MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)鈍性腎損傷診斷和分級(jí)的應(yīng)用價(jià)值

曾炳恬，梁榮真，周綺華

(廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院放射科，廣東 廣州 511450)

MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)鈍性腎損傷診斷和分級(jí)的應(yīng)用價(jià)值

曾炳恬，梁榮真，周綺華

(廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院放射科，廣東 廣州 511450)

目的 探討多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)鈍性腎損傷（BRI）診斷和分級(jí)的應(yīng)用價(jià)值。方法選取筆者所在醫(yī)院2012年7月至2015年7月期間收治的經(jīng)臨床證實(shí)為BRI患者237例，其中交通事故傷92例，高空墜落傷57例，鈍擊致傷57例，擠壓致傷31例。所有患者均接受MSCT掃描，并以CT平掃檢查結(jié)果作對(duì)照，比較兩種診斷方法對(duì)鈍性腎損傷臨床分級(jí)診斷的符合率。結(jié)果MSCT掃描診斷出BRI患者共213例，其中46例患者還行排泄期掃描。其中BRIⅠ級(jí)75例，Ⅱ級(jí)43例，Ⅲ級(jí)44例，Ⅳ級(jí)共27例，Ⅴ級(jí)24例，MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)BRIⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和V級(jí)的符合率分別為89.29%、86.00%、88.00%、93.10%和100.00%；CT平掃檢查診斷出BRI患者共185例，其中BRIⅠ級(jí)65例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)共24例，Ⅴ級(jí)21例，符合率分別為77.38%、76.00%、74.00%、82.76%、87.50%。MSCT增強(qiáng)掃描符合率均明顯高于CT平掃檢查，兩種診斷方法結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論MSCT增強(qiáng)掃描是臨床鑒別BRI的主要手段之一，是腎臟損傷術(shù)前分級(jí)的理想診斷措施、對(duì)鈍性腎損傷的定性診斷和分類準(zhǔn)確率相對(duì)較高，給臨床診斷及治療方案的選擇提供了明確的方向。

多層螺旋CT；鈍性；鈍性腎損傷；診斷；分級(jí)；應(yīng)用價(jià)值

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在閉合性腹部臟器損傷中，鈍性腎損傷(BRI)大約占10%，其在所有腎器損傷中，大約占85%[1]。BRI是臨床較為常見的腹部外傷性疾病，近年來該病發(fā)生率持續(xù)攀升趨勢(shì)。BRI的準(zhǔn)確、完善的影像學(xué)判斷對(duì)于臨床處理措施的擬定、降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及提高預(yù)后水平尤其重要[2]。多層CT(MSCT)掃描優(yōu)于其他影像技術(shù)，被一致認(rèn)為是BRI后必不可少的檢測(cè)手段。筆者收集近年來于我院診治的237例BRI并行MSCT掃描患者的影像學(xué)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以CT平掃檢查結(jié)果為對(duì)照，旨在探討MSCT增強(qiáng)掃描診斷BRI的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2012年7月至2015年7月期間收治且經(jīng)臨床證實(shí)為BRI的患者237例，其中男性125例，女性112例；年齡12～62歲，平均(38.4±1.9)歲。外傷原因：交通事故傷92例，高空墜落傷57例，鈍擊致傷57例，擠壓致傷31例。臨床癥狀及表現(xiàn)包括腹痛、肉眼血尿、腹膜炎、鏡下血尿、休克、全身發(fā)熱以及腹部包塊等。

1.2 檢查設(shè)備和檢查方法 應(yīng)用Philips公司16層螺旋CT掃描機(jī)(MSCT)，掃描條件：電壓120 kVp，電流300 mA，螺距0.984，容積數(shù)據(jù)采集[3]。平掃是未用血管內(nèi)對(duì)比劑的普通掃描，增強(qiáng)掃描時(shí)采用雙筒高壓注射器。增強(qiáng)掃描時(shí)前取造影劑優(yōu)維顯(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100034) 370 mg/mL+生理鹽水30 mL，對(duì)比劑用量2 mL/kg，每位患者單次使用劑量不應(yīng)超過120 mL，以3.5 mL/s注射流率通過肘正中靜脈注入?；颊卟捎醚雠P位檢查，掃描范圍為T11至髂嵴水平，對(duì)所有受試者進(jìn)行定位與平掃，成功后實(shí)施動(dòng)態(tài)全腎的三期(皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂期)掃描。三期延遲時(shí)間分別為15～25 s、50～60 s及3 min，部分受試者可以延時(shí)至6 min以上[4]。采用MPR、VR、SSD、CPR及MIP進(jìn)行三維圖像處理。

