60例初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療近期療效分析

李坊銘，陳國(guó)健，王羽，程霞，何景揚(yáng)

(江門(mén)市中心醫(yī)院腫瘤科，廣東 江門(mén) 529030)

60例初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療近期療效分析

李坊銘，陳國(guó)健，王羽，程霞，何景揚(yáng)

(江門(mén)市中心醫(yī)院腫瘤科，廣東 江門(mén) 529030)

目的 觀察調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)在2008新分期下初治鼻咽癌應(yīng)用中的近期療效。方法2014年2月至2015年11月，經(jīng)病理確診的初治鼻咽癌患者60例按2008年廣州分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期4例，Ⅱ期12例，Ⅲ期25例，Ⅳa期19例，所有患者全程均接受IMRT治療，部分患者接受放化綜合治療。根據(jù)ICRU52號(hào)和60號(hào)定義，鼻咽及頸部靶體積定義為鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx)、頸部淋巴結(jié)大體腫瘤體積(GTVnd)、臨床靶體積1(CTV1)、臨床靶體積2(CTV2)，各靶區(qū)處方劑量均以其計(jì)劃靶體積(PTV)定義給予，即PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2，處方劑量分別為68 Gy、64～68 Gy、60 Gy、54 Gy，分次數(shù)30～33次，所有患者均統(tǒng)一采用IMRT給予照射。所有患者均采用熱塑面膜固定，行CT模擬定位，數(shù)據(jù)傳至Viran eclipse 10.0調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)、計(jì)劃設(shè)計(jì)及評(píng)估。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)急性反應(yīng)及晚期損傷。結(jié)果中位隨訪時(shí)間9個(gè)月。全組患者有2例死亡，1年生存率為96.7%。60例患者中，3例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位分別為骨、肝、肺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5%，2例分別于治療后第12個(gè)月和第14個(gè)月局部復(fù)發(fā)，且均為鼻咽野內(nèi)復(fù)發(fā)，1年局部控制率為96.7%。大部分患者為1～2級(jí)急性反應(yīng)，有2例患者因發(fā)生3度放射性口腔炎，未完成全程放療，全組未出現(xiàn)4級(jí)以上放射性反應(yīng)者。PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2的平均劑量均數(shù)分別為72.3 Gy、69.3 Gy、66.5 Gy、58.3 Gy，PGTVnx、PTVnd、PTV1、PTV2的V95平均劑量覆蓋分別為99.8%、99.9%、99.7%、99.5%。結(jié)論2008新分期下初治鼻咽癌獲得較好的近期局部控制率，各靶區(qū)劑量達(dá)到很好的劑量分布，同時(shí)周圍危及器官受照劑量和體積下降，從而較好的保護(hù)了周圍危及器官，但遠(yuǎn)期結(jié)果仍需進(jìn)一步觀察及病例積累。

鼻咽腫瘤；放射療法；調(diào)強(qiáng)放射療法；劑量分布；預(yù)后

調(diào)強(qiáng)放射治療(Intensity modulated radiation therapy，IMRT)是一種放療新技術(shù)，已開(kāi)展近20年。其主要的優(yōu)點(diǎn)是不同方向上射野內(nèi)的劑量分布依據(jù)目標(biāo)函數(shù)需要而進(jìn)行調(diào)整，在三維方向上使靶區(qū)形狀與高劑量區(qū)分布一致，同時(shí)明顯降低了周圍危機(jī)器官的照射劑量，進(jìn)而進(jìn)一步提高腫瘤的控制率，減輕放療副反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量[1-2]。由于鼻咽癌的解剖學(xué)特點(diǎn)及生物學(xué)特性，IMRT已經(jīng)成為目前國(guó)內(nèi)外治療鼻咽癌的主要技術(shù)手段。我院在2014年2月開(kāi)展鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的臨床應(yīng)用和研究，現(xiàn)將近期研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2015年11月我院腫瘤科收治的60例初治患者全程接受IMRT治療，所有患者均得到病理證實(shí)?；颊吣挲g20～73歲，中位年齡43歲，男性42例，女性18例；KPS評(píng)分≥70分，均為未分化型非角化性癌或未分化型角化性癌(WHOⅡ/Ⅲ級(jí))。按2008年廣州分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期22例，Ⅳa期19例。

