腦鈉肽對(duì)膿毒性休克患者液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值

王小智，邢柏

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311)

·論 著·

腦鈉肽對(duì)膿毒性休克患者液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值

王小智，邢柏

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311)

目的 探討血漿腦鈉肽（BNP）能否作為一項(xiàng)反映心臟前負(fù)荷并預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的指標(biāo)，以指導(dǎo)膿毒性休克患者的容量復(fù)蘇。方法采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，納入2011年1月至2015年12月海南省農(nóng)墾總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科78例膿毒性休克患者，納入研究后立即給予容量復(fù)蘇，容量復(fù)蘇的方法為6%羥乙基淀粉300～500 mL/30 min靜脈滴注，胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）＞850 mL/m2為復(fù)蘇終點(diǎn)，其他干預(yù)措施相同。采用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀(PiCCO)監(jiān)測(cè)患者容量復(fù)蘇前后的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。以容量復(fù)蘇后心排血量(CO)增加值(△CO)≥15%定義為容量反應(yīng)陽(yáng)性(擴(kuò)容有效組)，△CO＜15%定義為容量反應(yīng)陰性(擴(kuò)容無(wú)效組)。評(píng)價(jià)兩組患者容量復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、BNP及其變化值的差異，分析其與△CO的相關(guān)性。繪制受試者工作特征曲線(ROC)，評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、BNP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的價(jià)值。結(jié)果容量復(fù)蘇前，擴(kuò)容有效組和無(wú)效組間心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心排血量(CO)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)、ITBVI、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但擴(kuò)容有效組每搏變異度(SVV)明顯高于擴(kuò)容無(wú)效組[(13.05±4.75)%vs(9.71±4.38)%，P=0.034]，BNP、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)明顯低于擴(kuò)容無(wú)效組[BNP：(158.6±65.8)pg/mL vs(277.4±105.3)pg/mL，P= 0.021；GEDVI：(653.4±86.3)mL/m2vs(760.6±102.4)mL/m2，P=0.027]。容量復(fù)蘇后，擴(kuò)容有效組和無(wú)效組患者間HR、MAP、CVP、SVV、ITBVI、GEDVI、EVLWI比較差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但擴(kuò)容有效組CO、SVI明顯高于擴(kuò)容無(wú)效組[CO：(6.12±1.63)L/min vs(4.89±1.35)L/min，P=0.018；SVI：(56.3±10.4)mL/m2vs(44.6±11.3)mL/m2，P=0.022]，而BNP明顯低于擴(kuò)容無(wú)效組[(204.7±70.3)pg/mL vs(415.2±124.7)pg/mL，P=0.005]。擴(kuò)容有效組和無(wú)效組患者間△HR、△MAP、△CVP、△ITBVI、△EVLWI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但擴(kuò)容有效組△SVI、△SVV、△CO、△GEDVI、△BNP均明顯高于擴(kuò)容無(wú)效組[△SVI：(19.5±5.7)mL/m2vs(8.9±4.5)mL/m2，P=0.000；△SVV：(2.48±0.82)%vs(0.94± 0.25)%，P=0.001；△CO：(2.16±0.78)L/min vs(1.28±0.54)L/min，P=0.001；△GEDV：(86.7±32.4)vs(18.4±8.1)mL/m2，P=0.000]，而△BNP明顯低于擴(kuò)容無(wú)效組[(55.4±20.6)pg/mL vs(180.7±50.1)pg/mL，P=0.000]。容量復(fù)蘇前HR、MAP、CVP、SVI、ITBVI、EVLWI與△CO無(wú)相關(guān)性；而SVV、GEDVI、BNP與△CO呈直線相關(guān)(r=0.239，P=0.028；r=-0.846，P=0.021；r=-0.678，P=0.034)。BNP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積(AUC)為0.772，最佳臨界值為318.4 pg/mL時(shí)敏感度為86.5%，特異度為75.2%；SVV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的AUC為0.726，最佳臨界值為11.5%時(shí)，敏感度為78.5%，特異度為72.8%；ITBVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的AUC為0.759，最佳臨界值為724.6 mL/m2時(shí)，敏感度為83.7%，特異度為73.4%；GEDVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的AUC為0.827，最佳臨界值為675.4 mL/m2時(shí)，敏感度為89.2%，特異度為76.5%；BNP、SVV、ITBVI及GEDVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的AUC、敏感度及特異度均明顯高于其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)論BNP可作為預(yù)測(cè)感染性休克患者容量反應(yīng)性的無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的指標(biāo)，可指導(dǎo)臨床治療。