1.3 影像分析 MSCT掃描完成后，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，對(duì)BRI患者圖像進(jìn)行分析，注意看查血管、腎實(shí)質(zhì)以及腎集合系統(tǒng)是否受到損傷，確定腎臟受傷的程度、范圍、合并傷等，觀察腎臟平掃及增強(qiáng)掃描后的CT情況，對(duì)腎損傷進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，獲取結(jié)果并與臨床診斷符合率比較。

1.4 腎損傷的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)CT結(jié)果對(duì)BRI進(jìn)行分級(jí)：①Ⅰ級(jí)為腎挫傷，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，增強(qiáng)后血腫不強(qiáng)化，無實(shí)質(zhì)裂傷；②Ⅱ級(jí)無擴(kuò)展性的腎周血腫，腎實(shí)質(zhì)裂傷深度小于1.0 cm，鄰近腎實(shí)質(zhì)受壓，并無尿液外漏；③Ⅲ級(jí)為腎大裂傷，腎實(shí)質(zhì)裂傷大于1.0 cm，無尿外滲漏，未累及集合系統(tǒng)；④Ⅳ級(jí)腎撕裂傷，實(shí)質(zhì)裂傷波及至腎髓質(zhì)與集合系統(tǒng)，有尿外滲；⑤Ⅴ級(jí)為腎多處裂傷，腎動(dòng)靜脈離斷傷，腎蒂損傷，有對(duì)比劑外滲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT掃描診斷腎損傷情況 MSCT掃描診斷出BRI患者共213例，其中46例患者還行排泄期掃描。Ⅰ級(jí)腎挫傷75例，腎包膜下血腫19例，表現(xiàn)為腎邊緣弧形或梭形稍高密度影(圖1a)，單純性腎挫裂傷36例，表現(xiàn)為延遲期腎實(shí)質(zhì)內(nèi)小片狀或條狀弱強(qiáng)化或未強(qiáng)化區(qū)，損傷區(qū)域未累及腎臟包膜(圖1b)，腎包膜下血腫20例。Ⅱ級(jí)損傷43例，MSCT掃描表現(xiàn)為小于1.0 cm的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影，增強(qiáng)后各期均無強(qiáng)化，同時(shí)合并腎周和腹膜后血腫，腎周血腫局限在腎臟與腎周筋膜之間，周圍側(cè)椎筋膜增厚(圖1c)。Ⅲ級(jí)44例，MSCT掃描表現(xiàn)為大于1.0 cm的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影，外傷未累及腎臟集合系統(tǒng)，增強(qiáng)后各期均無強(qiáng)化，腎周可見不規(guī)則或弧形高密度影(圖1d)。Ⅳ級(jí)共27例，表現(xiàn)為累及到集合系統(tǒng)和腎血管的深度撕裂，其中出現(xiàn)局限性或大片狀腎梗死14例(圖1e)，出現(xiàn)腎周巨大血腫(圖1f)或擴(kuò)展性腹膜后血腫8例，出現(xiàn)活動(dòng)性出血3例(圖1g、1h)，出現(xiàn)腎盂損傷造影劑外漏2例(圖1i、1j)，其中1例既有腎周血腫又伴有腎臟局部梗死。Ⅴ級(jí)24例，表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)多處裂傷，腎蒂血管損傷，腎周較大或擴(kuò)展性腹膜后血腫，其中腎臟毀損傷13例，腎靜脈血栓形成7例，腎動(dòng)脈截?cái)?例(圖1k、1l)。

