子宮動脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合改良式子宮壓縮縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

劉偉武，羅宇迪，徐秀英，曾偉蘭，徐敏蘭，葉雪梅，莫海燕

(玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537000)

子宮動脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合改良式子宮壓縮縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

劉偉武，羅宇迪，徐秀英，曾偉蘭，徐敏蘭，葉雪梅，莫海燕

(玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537000)

目的 觀察子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合改良式B-lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果，并評價其臨床應(yīng)用價值。方法選擇2013年1月至2014年12月在玉林市婦幼保健院的180例難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，將行子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合改良式B-lynch縫合術(shù)治療的98例患者納入觀察組，將行子宮動脈結(jié)扎術(shù)的82例患者納入對照組。比較兩組患者的手術(shù)時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率以及治療效果。結(jié)果觀察組患者的止血有效率為98.98%(97/98)，明顯高于對照組的43.90%(36/82)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后24 h內(nèi)出血量分別為(1 051±449.86)ml和(68.95±27.20)ml，對照組則分別為(645.72±287.54)ml和(62.33±21.30)ml，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組輸血率為18.37%(18/98)，與對照組的9.76%(8/82)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組手術(shù)操作時間為(79.83±21.96)min，明顯長于對照組的(67.31±11.61)min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者產(chǎn)褥病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后均無異常惡露，切口均為Ⅱ/甲愈合，未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合改良式B-lynch縫合術(shù)操作簡便、止血效果良好，明顯提高患者預(yù)后效果，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，可作為搶救剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的手術(shù)措施之一，具有較好的應(yīng)用前景。

子宮動脈結(jié)扎；改良；B-lynch縫合術(shù)；剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血；療效

產(chǎn)后出血(Postpartumhemorrhage，PPH)居我國產(chǎn)婦死亡原因的第一位，是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后出血率約為19.8%[1]。近年來，我國的剖宮產(chǎn)率不斷上升，產(chǎn)后出血也隨著顯著升高。因此，采取有效措施控制產(chǎn)后出血、避免子宮切除是廣大產(chǎn)科醫(yī)生面臨的主要問題。我院于2013年1月至2014年12月對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者行子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合改良式B-lynch縫合術(shù)取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年12月期間在玉林市婦幼保健院分娩的產(chǎn)婦13 460例，其中符合難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦180例，將行子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合改良式B-lynch縫合術(shù)治療的98例患者納入觀察組，年齡18～42歲，平均(30.5±5.4)歲，孕周27～42周，初產(chǎn)婦80例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；將行子宮動脈結(jié)扎術(shù)的82例患者納入對照組，年齡18～45歲，平均(30.5±5.5)歲，孕周30～41周，初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦44例。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，并采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)指征包括：前置胎盤、重度子癇前期、產(chǎn)程延長或停滯、巨大兒、雙胎妊娠、胎盤早剝、羊水過多、妊娠合并子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)史等。兩組產(chǎn)婦在年齡、產(chǎn)次、孕周、出血原因、剖宮產(chǎn)指征等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 胎兒娩出后在產(chǎn)婦宮體注射縮宮素20 U，并加以20 U的縮宮素靜脈滴注。5 min內(nèi)出血量達(dá)300 ml者宮體注射卡前列氨丁三醇250μg、出血部位“8”字縫合，觀察3～5 min，止血無效仍有活動性出血者，分別選用以下止血方法進(jìn)行處理。對照組采用子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。提出子宮至腹腔外，牽拉至對側(cè)，暴露縫扎部位，在剖宮產(chǎn)子宮下段切口的稍下方(子宮峽部兩側(cè)跳動的子宮動脈內(nèi)側(cè)2 cm處)，用大彎針及l(fā)號外科可吸收縫線從前向后進(jìn)行貫穿縫合，并從子宮動靜脈最外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)由后向前穿過結(jié)扎，可在其下l cm處再加扎第二道以保證效果，但不可進(jìn)行“8”字縫合。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用改良式B-Lynch縫合術(shù)。首先提出子宮至腹腔外，用手?jǐn)D壓子宮并觀察其出血情況，估計B-lynch縫合技術(shù)成功的可能性大小，若出血減少，則手術(shù)成功的機會則較大。位于患者右側(cè)的術(shù)者，在子宮切口左側(cè)下緣3 cm(距左側(cè)子宮邊緣3～4 cm)處以1#可吸收線進(jìn)針并進(jìn)入宮腔，并于同側(cè)子宮切口上緣3 cm(距左側(cè)子宮邊緣3～4 cm)處出針并將縫線拉出。采用垂直褥式縫合方式從子宮體中部往宮底方向縫合1～2針，縫達(dá)肌層組織，將縫線圍繞至宮底子距宮角3～4 cm處后在子宮后壁同法縫合1～2針，然后在子宮后壁與前壁子宮切口進(jìn)針部位相對應(yīng)處進(jìn)針，由左向右的方向行1針?biāo)娇p合，出針后在子宮漿肌層采用相同于左側(cè)的縫合方法行1～2針垂直褥式縫合，其間繞至宮底子距宮角3～4 cm處，由子宮右側(cè)切口上緣3 cm (距子宮右側(cè)子宮邊緣3～4 cm)處進(jìn)入宮腔，再由同側(cè)切口下緣3 cm處出。然后逐漸加壓子宮并小心拉緊縫線、打結(jié)以縱向壓縮子宮，最好保證無活動性出血后關(guān)閉子宮切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、產(chǎn)后出血量以及輸血率、臨床療效、產(chǎn)褥病率及其他并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示并進(jìn)行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的止血效率比較 對照組患者中36例有效止血，46例止血無效而行子宮切除術(shù)，止血有效率為43.90%；觀察組患者中有效止血97例，1例無效行子宮切除，止血有效率為98.98%，顯著高于對照組(χ2=74.224，P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后出血量、手術(shù)操作時間和輸血率比較 觀察組術(shù)中出血量與24 h總出血量顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組輸血率為18.37%，對照組輸血率為9.76%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組手術(shù)操作時間顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后出血量、手術(shù)操作時間、輸血率比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后出血量、手術(shù)操作時間、輸血率比較(±s)

