)所需應(yīng)用的麻醉藥物過(guò)敏，有惡性高熱家族史或者惡性高熱病史患者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院與廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院道德及倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 入室后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，靜脈輸注羥乙基淀粉500 mL，行左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。麻醉前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。采用Narcotrend-Compact監(jiān)測(cè)儀(Schiller公司，瑞士)監(jiān)測(cè)麻醉深度。采用TCI-Ⅲ型雙通道靶控注射泵(廣西威利方舟公司)靶控輸注舒芬太尼(批號(hào)：2121130，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，采用Bovil藥代動(dòng)力學(xué)模型，效應(yīng)室靶濃度0.2～0.6 ng/mL，氣腹結(jié)束時(shí)停藥。采用CLMIRS-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)進(jìn)行維庫(kù)溴銨給藥，誘導(dǎo)劑量為0.1 mg/kg，TOF為0時(shí)進(jìn)行氣管插管，維持劑量為0.02 mg·kg-1·h-1，閉環(huán)肌松增藥設(shè)定TOF= 20%，增藥速度0.8 mg·kg-1·h-1，結(jié)束氣腹時(shí)停藥，術(shù)畢TOF≥75%時(shí)靜脈注射新斯的明20 μg/kg。異丙酚全麻方法：采用異丙酚靶控(批號(hào)：KW811，AstraZeneca公司，意大利)，采用Graseby 3500靶控注射泵(Graseby公司，英國(guó))，采用Marsh藥代動(dòng)力學(xué)模型，血漿靶濃度1 μg/mL→2 μg/mL→3 μg/mL進(jìn)行逐步麻醉誘導(dǎo)，氣管插管；麻醉維持期血漿靶濃度調(diào)控范圍：1～6 μg/mL，手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥。七氟醚全麻方法：逐步吸入6%→3%→1%濃度七氟醚(批號(hào)：14032231，上海恒瑞醫(yī)藥公司)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中吸入1.7%～3.4% (1～2 MAC)七氟醚維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥，加大新鮮氣流量控制呼吸以排出體內(nèi)七氟醚。

1.3 危險(xiǎn)因素調(diào)查 以術(shù)后7 d POCD發(fā)生情況及術(shù)后3個(gè)月POCD發(fā)生情況兩個(gè)時(shí)期為調(diào)查時(shí)段。記錄患者手術(shù)史、全身麻醉方式、患者受教育程度，患者家庭情況(是否獨(dú)居)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、年齡、麻醉時(shí)間、舒芬太尼用量、術(shù)后血紅細(xì)胞壓積(Hct)，定向力恢復(fù)時(shí)間(從停止麻醉到可以說(shuō)出自己的生日)，麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)情況、術(shù)后疼痛情況。采用MMSE評(píng)分表對(duì)患者術(shù)前(T0)及術(shù)后7 d(T1)、3 min(T2)進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試評(píng)分，采用Z計(jì)分法[2]判斷該患者POCD情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別以術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月是否發(fā)生POCD為應(yīng)變量，χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法中P＜0.2的變量作為協(xié)變量進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后7 d POCD危險(xiǎn)因素 術(shù)后7 d，100例患者中有29例發(fā)生POCD，發(fā)生率為29.0%。POCD的單因素分析中，按照本研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)，患者手術(shù)史、BMI、年齡、麻醉方式、術(shù)后Hct、定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛作為協(xié)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見表1。最后，全麻方式(七氟醚或丙泊酚麻醉)、術(shù)后疼痛確定為術(shù)后7 d發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素，OR值及95%CI見表2。

表1 術(shù)后7 d POCD單因素分析

表2 術(shù)后7 d POCD的危險(xiǎn)因素

2.2 術(shù)后3個(gè)月POCD危險(xiǎn)因素 術(shù)后3個(gè)月，100例患者中有7例發(fā)生POCD，發(fā)生率為7.0%。術(shù)后3個(gè)月發(fā)生POCD的單因素分析中，按照本研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)，患者教育年限、家庭因素(獨(dú)居)作為協(xié)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見表3。最后，患者家庭因素(獨(dú)居)(OR=5.517，95%CI為1.010～30.126，P= 0.0486)為術(shù)后3個(gè)月發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素，見表4。