感染性休克；容量反應(yīng)性；腦鈉肽；預(yù)測(cè)指標(biāo)

感染性休克是當(dāng)前ICU病房主要的死亡原因之一。早期積極、有效的液體復(fù)蘇、細(xì)致嚴(yán)密的液體管理是感染性休克患者重要的循環(huán)支持手段，但如何快速、準(zhǔn)確判斷患者對(duì)液體治療的反應(yīng)性是感染性休克血流動(dòng)力學(xué)管理的難點(diǎn)，目前依然沒(méi)有定論。目前評(píng)估容量狀態(tài)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括被動(dòng)抬腿試驗(yàn)和呼吸變化引起相應(yīng)的每搏量及其替代指標(biāo)變化率，但這些指標(biāo)因適用條件的限制，臨床應(yīng)用受到制約。而容量負(fù)荷試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行，是目前臨床上常用的容量反應(yīng)性評(píng)估方法，容量負(fù)荷后心輸出量相應(yīng)增加是判斷容量負(fù)荷試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要脈搏指示連續(xù)心輸出量測(cè)定、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等特殊設(shè)備，而臨床更需要簡(jiǎn)便易行甚至無(wú)創(chuàng)的方法。有研究初步證實(shí)血漿腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)可以作為感染性休克患者心臟容量負(fù)荷的預(yù)測(cè)指標(biāo)[1]，進(jìn)而可以為臨床指導(dǎo)容量復(fù)蘇，因此本研究旨在通過(guò)觀察容量復(fù)蘇前后BNP的水平變化，從而探討B(tài)NP能否作為一項(xiàng)反映心臟前負(fù)荷并預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的指標(biāo)，以指導(dǎo)膿毒性休克患者的容量復(fù)蘇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性臨床研究方法，收集2011年1月至2015年12月海南省農(nóng)墾總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治且資料完整，在脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀(PiCCO)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行容量復(fù)蘇的膿毒性休克患者78例，其中男性52例，女性26例，平均年齡(67.5±15.4)歲，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分(22.3±5.6)分。原發(fā)?。悍尾扛腥?3例，血源性感染22例，腹腔感染13例，泌尿系感染6例，軟組織感染4例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者家屬知情同意。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2008年膿毒癥國(guó)際指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)存在重癥感染，經(jīng)積極的液體復(fù)蘇仍存在感染所致的低血壓，即收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，平均動(dòng)脈壓(MAP)＜60 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降≥40 mmHg以上；(2)存在器官灌注不足的表現(xiàn)，如出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識(shí)狀態(tài)改變等；(3)需用血管活性藥物維持血壓。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者如果存在以下任何一種情況之一均不納入本研究：①住院時(shí)間小于72 h者；②年齡≥80歲，或≤18歲；③存在股動(dòng)脈穿刺、置管的禁忌證，患者或家屬不同意操作；④既往有慢性心肝腎疾病病史；⑤妊娠或月經(jīng)期的婦女；⑥合并有腦卒中，或嚴(yán)重顱腦外傷的患者；⑦羥乙基淀粉過(guò)敏者；⑧基礎(chǔ)疾病預(yù)后差，并可能成為患者死亡的主要原因，如血液病、惡性腫瘤終末期等。

1.2 研究方法

1.2.1 容量復(fù)蘇方法 患者納入研究后，在30 min內(nèi)經(jīng)中心靜脈輸入6%羥乙基淀粉300～500 mL/30 min，直至胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)＞850 mL/m2為復(fù)蘇終點(diǎn)。

1.2.2 分組 將容量復(fù)蘇前后心排血量(CO)的變化(△CO%)≥15%定義為對(duì)液體有反應(yīng)，并根據(jù)擴(kuò)容前后CO的變化分成兩組，即擴(kuò)容有效組(△CO＞15%)和擴(kuò)容無(wú)效組(△CO＜15%)。