組別觀察組(n=98)對照組(n=82) t/χ2值P值術(shù)中出血量(ml) 1051±449.86 645.72±287.54 1.990 0.031 24 h內(nèi)出血量(ml) 68.95±27.20 62.33±21.30 5.042 0.305 24 h總出血量(ml) 1119.97±464.78 707.99±297.26 3.791 0.012手術(shù)操作時間(min) 79.83±21.96 67.31±11.61 3.203 0.012輸血率(%) 18(18.37) 8(9.76) 2.658 0.103

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及愈合情況比較 術(shù)后隨訪，觀察組產(chǎn)后8例發(fā)生產(chǎn)褥感染(8.16%)，對照組5例發(fā)生產(chǎn)褥感染(6.10%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組1例因止血無效切除子宮(1.02%)，對照組2例因止血無效切除子宮(2.44%)，觀察組子宮切除的概率小于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后惡露無異常，切口均為Ⅱ/甲愈合。

3 討 論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國產(chǎn)婦死亡的首位原因，剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著高于陰道分娩[2]。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的廣泛盛行，如何有效控制剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題之一。B-Lynch縫合術(shù)是一種通過外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫線方法，由英國Milfon Keynes醫(yī)院在1993年首次報道，此法即在子宮前后壁縫線加壓子宮，壓迫并收縮子宮，使血流減少或血流凝成血栓，進(jìn)而將出血面閉合起來，達(dá)到止血的目的[3-4]。子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合改良式B-lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果顯著，極大減少了產(chǎn)后出血、感染及失血性休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并能保留生育功能，且操作簡便，明顯提高了產(chǎn)科質(zhì)量[5-9]?？p扎子宮動脈上行支后有效地減少了子宮肌層的血供，且背帶式縫合術(shù)使子宮在機械力的作用下處于縱向壓縮狀態(tài)，可以有效擠壓交織于肌纖維間的子宮壁間血管，使血竇關(guān)閉而止血，明顯增強了止血效果。當(dāng)縫合一次效果不佳時，可重復(fù)進(jìn)行第二次或第三次縫合。