表3 術(shù)后3個(gè)月POCD單因素分析

3 討 論

POCD是麻醉手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，近年來(lái)逐漸受到關(guān)注。根據(jù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，把術(shù)后1周以內(nèi)發(fā)生的稱為早期POCD，把術(shù)后3個(gè)月以后依然存在的稱為遠(yuǎn)期POCD。資料顯示發(fā)生POCD多以65歲及以上的老年患者為主，其中心臟手術(shù)POCD發(fā)生率較高，總的發(fā)生率為10%～50%，成人冠脈搭橋術(shù)后為35%～50%，嬰幼兒復(fù)雜心臟畸形術(shù)后為25%，復(fù)雜姑息修補(bǔ)術(shù)后為45%[3]。本研究以全程腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后7 d出現(xiàn)POCD為29例，發(fā)生率為29.0%；術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)POCD為7例，發(fā)生率為7.0%。與一項(xiàng)持續(xù)性的調(diào)查結(jié)果相類似，在1 218例非心臟手術(shù)患者中，術(shù)后7 d POCD的發(fā)生率為25.8%，術(shù)后99 d為9.9%[4]。

目前，POCD發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為是由多種因素共同作用引起，比如麻醉、藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等[1]。Xu等[5]認(rèn)為高齡、低濃度七氟醚麻醉、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是引起中國(guó)人非冠脈搭橋術(shù)POCD的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，七氟醚麻醉、術(shù)后疼痛程度是引起腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者術(shù)后7 d的危險(xiǎn)因素。Tang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與丙泊酚麻醉相比較，七氟醚麻醉易導(dǎo)致術(shù)后早期POCD的發(fā)生。而Kawano等[7]研究發(fā)現(xiàn)酮洛芬與嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛均可減少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中POCD的發(fā)生，揭示術(shù)后疼痛可引起POCD發(fā)生。同時(shí)，本研究中，家庭因素(是否獨(dú)居)是此類患者術(shù)后3個(gè)月POCD的危險(xiǎn)因素。Radtke等[8]研究發(fā)現(xiàn)麻醉方式(七氟醚或丙泊酚)并不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，不影響術(shù)后3個(gè)月POCD的發(fā)生。但Shoair等[9]發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月POCD發(fā)生率為15.9%，七氟醚麻醉是術(shù)后3個(gè)月POCD的危險(xiǎn)因素之一，主要是由于其研究對(duì)象是65歲及以上的患者，而本研究對(duì)象是35～65歲之間的女性患者，有可能導(dǎo)致兩者研究結(jié)果不一致。此前多項(xiàng)研究[10-11]提示教育程度、年齡是POCD的危險(xiǎn)因素，而本研究結(jié)果顯示教育程度、年齡在此類患者不是導(dǎo)致POCD的危險(xiǎn)因素，這可能是由于本研究選擇的年齡段并不包括65歲以上的患者，同時(shí)教育程度中并沒有文盲患者，排除了年齡跨度與教育跨度對(duì)POCD的影響。

綜上所述，腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者有發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后7 d POCD發(fā)生率較高，危險(xiǎn)因素有七氟醚麻醉與術(shù)后疼痛，選擇適當(dāng)?shù)穆樽碛盟幖傲己玫男g(shù)后鎮(zhèn)痛可降低早期POCD的發(fā)生；家庭獨(dú)居因素是患者術(shù)后3個(gè)月POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，適當(dāng)社會(huì)關(guān)懷溝通有可能降低此類患者遠(yuǎn)期POCD的發(fā)生。

[1]Haseneder R,Kochs E,Jungwirth B.Postoperative cognitive dysfunction.Possible neuronal mechanisms and practical consequences for clinical routine[J].Anaesthesist,2012,61(5):437-443.

[2]Steinmetz J,Funder KS,Dahl BT,et al.Depth of anaesthesia and post-operative cognitive dysfunction[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2010,54(2):162-168.