1.2.3 治療 患者納入研究后其他治療均按照2008膿毒癥治療指南[2]給予積極規(guī)范治療，包括血管活性藥物應(yīng)用、抗生素治療、氧療(包括機(jī)械通氣)、血液凈化等。容量復(fù)蘇過(guò)程中去甲腎上腺素和多巴胺等血管活性藥物劑量保持不變，使用呼吸機(jī)的患者其呼吸機(jī)參數(shù)無(wú)調(diào)整。

1.2.4 常規(guī)監(jiān)測(cè)及BNP測(cè)定 記錄每例患者一般情況、原發(fā)病、感染部位、入ICU 24 h急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分。每例患者均監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量(UA)、應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、HR、血壓及血氧飽和度，記錄患者容量復(fù)蘇前后的BNP。血漿BNP檢測(cè)方法：受試者靜息狀態(tài)下采集靜脈全血5 mL，置于EDTA抗凝的試管中后立即送檢，使用熒光免疫測(cè)定法測(cè)定BNP濃度，全程由專人嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。BNP正常參考值＜100 pg/mL。

1.2.5 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)檢測(cè) 每例患者均行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)及股動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管(PV2014L16，德國(guó)Pulsion公司)置管術(shù)，采用帶PiCCO模塊的監(jiān)護(hù)儀(Inteli Vue MP 60，德國(guó)Philips公司)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、MAP，注入0～8℃生理鹽水進(jìn)行肺熱稀釋測(cè)定，記錄患者容量復(fù)蘇前后的全心舒張末期容積指數(shù)(global end-diastolic volume index，GEDVI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(chest cavity blood volume index,ITBVI)、心輸出量(cardiac output，CO)、每搏輸出量指數(shù)(stroke volume index，SVI)、每搏變異度(Stroke volume variation，SVV)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)，連續(xù)進(jìn)行3次測(cè)量，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組資料的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Person相關(guān)分析，以受試者工作特征曲線(ROC曲線)來(lái)評(píng)估參數(shù)的診斷價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 78例膿毒性休克患者經(jīng)過(guò)容量復(fù)蘇后，其中50例患者CO較前升高≥15%為擴(kuò)容有效組；28例患者CO較前升高＜15%為擴(kuò)容無(wú)效組，兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)及病因構(gòu)成方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者容量復(fù)蘇前后BNP及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組患者容量復(fù)蘇前HR、MAP、CVP、CO、SVI、ITBVI、EVLWI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但擴(kuò)容有效組SVV明顯高于擴(kuò)容無(wú)效組(P＜0.05)，而BNP、GEDVI明顯低于擴(kuò)容無(wú)效組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者容量復(fù)蘇后HR、MAP、CVP、SVV、ITBVI、GEDVI、EVLWI比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但擴(kuò)容有效組CO、SVI明顯高于擴(kuò)容無(wú)效組(P＜0.05)，而BNP明顯低于擴(kuò)容無(wú)效組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者容量復(fù)蘇前后BNP及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化值比較 兩組患者容量復(fù)蘇前后HR、MAP、CVP、ITBVI、EVLWI的變化值(△HR、△MAP、△CVP、△ITBVI、△EVLWI)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，但擴(kuò)容有效組SVI、SVV、CO、GEDVI、BNP的變化值(△SVI、△SVV、△CO、△GEDVI、△BNP)均明顯大于擴(kuò)容無(wú)效組(均P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者容量復(fù)蘇前血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及BNP與△CO的相關(guān)性分析 容量復(fù)蘇試驗(yàn)前HR、MAP、CVP、ITBVI、EVLWI與△CO無(wú)相關(guān)性；而SVI、SVV、GEDVI、BNP與△CO呈直線相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