圖1 MSCT掃描診斷腎損傷

2.2 MSCT增強(qiáng)掃描與CT平掃檢查對(duì)BRI的分級(jí)診斷符合率 其中MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)BRIⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí) 、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)的符合率分別為 89.29%、86.00%、88.00%、93.10%和100.00%，CT平掃檢查的符合率分別為77.38%、76.00%、74.00%、82.76%、87.50%，MSCT增強(qiáng)掃描符合率均明顯高于CT平掃檢查，兩種診斷方法結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 MSCT增強(qiáng)掃描與CT平掃檢查對(duì)BRI的分級(jí)診斷符合率[例(%)]

3 討 論

腎臟屬于腹膜后器官，四周有脊柱、肋骨、腰方肌以及腹膜等組織的庇護(hù)，然而腎臟BRI仍然十分常見。交通事故是導(dǎo)致腎臟損傷的關(guān)鍵原因之一[5]，BRI是指在突然受到加速或減速應(yīng)激時(shí)，腎臟突然移位導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受損、相鄰肋骨斷裂以及包膜撕裂，很可能會(huì)造成腎盂輸尿管結(jié)合部位撕裂或?qū)е履I動(dòng)脈內(nèi)膜受損后而引起血管堵塞，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致腎蒂斷裂。臨床上鑒定BRI的依據(jù)是血尿、腰部疼痛以及是否受過外傷[6]。通常BRI并不是主要損傷，而是伴隨著其他器官的傷害，在鑒定鈍性腎損傷時(shí)，對(duì)其腎臟損傷程度的明確分級(jí)是為患者擬定科學(xué)有效診療手段的核心。臨床上主要通過影像學(xué)進(jìn)行檢測(cè)，CT平掃與MSCT增強(qiáng)掃描均能準(zhǔn)確判斷，三維重建成像能從不同角度觀察出腎臟器官受損程度與四周結(jié)構(gòu)分布的關(guān)聯(lián)[7]。BRI的MSCT的分型與臨床相符合有助于腎外傷診斷和治療。在臨床上，腎損傷Ⅰ級(jí)通常較難判斷，需要結(jié)合臨床其他診斷方法同時(shí)進(jìn)行。觀察有無造影劑滲出是作為腎損傷Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。排泄性尿路造影是泌尿外科首選的檢查手段，不過其對(duì)腎臟損傷的靈敏度與特異性相對(duì)較弱，對(duì)于BRI的病患往往無法準(zhǔn)確的診斷腎臟內(nèi)部異常情況，并且腎周情況也無法很好的呈現(xiàn)。而磁共振成像(MRI)檢查診斷盡管準(zhǔn)確性較高，然而價(jià)格相對(duì)昂貴、檢查時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)不能用于金屬等搶救器械的危急病患，故存在一定的局限性[8]。數(shù)字減影血管造影(DSA)則只限于腎動(dòng)靜脈瘺以及腎盂腎盞受傷的判斷中才有一定的使用價(jià)值。超聲檢查具有成本便宜、操作便捷以及高分辨率的特點(diǎn)，但是超聲檢查對(duì)于是否有尿液外漏不能作出明確的鑒別，同時(shí)對(duì)于鈍性腎損傷的程度、范圍以及血腫面積等均無法顯示明確的鑒定結(jié)果，故此，超聲檢查不能成為BRI的主要診斷措施。MSCT尤其是增強(qiáng)掃描CT已漸漸替代了超聲成為BRI的理想檢查手段，MSCT增強(qiáng)掃描具有迅速安全以及無創(chuàng)性等多重特點(diǎn)，可以對(duì)BRI程度進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，進(jìn)一步提升BRI的檢出率，從而有效降低一些無需開腹檢查，以降低對(duì)病患健康造成不必要的傷害[9]。CT能夠明確鑒別腎臟損傷程度、顯示是否尿外滲、腎周血腫以及腎蒂是否損傷等，同時(shí)還能檢查臨床上被病情屏蔽的活動(dòng)性出血和假性動(dòng)脈瘤等。

