前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的相關(guān)危險因素分析

黃燕，李智泉，黃志巧

(深圳市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的相關(guān)危險因素分析

黃燕，李智泉，黃志巧

(深圳市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

目的 探討前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的相關(guān)危險因素。方法選取我院產(chǎn)科于2011年8月至2014年7月期間收治的前置胎盤剖宮產(chǎn)患者176例，根據(jù)其產(chǎn)后出血量分為觀察組(n=44，出血量＞500 ml)和對照組(n=132，出血量≤500 ml)，比較兩組患者的年齡、文化程度、體質(zhì)量、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、孕周、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型、胎盤粘連或胎盤植入、胎盤附著部位、妊娠期合并癥，并將具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素進行Logistic回歸分析。結(jié)果兩組患者在流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤附著部位等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，但在年齡、文化程度、體質(zhì)量、產(chǎn)次、孕周、妊娠期合并疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；Logistic回歸分析顯示，流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)多、有剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤、胎盤植入、胎盤附著于子宮前壁等均為前置胎盤患者剖宮產(chǎn)后出血的獨立危險因素(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)多、有剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤、胎盤植入、胎盤附著于子宮前壁等均為前置胎盤患者剖宮產(chǎn)后出血的獨立危險因素，應(yīng)對具有上述危險因素的產(chǎn)婦進行詳細(xì)的產(chǎn)前檢查，以早期發(fā)現(xiàn)、積極處理，降低不良后果的發(fā)生率。

前置胎盤；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；相關(guān)因素

前置胎盤是產(chǎn)科常見病、多發(fā)病，指妊娠28周后，胎盤下緣到達或覆蓋宮頸內(nèi)口或附著于子宮下段，且胎盤邊緣低于胎先露。該病是嚴(yán)重的妊娠晚期并發(fā)癥，如果不能及時發(fā)現(xiàn)并給予及時正規(guī)的處理，可導(dǎo)致妊娠晚期或產(chǎn)后出血，甚至導(dǎo)致子宮切除，嚴(yán)重者可危及母嬰生命，給患者家庭與社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)與精神壓力，應(yīng)引起相關(guān)專家學(xué)者及臨床工作者的高度重視，早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免嚴(yán)重后果的出現(xiàn)[1-2]。目前已有研究證實，妊娠次數(shù)、孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)以及剖宮產(chǎn)等均與前置胎盤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。但具備哪些因素的前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較高？為了探討這一問題，筆者回顧性分析了176例前置胎盤患者的臨床資料，以了解前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產(chǎn)科于2011年8月至2014年7月期間收治的前置胎盤剖宮產(chǎn)患者176例，年齡28～41歲，平均(34.7±4.7)歲。其中初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦112例；完全性前置胎盤患者98例，部分性前置胎盤患者64例，邊緣性前置胎盤患者14例；妊娠時間29～35周者54例，35～36周者102例，≥37周者20例，平均妊娠時間(36.2±3.7)周。所有患者均經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，其中將產(chǎn)后出血＞500 ml者44例作為觀察組，產(chǎn)后出血量≤500 ml者132例作為對照組。兩組產(chǎn)婦均無其他妊娠期合并癥與并發(fā)癥，無嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙性疾病，除外精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，除外血液、免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 根據(jù)可能與前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血相關(guān)的因素自制問卷對產(chǎn)婦進行調(diào)查，均為現(xiàn)場問卷。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 針對年齡、文化程度、體質(zhì)量、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、孕周、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型、有無胎盤粘連或胎盤植入、胎盤附著部位、有無妊娠期合并癥等方面在兩組產(chǎn)婦之間進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量進行非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析 兩組患者在流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤附著部位等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)義(P＜0.05或P＜0.01)，但在年齡、文化程度、體質(zhì)量、產(chǎn)次、孕周、妊娠期合并疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析(±s)

表1 兩組患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析(±s)

因素 觀察組(n=44)對照組(n=132)χ2或t值P值年齡(歲)文化程度(例)高中及以上高中以下體質(zhì)量(kg)產(chǎn)次流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)孕周(周)剖宮產(chǎn)史(例) 34.4±5.135.2±4.90.9284 0.1212 0.3545 0.7277 23 21 67.3±11.6 1.8±0.7 4.3±1.1 35.5±3.6 65 67 68.4±11.3 2.0±0.8 2.1±0.9 36.8±3.9 0.5555 1.4796 13.2566 1.9508 5.6104 0.5792 0.1408 0.0000 0.0527 0.0179有無26 18 51 81前置胎盤類型(例)完全性邊緣性與部分性胎盤粘連(例) 11.08250.0009 34 10 64 68 8.01460.0046有無21 23 33 99胎盤植入(例)10.93620.0009有無16 28 18 114胎盤附著部位(例)前壁側(cè)、后壁妊娠期合并癥(例) 7.04670.0079 17 27 25 107 0.01190.9132有無9 35 26 106

2.2 相關(guān)因素非條件Logistic回歸分析 將上述單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量進行非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)多、有剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤、胎盤植入、胎盤附著于子宮前壁等均為前置胎盤患者剖宮產(chǎn)后出血的獨立危險因素(P＜0.05或P＜0.01)，見表2。