2.5 各指標(biāo)對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值 以△CO≥15%定義對(duì)容量復(fù)蘇有反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，BNP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積(AUC)為0.772，最佳臨界值為318.4 pg/mL時(shí)敏感度為86.5%，特異度為75.2%；SVV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的AUC為0.726，最佳臨界值為11.5%時(shí)敏感度為78.5%，特異度為72.8%；ITBVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的AUC為0.759，最佳臨界值為724.6 mL/m2時(shí)敏感度為83.7%，特異度為73.4%；GEDVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的AUC為0.827，最佳臨界值為675.4 mL/m2時(shí)敏感度為89.2%，特異度為76.5%；BNP、SVV、ITBVI及GEDVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的AUC、敏感度及特異度均明顯高于其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，見(jiàn)表6。

表l 兩組患者的一般臨床資料比較(±s)

表l 兩組患者的一般臨床資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)男/女(例)APACHEⅡ評(píng)分 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)病因[例(%)]擴(kuò)容有效組擴(kuò)容無(wú)效組t/χ2值P值50 28 67.3±15.6 68.5±14.8 0.285 0.831 32/18 20/8 1.148 0.563 22.4±5.7 21.9±6.1 0.635 0.481 24.9±6.5 25.2±6.3 0.781 0.685肺部感染22(44.0) 11(49.3) 0.623 0.726血源性感染13(26.0) 9(32.1) 1.365 0.508腹腔感染8(16.0) 5(17.9) 0.167 0.915其他7(14.0) 3(10.7) 0.221 0.898

表2 兩組患者復(fù)蘇前BNP及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者復(fù)蘇前BNP及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù)擴(kuò)容有效組擴(kuò)容無(wú)效組t/χ2值P值50 28 BNP（pg/mL）158.6±65.8 277.4±105.3 3.654 0.021 HR (次/min) 123.4±31.2 118.6±34.1 0.126 1.124 MAP (mmHg) 65.7±15.3 67.5±14.7 0.278 0.857 CVP (mmHg) 9.3±4.5 10.4±4.8 1.239 0.543 CO (L/min) 3.95±1.46 4.23±1.28 1.432 0.457 SVI (mL/m2) 34.7±9.6 37.8±10.1 1.682 0.374 SVV (%) 13.05±4.75 9.71±4.38 6.154 0.034 ITBVI (mL/m2) 764.6±120.2 834.8±123.5 1.842 0.283 GEDVI (mL/m2) 653.4±86.3 760.6±102.4 3.481 0.027 EVLWI (mL/kg) 8.33±4.15 8.62±4.63 1.356 0.485

表3 兩組患者復(fù)蘇后BNP及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者復(fù)蘇后BNP及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù)擴(kuò)容有效組擴(kuò)容無(wú)效組t/χ2值P值50 28 BNP (pg/mL) 204.7±70.3 415.2±124.7 7.648 0.005 HR (次/min) 115.1±28.5 112.2±30.4 0.113 1.042 MAP (mmHg) 83.2±13.5 79.4±12.8 1.765 0.314 CVP (mmHg) 11.6±4.3 12.7±5.2 1.578 0.392 CO (L/min) 6.12±1.63 4.89±1.35 3.875 0.018 SVI (mL/m2) 56.3±10.4 44.6±11.3 3.647 0.022 SVV (%) 10.42±3.36 9.14±3.64 1.291 0.547 ITBVI (mL/m2) 980.4±115.7 1034.2±131.6 0.176 0.894 GEDVI (mL/m2) 786.1±92.5 794.2±98.6 0.137 0.998 EVLWI (mL/kg) 8.76±4.41 8.93±4.54 1.475 0.467

組別 例數(shù)擴(kuò)容有效組擴(kuò)容無(wú)效組t/χ2值P值50 28△BNP (pg/mL) 55.4±20.6 180.7±50.1 15.417 0△HR (次/min) 6.2±2.3 5.5±3.1 0.156 0.976△MAP (mmHg) 15.4±6.6 13.8±5.4 1.834 0.302△CVP (mmHg) 3.5±1.4 3.2±1.6 0.457 0.638△CO (L/min) 2.16±0.78 1.28±0.54 11.482 0.001△SVI (mL/m2) 19.5±5.7 8.9±4.5 14.346 0△SVV (%) 2.48±0.82 0.94±0.25 12.437 0.001△ITBVI (mL/m2) 124.5±48.4 132.7.±52.6 0.128 1.124△GEDVI (mL/m2) 86.7±32.4 18.4±8.1 19.437 0△EVLWI (mL/kg) 0.31±0.18 0.28±0.14 0.148 0.961注：△HR、△MAP、△CVP、△BNP、△CO、△SVI、△SVV、△ITBVI、△GEDVI、△EVLWI分別為容量復(fù)蘇前后心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、腦鈉肽、心輸出量、每搏量指數(shù)、每搏量變異度、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)的變化值。