[3]van Harten AE,Scheeren TW,Absalom AR.A review of postoperative cognitive dysfunction and neuroinflammation associated with cardiac surgery and anaesthesia[J].Anaesthesia,2012,67(3): 280-293.

[4]Haller CS,Stone WS,Walder B.Small but continuous progress in the research of preoperative and postoperative cognitive dysfunction [J].Eur JAnaesthesiol,2012,29(7):307-308.

[5]Xu T,Bo L,Wang J,et al.Risk factors for early postoperative cognitive dysfunction after non-coronary bypass surgery in Chinese population[J].J Cardiothorac Surg,2013,8(1):1-6.

[6]Tang N,Ou C,Liu Y,et al.Effect of inhalational anaesthetic on postoperative cognitive dysfunction following radical rectal resection in elderly patients with mild cognitive impairment[J].J Int Med Res, 2014,42(6):1252-1261.

[7]Kawano T,Takahashi T,Iwata H,et al.Effects of ketoprofen for prevention of postoperative cognitive dysfunction in aged rats[J].J Anesth,2014,28(6):932-936.

[8]Radtke FM,Franck M,Lendner J,et al.Monitoring depth of anaesthesia in a randomized trial decreases the rate of postoperative deliri-um but not postoperative cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth, 2013,110(3):98-105.

[9]Shoair OA,Grasso Ii MP,Lahaye LA,et al.Incidence and risk factors for postoperative cognitive dysfunction in older adults undergoing major noncardiac surgery:A prospective study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2015,31(1):30-36.

[10]Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction[J].Dtsch Arztebl Int,2014,111(8):119-125.

[11]許德獎(jiǎng),楊威,趙國(guó)棟.丙泊酚與氣體麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響:Meta分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(11): 1623-1627.

Risk factors analysis for postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy.

LU Li-ren1,GUO Cui-rong2.ZHENG Ying-jin1,MO Ping1,ZHAO Li-zhen1,WANG Zhi-qiang2. 1.Department of Anesthesiology,Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University,Foshan 528000,Guangdong, CHINA;2.Department of Anesthesiology,Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital,Foshan 528200,Guangdong, CHINA

Objective To screen the risk factors for postoperative cognitive dysfunction(POCD)in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy.MethodsOne hundred patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy in Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University and Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital from January 2014 to March 2015 were included.The surgical history,general anesthetics,education,home environment (whether to live alone),body mass index(BMI),age,duration of anesthesia,dosage of sufentanil,postoperative blood hematocrit(Hct),the time for regaining orientation,agitation during recovery period of anesthesia and postoperative pain degree were recorded.The cognitive function test of patients was assessed by mini-mental state examination(MMSE)at 7 days(early period)and 3 months(later period)after surgery.Z scoring method was used to determine the POCD,and its occurrence was recorded.Patients were administrated with propofol(n=50)or sevoflurane(n=50),and the patients were divided into POCD group or non-POCD group according to whether patients with POCD.Logistic regression analysis was conducted to screen the risk factors of POCD with statistically significant differences between the groups.ResultsThe incidence of POCD at early period was 29.0%.Surgical history,BMI,age,anesthesia methods,Hct,the time for regaining orientation,postoperative pain degree were performed logistic regression analysis between the two groups, and results showed that sevoflurane anesthesia(OR=2.8121,95%CI=1.099-7.240)and postoperative pain(OR=2.292,95%CI= 1.129-4.654)were the significant risk factors for POCD at early period.The incidence of POCD at later period was 7.0%. The education and ratio of living alone was performed logistic regression analysis between the two groups,and results showed that living alone(OR=5.517,95%CI=1.010-30.126)was the significant risk factor for POCD at later period.ConclusionSevoflurane anestlesia and postoperative pain are the significant risk factors for early POCD in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy,and living alone is the long-term risk factor for POCD after surgery.

Postoperative cognitive dysfunction(POCD);Radical hysterectomy;Laparoscopic;Risk factors

R713.4+2

A

1003—6350（2016）19—3164—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.023

2016-04-06)

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：2014AB000602)

陸立仁。E-mail：llremail@126.com.