表2 相關(guān)因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

前置胎盤在我國的發(fā)病率為0.28%～2.0%，與國外的0.3%～0.5%相比，相對較高[4]。該病是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血等嚴(yán)重不良后果。近年來，隨著產(chǎn)科技術(shù)的不斷發(fā)展，該病的診斷、治療均較前有了明顯進步，在一定程度上延長了患者的妊娠時間、減少了產(chǎn)后出血量、降低了產(chǎn)后子宮切除率，同時新生兒體質(zhì)量也有了明顯增加，母嬰安全性較前明顯改善[5]。但前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的問題仍時有發(fā)生，且多兇險，其發(fā)生率遠高于其他剖宮產(chǎn)術(shù)，且宮縮抑制、宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)等常規(guī)止血方法多難以控制，?？蓪?dǎo)致患者失血性休克、彌漫型血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者需切除子宮方可止血[6-7]。

探討前置胎盤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險因素，對于產(chǎn)后出血的預(yù)防具有重要意義。為此，筆者對176例前置胎盤剖宮產(chǎn)患者的臨床資料進行了回顧性分析。根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量將其分為觀察組與對照組，首先針對可能相關(guān)的因素進行單因素對比分析，結(jié)果顯示，兩組患者在流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤附著部位等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。將上述具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素分別賦值進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)多、有剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤、胎盤植入、胎盤附著于子宮前壁等均為前置胎盤患者剖宮產(chǎn)后出血的獨立危險因素(P＜0.05或P＜0.01)。剖宮產(chǎn)可在子宮壁留下瘢痕，而再次妊娠時，若胎盤附著于瘢痕處，則將可能導(dǎo)致兇險性前置胎盤，且胎盤植入風(fēng)險也將明顯增高，這些均可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量的增加[8-9]。人工流產(chǎn)、宮腔操作等對子宮內(nèi)膜的損傷較為嚴(yán)重，再次妊娠時，局部子宮內(nèi)膜血供不足，為了攝取更多的營養(yǎng)物質(zhì)，受精卵將下移或擴大胎盤面積，進而導(dǎo)致胎盤粘連或胎盤植入風(fēng)險的增加[10]。胎盤粘連與胎盤植入產(chǎn)婦，隨孕周的延長，子宮下段逐漸拉長，但附著于此處的胎盤卻不能隨之延伸，從而導(dǎo)致胎盤與子宮壁錯位，之間連接的血管斷裂，從而導(dǎo)致出血[11]。對于具備上述危險因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前應(yīng)注意產(chǎn)科B超、MRI等輔助檢查手段的應(yīng)用，及早了解是否存在胎盤植入等情況，以便及早終止妊娠或采取有力措施減少產(chǎn)后出血[12]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，前置胎盤為妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，不給予及時恰當(dāng)?shù)奶幚?，將?yán)重威脅母嬰生命安全。流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)多、有剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤、胎盤植入、胎盤附著于子宮前壁等均為前置胎盤患者剖宮產(chǎn)后出血的獨立危險因素，產(chǎn)前應(yīng)對具有上述危險因素的產(chǎn)婦進行詳細(xì)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)不良情況，并給予積極處理，以減少不良后果的發(fā)生。

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Correlative factors of postpartum hemorrhage in patients with placenta undergone cesarean section.

HUANG Yan, LI Zhi-quan,HUANG Zhi-qiao.Shenzhen Maternity and Child Health Hospital,Shenzhen 518000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the correlative factors of postpartum hemorrhage in patients with placenta undergone cesarean section.MethodsA total of 176 patients with placenta undergone cesarean section in our hospital from August 2011 to July 2014 were divided into the observation group(n=44,hemorrhage volume＞500 ml)and the control group(n=132,hemorrhage volume≤500 ml)according to the postpartum hemorrhage volume.Then the age,education level,weight,delivery times,abortion times,gestational age,cesarean section history,type of placenta,placenta adhesion or placenta implantation,placental attachment site,pregnancy complications were compared between the two groups.The factors with statistical differences were analyzed with logistic regression analysis.ResultsThere were statistically significant differences in abortion times,cesarean section history,type of placenta,placenta adhesion or placenta implantation,placental attachment site(P＜0.05 or P＜0.01),but no significant difference was found in age,education level,weight,delivery times,gestational age,pregnancy complications(P＞0.05).Logistic regression analysis showed that more abortion or intrauterine operation,history of cesarean section,complete placenta,placenta implantation,placenta attached to the anterior wall of the uterus were the independent risk factors of postpartum hemorrhage in patients with placenta undergone cesarean section(P＜0.05 or P＜0.01).ConclusionMore abortion or intrauterine operation,history of cesarean section,complete placenta,placenta implantation,placenta attached to the anterior wall of the uterus are the independent risk factors of postpartum hemorrhage in patients with placenta undergone cesarean section.We should carry out detailed prenatal examination to maternal with the above risk factors,in order to obtain early detection,active treatment,to reduce the incidence of adverse consequences.

Placenta;Cesarean section;Postpartum hemorrhage;Correlative factor

R714.56

A

1003—6350（2016）06—0935—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.026

2015-09-15)

黃燕。E-mail：yan818@126.com