1.2 治療方法

1.2.1 調(diào)強(qiáng)放療 所有患者均接受根治性放療，鼻咽和全頸均采用IMRT，具體流程如下：(1)體位固定及CT模擬：患者采用仰臥位于特殊平板體架上，以患者舒適為準(zhǔn)，采用頭頸肩高分子低溫水解塑料罩(熱塑面膜)+液體混合發(fā)泡膠(定位泡沫墊)固定，雙手自然置于體側(cè)，體位固定至少15 min后行CT掃描。采用飛利浦華晨16排大孔徑螺旋CT進(jìn)行平掃+增強(qiáng)掃描，掃描范圍為頭頂至鎖骨下緣下3 cm，層厚3 mm，層距3 mm，將所有采集的圖像通過(guò)VARIAN ARIAL網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)紼clipse TPS計(jì)劃系統(tǒng)。(2)靶區(qū)定義及勾畫(huà)原則：將患者圖像資料導(dǎo)入TPS計(jì)劃系統(tǒng)及注冊(cè)并進(jìn)行圖像信息重建。靶區(qū)定義參照ICRU50號(hào)/62號(hào)報(bào)告及國(guó)內(nèi)相關(guān)鼻咽癌靶區(qū)勾畫(huà)規(guī)范[3-6]。腫瘤靶區(qū)(Gross tumor volume，GTV)包括鼻咽腫瘤大體積極(GTVnx)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大體腫瘤體積(GTVnd)：GTVnx指臨床檢查和影像學(xué)所見(jiàn)的原發(fā)腫瘤；GTVnd指臨床體檢和或影像學(xué)所見(jiàn)的陽(yáng)性淋巴結(jié)區(qū)域；臨床靶區(qū)(Clinical target volume，CTV)包括CTV1和CTV2：CTV1為鼻咽腫瘤容易侵犯和累及的范圍及結(jié)構(gòu)，包括GTVnx向前、上下、兩側(cè)各外擴(kuò)0.5～1.0 cm，向后外擴(kuò)0.3～0.5 cm及全部鼻咽部黏膜以及黏膜下0.5 cm (包括顱底/頸動(dòng)脈鞘區(qū)/鼻腔及上頜竇后1/3和頸部高危淋巴引流區(qū),其它區(qū)域根據(jù)腫瘤實(shí)際侵犯范圍確定；CTV2是CTV1向前、上下、兩側(cè)各外擴(kuò)0.5～1.0 cm，向后外擴(kuò)0.3～0.5 cm及GTVnd和所在淋巴引流區(qū)及需要預(yù)防照射的陰性淋巴引流區(qū)。CTV1和CTV2在接近腦干、脊髓、視交叉等方向做適當(dāng)修改，分別縮小至GTVnx和CTV1外的2～3 mm。PTV由eclipse計(jì)劃系統(tǒng)按不確定因素自動(dòng)生成，分別為PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2。危及器官主要勾畫(huà)腦干、脊髓、顳葉、中耳、內(nèi)耳、視神經(jīng)、垂體、視交叉、晶體、眼球、顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨、腮腺等。(3)處方劑量：所有患者采用同步推量照射技術(shù)(Simultaneous Modulated Accelerated Radiation Therapy boost，SMART boost)[3]劑量，分別給予PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2的總劑量為68 Gy、64～68 Gy、60 Gy、54 Gy，分割次數(shù)30～33次，每周5次，處方劑量的定義為95%的PTV所接受的最低吸收劑量，且PTV＞110%的處方劑量的體積應(yīng)＜110%，PTV＜93%的處方劑量的體積＜3%，PTV外不能出現(xiàn)＞110%的處方劑量。危及器官劑量限制及相關(guān)部確定因素的設(shè)定詳見(jiàn)相關(guān)參考文獻(xiàn)[7]。靶區(qū)及危及器官勾畫(huà)后，物理師在Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)根據(jù)要求及靶區(qū)復(fù)雜程度進(jìn)行7～9個(gè)野共面逆向治療計(jì)劃，并根據(jù)計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算的結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化。治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)包括各層面的等劑量曲線和劑量體積直方圖評(píng)價(jià)，最好確定計(jì)劃是否為最優(yōu)。

1.2.2 化療 Ⅲ～Ⅳa期鼻咽癌患者采用放化療綜合治療，同期化療采用單藥DDP(順鉑)20 mg/m2，誘導(dǎo)化療或輔助化療采用5-FU(氟尿嘧啶)+DDP (DDP 20 mg/m2，d1～d4；5-FU 500～750 mg/m2)或者吉西他濱+DDP(吉西他濱800 mg/m2，d1、d8；DDP20 mg/m2，d1～d4)或多西他賽+DDP方案(多西他賽75 mg/m2，d1；DDP 20 mg/m2，d1～d4)。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 治療期間每周一至周五觀察患者皮膚、口腔及口咽黏膜的變化，并記錄患者主觀癥狀(口干、咽痛、聽(tīng)力)。按照RTOG急性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。全程放療結(jié)束后2年內(nèi)，1～3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查一次，1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，2年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次。復(fù)查項(xiàng)目包括鼻咽MR、胸腹部CT或者胸片和腹部B超及骨ECT、骨髓功能及肝腎功能的評(píng)價(jià)。觀察指標(biāo)包括總生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部控制率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從治療的第一天開(kāi)始計(jì)算生存，Kaplan-Meier法計(jì)算總生存率、局部區(qū)域控制率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，根據(jù)劑量體積直方圖(DVH)計(jì)算靶區(qū)及危及器官單位體積照射劑量。