本院采用子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合改良式B-lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血取得良好治療效果，在術(shù)中出血量、止血有效率及子宮切除概率方面顯著優(yōu)于常規(guī)的治療方法，且產(chǎn)后并發(fā)癥及切口感染方面與常規(guī)治療方法無顯著差異。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療方法比較，子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合改良式B-lynch縫合術(shù)的產(chǎn)褥病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且兩種手術(shù)方法術(shù)后均無異常惡露，切口均為Ⅱ/甲愈合，未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥。可見，子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合改良式B-lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血相比于傳統(tǒng)的子宮動脈結(jié)扎術(shù)大大的提高了止血有效率，雖然增加了手術(shù)時間，但是未增加患者的術(shù)后并發(fā)癥和產(chǎn)褥感染概率，而且可以減少患者子宮切除的概率，保留生育能力，對于初產(chǎn)孕婦意義尤其重大。另外，本院產(chǎn)科醫(yī)生在手術(shù)中分別于子宮前、后壁及宮底縫合1～2針，有效防止了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈套入其他器官引起梗阻[10]。此手術(shù)方法止血迅速、可靠，減少了產(chǎn)后出血的發(fā)生及其并發(fā)癥，避免子宮切除，保留產(chǎn)婦的再生能力，有效改善了患者的預(yù)后，且此操作簡單、安全易行，是一種搶救剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的有效手術(shù)措施，具有較好的應(yīng)用前景和推廣價值。

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Application of uterine artery ligation combined with modified suture in postpartum hemorrhage in cesarean section.

LIU Wei-wu,LUO Yu-di,XU Xiu-ying,ZENG Wei-lan,XU Min-lan,YE Xue-mei,MO Hai-Yan.The Maternal and Child Health Care Hospital of Yulin,Yulin 537000,Guangxi,CHINA

Objective To observe the clinical effect of uterine artery ligation combined with modified B-lynch suture in postpartum hemorrhage.MethodsAtotal of 180 patients with refractory postpartum hemorrhage in the Maternal and Child Health Care Hospital of Yulin from January 2013 to December 2014 were selected.Then,98 patients treated by uterine artery ligation combined with modified B-lynch suture were enrolled as the observation group,and 82 patients treated with uterine artery ligation were included in the control group.The operation time,the amount of bleeding, puerperal morbidity and therapeutic effect were compared between the two groups.ResultsThe effective rate of hemostasis in the observation group was 98.98%(97/98),significantly higher than that of the control group(43.90%,36/82), and the difference was statistically significant(P＜0.05).The amount of bleeding during operation and the amount ofbleeding within 24 hours were(1 051±449.86)ml and(68.95±27.20)ml in the observation group,(645.72±287.54)ml and(62.33±21.30)ml in the control group,with significant difference between the two groups(P＜0.05).The blood transfusion rate was 18.37%(18/98)in the observation group and 9.76%(8/82)in the control group,with significant difference between the two groups(P＜0.05).The operation time of the observation group was(79.83±21.96)min,significantly longer than(67.31±11.61)min in the control group(P＜0.05).No significant differences was found in puerperal morbidity between the two groups(P＞0.05).Two groups of patients had no abnormal lochia,adverse reaction and complication,and the incision was healingⅡ/A.ConclusionUterine artery ligation combined with modified B-lynch suture is of simple operation and good hemostatic effect,which can significantly improve the prognosis and the quality of obstetric surgery.It can be used as one of the measures to treat postpartum hemorrhage,and is worth of clinical promoting.

Uterine artery ligation;Modified;B-lynch suture;Postpartum hemorrhage;Clinical effect

R719.8

A

1003—6350（2016）06—0937—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.027

2015-10-24)

廣西壯族自治區(qū)玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（編號：玉科計字20147030）

劉偉武。E-mail：liuweiwu804@163.com