表5 兩組患者容量復(fù)蘇前血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及BNP與△CO的相關(guān)性

指標(biāo)HR MAP CVP BNP SVI SVV ITBVI GEDVI EVLWI 75.2 -72.8 73.4 76.5 -注：AUC為受試者工作特征曲線下面積，95%C1為95%可信區(qū)間，因HR、MAP、CVP、SVI、EVLWI的P＞0.05，因此沒(méi)有最佳界值及靈敏度、特異度。AUC 0.444 0.423 0.548 0.772 0.582 0.726 0.759 0.827 0.572 95%CI 0.266～0.621 0.248～0.597 0.327～0.769 0.631～0.913 0.382～0.781 0.569～0.884 0.623～0.896 0.675～0.978 0.367～0.776 P值0.765 0.784 0.663 0.014 0.617 0.025 0.018 0.002 0.653最佳界值 敏感度(%)特異度(%) ---------318.4 -11.5% 724.6 675.4 -86.5 -78.5 83.7 89.2 -

3 討 論

膿毒性休克患者不僅可能因發(fā)熱、嘔吐或腹瀉等并發(fā)癥引起大量的體液丟失，而且由于感染、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致容量血管擴(kuò)張，甚至毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，因此早期集束化治療策略可以提高患者的生存率[3]。但盲目的液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫、呼吸衰竭、加重組織水腫及缺氧，從而機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間及增加病死率[4]。因此，評(píng)估其患者容量反應(yīng)性顯得尤為重要，通過(guò)對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)評(píng)估，可以避免過(guò)度或存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的液體治療。根據(jù)Frank-Starling定律，當(dāng)心功能處于曲線上升段，前負(fù)荷增加將導(dǎo)致CO明顯增加，即為容量反應(yīng)陽(yáng)性，此時(shí)補(bǔ)液可以提高CO，從而改善組織灌注；當(dāng)心功能處于曲線平坦支段時(shí)，或心功能曲線左移時(shí)，心臟儲(chǔ)備功能下降，前負(fù)荷增加不會(huì)導(dǎo)致CO明顯增加，即為容量反應(yīng)陰性，此時(shí)不適當(dāng)?shù)娜萘恐委煵粌H不能增加CO，還會(huì)加重組織水腫及缺氧并可能導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。臨床上一般采用容量負(fù)荷試驗(yàn)監(jiān)測(cè)容量復(fù)蘇前后△CO≥15%定義為容量反應(yīng)陽(yáng)性[5]。臨床上已開(kāi)展監(jiān)測(cè)CO的有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)技術(shù)包括漂浮導(dǎo)管、PiCCO、心臟超聲等，但費(fèi)用高，對(duì)操作者的操作水平和經(jīng)驗(yàn)要求高等因素限制了其廣泛應(yīng)用[6]。CVP、PAWP等傳統(tǒng)指標(biāo)由于受到心臟順應(yīng)性、機(jī)械通氣、胸腹腔內(nèi)壓、自主呼吸等多種因素影響，不能準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài)[7]。因此，尋找一種能及時(shí)快速評(píng)估容量負(fù)荷狀態(tài)并且簡(jiǎn)便安全的容量負(fù)荷指標(biāo)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)容有效組與擴(kuò)容無(wú)效組兩組患者容量復(fù)蘇前HR、MAP、CVP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且HR、MAP和CVP與△CO亦無(wú)相關(guān)性，表明HR、MAP和CVP不能準(zhǔn)確反映感染性休克患者的容量反應(yīng)性，與其他研究結(jié)論一致[8-9]。