BRI的病患一般在CT平掃檢查的時(shí)候，就可以獲取部分診斷資料。本研究中214例病患在CT平掃時(shí)能顯示出腎包膜下或腎周血腫。腎包膜下血腫在CT平掃上表現(xiàn)為腎臟外緣弧形或不規(guī)則稍高密度影，CT值為50～100 Hu，范圍較大時(shí)將擠壓到腎實(shí)質(zhì)，腎周脂肪間隙模糊，可出現(xiàn)腎前筋膜和側(cè)椎筋膜增厚等，然而CT平掃圖像提供的信息始終有限，不能明確鑒定腎實(shí)質(zhì)受損的深度以及不能明確血管是否損傷，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)部分薄層包膜下血腫在平掃中的漏診率達(dá)40%以上[10]，因此，MSCT增強(qiáng)掃描在臨床鑒別BRI方面具有重要意義。

規(guī)范的腎臟MSCT增強(qiáng)掃描包含進(jìn)行腎實(shí)質(zhì)期、髓質(zhì)期的掃描，一般在病患基本情況良好且不必要?jiǎng)邮中g(shù)的情況下，建議一起做腎盂期圖像。增強(qiáng)掃描后可以獲取更多腎臟受損的信息，能夠發(fā)現(xiàn)CT平掃檢查無法看到的征象，其是真正迅速有效的診斷方法。

綜上所述，MSCT增強(qiáng)掃描是臨床鑒別BRI的主要手段之一，是鈍性腎損傷術(shù)前分級(jí)的理想診斷措施，對(duì)鈍性腎損傷的定性診斷和分類準(zhǔn)確率相對(duì)較高，顯著優(yōu)于排泄性尿路造影、超聲檢查以及數(shù)字減影血管造影檢查，且對(duì)臨床診斷及治療方案的選擇提供了明確的方向。

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Application value of MSCT enhanced scanning on diagnosis and grading of blunt renal injury.

ZENG Bing-tian, LIANG Rong-zhen,ZHOU Qi-hua.Department of Radiology,Shiqi People's Hospital of Panyu District,Guangzhou, Guangzhou 511450,Guangdong,CHINA

Objective To discuss application value of multi-slice spiral CT(MSCT)on the diagnosis and grading of blunt renal injury(BRI).MethodsA total of 237 patients with BRI in our hospital were selected from July 2012 to July 2015,including 92 cases of traffic accident injury,57 cases of falling injury,57 cases of blunt injury,and 31 cases of crush injury.All patients were given MSCT scan,and the results were compared with CT plain scan.The coincidence rate of the results of the two diagnostic methods for the diagnosis of renal injury was compared.ResultsA total of 213 patients with BRI were diagnosed by MSCT scan,including 46 patients who underwent the excretory phase scanning. Among the 213 patients with BRI,there were 75 cases of gradeⅠ,46 cases of gradeⅡ,44 cases of gradeⅢ,27 cases of gradeⅣ,24 cases of gradeⅤ.The compliance rate of MSCT enhancement scan on BRI of gradeⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴwere 89.28%,86.00%,88.00%,93.10%and 100.00%,respectively.A total of 185 patients with BRI were diagnosed by CT scan,including 65 cases of gradeⅠ,38 cases of gradeⅡ,37 cases ofⅢ,24 cases ofⅣ,21cases ofⅤ,and the coincidence rates were 77.38%,76.00%,74.00%,82.76%,87.50%,respectively.The coincidence rate of MSCT enhanced scan was significantly higher than that of CT plain scan,and the difference was statistically significant between the two diagnostic methods(P＜0.05).ConclusionMSCT enhanced scanning is the primary means of clinical identification of BRI,which is an ideal diagnosis measures for the preoperative grading of renal injury.MSCT has a high value on diagnosis and classification of blunt renal injury,which provide a clear direction for the clinical diagnosis and treatment options.

Multi-slice spiral CT(MSCT);Blunt;Blunt renal injury(BRI);Diagnosis;Grading;Application value

R692

A

1003—6350（2016）14—2319—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.028

2016-01-12)

曾炳恬。E-mail：bingtianz@163.com