研究已證實(shí)SVV、GEDVI能反映患者的膿毒性休克容量狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)容有效組患者SVV明顯高于擴(kuò)容無(wú)效組，且與△CO呈直線相關(guān)，同時(shí)擴(kuò)容有效組GEDVI明顯低于擴(kuò)容無(wú)效組，且與△CO呈直線相關(guān)；ROC曲線分析顯示SVV、GEDVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感度、特異度明顯高于HR、CVP、MAP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，因此SVV、GEDVII可作為獨(dú)立的心臟前負(fù)荷預(yù)測(cè)指標(biāo)，與廖彧等[10]研究結(jié)果一致。

BNP是一種由心臟分泌和儲(chǔ)存的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，影響B(tài)NP分泌的關(guān)鍵在于心室負(fù)荷及室壁張力的改變[11]。容量復(fù)蘇對(duì)機(jī)體的影響主要體現(xiàn)在心臟容量負(fù)荷的變化容量負(fù)荷的增加導(dǎo)致BNP分泌增加，由此可見(jiàn)BNP可作為心臟容量負(fù)荷的預(yù)測(cè)指標(biāo)[1]。同時(shí)心室張力的高低是影響到心室順應(yīng)性從而決定容量反應(yīng)性的重要因素。因此，是否能夠用生化指標(biāo)BNP來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性是目前研究的熱點(diǎn)。Pirracchio等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)感染性休克液體復(fù)蘇病人，擴(kuò)容有效組BNP上升水平明顯小于擴(kuò)容無(wú)效組。Muller等[13]研究BNP在容量反應(yīng)性方面的作用，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)BNP水平在擴(kuò)容有效組要明顯小于擴(kuò)容無(wú)效組(328 pg/mL vs 535 pg/mL，P＜0.05)。但是BNP作為反映容量反應(yīng)性指標(biāo)是否優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)仍缺乏進(jìn)一步大規(guī)模的研究。

本研究表明，擴(kuò)容有效組患者容量復(fù)蘇前BNP明顯低于擴(kuò)容無(wú)效組，且擴(kuò)容有效組患者容量復(fù)蘇前后△BNP明顯小于擴(kuò)容無(wú)效組；相關(guān)分析表明，容量復(fù)蘇前BNP與△CO呈直線相關(guān)；ROC曲線分析顯示BNP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的最佳臨界值為318.4 pg/mL時(shí)，敏感度、特異度均明顯高于HR、CVP、MAP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，與SVV、GEDVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的敏感度、特異度類似。研究結(jié)果進(jìn)一步確定了BNP對(duì)容量反應(yīng)性狀態(tài)評(píng)估的正確性。

綜上所述，在感染性休克患者中，BNP作為一種無(wú)創(chuàng)、安全的生化指標(biāo)，可準(zhǔn)確地反映感染性休克患者容量治療的反應(yīng)性，其準(zhǔn)確性與SVV、GEDVI相近，為缺乏血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的非ICU病房和基層醫(yī)院的容量治療反應(yīng)性判斷提供了新的方法。但本研究由于樣本量較小，其確切效果還需大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Predictive value of B-type natriuretic peptide on fluid responsiveness in patients with septic shock.

WANG Xiao-zhi,XING Bo.Department of Critical Care Medicine,Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 570311, Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of plasma B-type natriuretic peptide(BNP)as an indicator of cardiac preload and fluid responsiveness in patients with septic shock to guide volume resuscitation.MethodsAccording to the prospective randomized controlled trial(RCT),seventy-eight patients with septic shock in Department of Critical Care Medicine in Hainan Provincial Nongken General Hospital from January 2011 to December 2015 were enrolled in this study,which was given volume resuscitation.Volume resuscitation method was carried out by 6%hydroxyethyl starch(HES)at 300～500 mL/30 min travenously,with the intrathoracic blood volume index(ITBVI)over 850 mL/m2as an end point of volume resuscition,besides the routine treatrnent.The hemodynamic parameters before and after volume resuscitation were monitored by pulse-indicated continuous cardiac output(PiCCO).According to the change of cardiac output(△CO)after volume resuscitation,all patients were divided into two groups,responsive group(CO≥15%)and unresponsive group(CO＜15%).The hemodynamic parameters,BNP,and the changes in hemodynamic parameters andBNP before and after volume resuscitation were determined.The relationships between hemodynamic parameters,BNP and their changes with△CO were analyzed by the pearson analysis.The role of the hemodynamic parameters and BNP for volume responsiveness prediction was evaluated by receiver-operating characteristic(ROC)curves.ResultsThere were no statistically significant differences in heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),central venous pressure(CVP),cardiac output(CO),stroke volume index(SVI),chest cavity blood volume index(ITBVI)and extravascular lung water index(EVLWI) before volume resuscitation between the responsive group and unresponsive group.However,the stroke volume variation (SVV)in responsive group was significantly higher than that in unresponsive group((13.05±4.75)%vs(9.71±4.38)%,P= 0.034),and BNP,global end-diastolic volume index(GEDVI)in responsive group were significantly lower than those in the unresponsive group(BNP:(158.6±65.8)pg/mL vs(277.4±105.3)pg/mL,P=0.021;GEDVI:(653.4±86.3)mL/m2vs (760.6±102.4)mL/m2,P=0.027).There were no statistically significant differences in HR,MAP,CVP,SVV,ITBVI, GEDVI and EVLWI after volume resuscitation between the responsive group and unresponsive group(P＞0.05).The CO and SVI of responsive group were significantly higher than those of the unresponsive group(CO:(6.12±1.63)L/min vs (4.89±1.35)L/min,P=0.018;SVI:(56.3±10.4)mL/m2vs(44.6±11.3)mL/m2,P=0.022),and BNP in the responsive group was significantly lower than that in unresponsive group((204.7±70.3)pg/mL vs(415.2±124.7)pg/mL,P=0.005).There were no statistically significant differences in△HR,△MAP,△CVP,△ITBVI,△EVLWI between the two groups. However,the△SVI,△SVV,△CO and△GEDVI of responsive group were significantly higher than those of the unresponsive group(△SVI:(19.5±5.7)mL/m2vs(8.9±4.5)mL/m2,P=0.000;△SVV:(2.48±0.82)%vs(0.94±0.25)%,P= 0.001;△CO:(2.16±0.78)L/min vs(1.28±0.54)L/min,P=0.001;△GEDVI:(86.7±32.4)mL/m2vs(18.4±8.1)mL/m2,P= 0.000),and the△BNP in responsive group was significantly lower than that in unresponsive group((55.4±20.6)pg/mL vs(180.7±50.1)pg/mL,P=0.000).No significant correlation between HR,MAP,CVP,SVI,ITBVI or EVLWI before volume resuscitation and△CO was found.And SVV,GEDVI,BNP before volume resuscitation were correlated with△CO (r=0.239,P=0.028;r=-0.846,P=0.021;r=-0.678,P=0.034).It was shown by ROC curve that the area under ROC curve (AUC)for BNP fluid responsiveness prediction was 0.772,with the cut-off of BNP,sensitivity,specificity of 318.4 pg/ mL,86.5%,75.2%,respectively.The AUC for SVV fluid responsiveness prediction was 0.726,and the cut-off,sensitivity and specificity were 11.5%,78.5%,72.8%,respectively.The AUC for ITBVI fluid responsiveness prediction was 0.759,and the cut-off,sensitivity,specificity were 724.6 mL/m2,83.7%,73.4%,respectively.The AUC for GEDVI fluid responsiveness prediction was 0.827,and the cut-off,sensitivity,specificity were 675.4 mL/m2,89.2%, 76.5%,respectively.The AUC,sensitivity and specificity of BNP,SVV,ITBVI and GEDVI for fluid responsiveness were significantly higher than those of other hemodynamic parameters.ConclusionBNP can be used as a noninvasive and convenient index to predict the fluid responsiveness in patients with septic shock,and it can be used to direct clinical practice.

Septic shock;Fluid responsiveness;B-type natriuretic peptide(BNP);Predictive index

R631+.4

A

1003—6350（2016）19—3097—05

2016-03-26)

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：811166)

王小智。E-mail：wxz671030@163.com