2 結(jié) 果

2.1 靶區(qū)及危及器官劑量統(tǒng)計(jì) 鼻咽腫瘤PGTVnx、頸部淋巴結(jié)PGTVnd、PTV1、PTV2的平均劑量均數(shù)分別為72.3 Gy、69.3 Gy、66.5 Gy、58.3 Gy，各靶區(qū)平均劑量均數(shù)、最大劑量、最少劑量、均得到不同程度的提高，見(jiàn)表1，所有靶區(qū)的V95均數(shù)大于99.5%。各危及器官的受照劑量均數(shù)，最大受照劑量，最小受照劑量均數(shù)見(jiàn)表2，從表中可知，各危及器官的受照劑量均數(shù)均低于各危及器官的最大耐受劑量。與常規(guī)放療相比，各危及器官的平均總照射劑量明顯降低，顯示出良好的正常組織保護(hù)作用。

表1 靶區(qū)劑量體積統(tǒng)計(jì)分析表

表2 主要危及器官劑量體積統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 生存情況 至2015年8月20日，隨訪1～18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月。全組患者有2例死亡，1年總生存率為96.7%。

2.3 治療失敗情況 60例患者中，3例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位分別為骨、肝、肺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5%；2例分別于治療后第12個(gè)月和第14個(gè)月局部復(fù)發(fā)，且均為鼻咽野內(nèi)復(fù)發(fā)，1年局部控制率為96.7%。

2.4 放射反應(yīng) 急性反應(yīng)主要表現(xiàn)為放射性咽炎、放射性口腔炎、放射性皮炎、口干、聽(tīng)力下降、骨髓抑制、乏力等。遠(yuǎn)期放射并發(fā)癥主要有聽(tīng)力下降、乏力、口干等，60例患者中，有2例患者因發(fā)生3度放射性口腔炎，未完成全程放療，全組未出現(xiàn)4級(jí)以上放射性反應(yīng)者。

3 討 論

鼻咽癌首選放射治療。由于鼻咽部解剖位置的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)二維放療技術(shù)在提高靶區(qū)劑量的同時(shí)必然造成周圍危及器官的較高劑量照射，尤其是對(duì)于鼻咽腫瘤體積較大時(shí)，難于提高靶區(qū)劑量。因此，常規(guī)放療技術(shù)的局部區(qū)域未控和復(fù)發(fā)仍達(dá)10%～40%[8]。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)是20世紀(jì)末發(fā)展起來(lái)并迅速應(yīng)用于臨床的放射治療新技術(shù)，研究表明，IMRT能夠安全地提高腫瘤靶區(qū)的劑量，并得到較理想的劑量分布，同時(shí)能很好地保護(hù)周圍正常組織[9-11]。本研究基于VARIAN公司Eclipse調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)，應(yīng)用同步推量照射技術(shù)(SMART boost)，對(duì)本院60例初治鼻咽癌患者進(jìn)行該技術(shù)治療，劑量學(xué)結(jié)果顯示，各照射靶區(qū)的平均劑量均高于處方劑量：PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2分別為72.3 Gy、69.3 Gy、66.5 Gy、58.3 Gy，各危及器官的受照劑量均顯著低于其耐受劑量，與相關(guān)報(bào)道和研究相近[10，12]，本研究劑量學(xué)分析表明，采用SMART boost照射技術(shù)，能夠得到理想的劑量分布，在提高靶區(qū)劑量的同時(shí)，明顯減少周圍危及器官的受照劑量和體積。

本組患者隨訪時(shí)間較短，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月，全組有2例患者死亡，1年總生存率為96.7%；60例患者中，3例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位分別為骨、肝、肺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5%，2例局部復(fù)發(fā)(分別發(fā)生在治療后第12個(gè)月和第14個(gè)月)，且均為鼻咽野內(nèi)復(fù)發(fā)，1年局部控制率為96.7%。可見(jiàn)，鼻咽癌患者采用調(diào)強(qiáng)放療取得較好的局部區(qū)域控制和生存率。Lee等[13]研究了150例鼻咽癌患者，均接受調(diào)強(qiáng)放射治療，原發(fā)灶2、3年局部控制率分別為97%、95%，對(duì)于單純放療的107例患者中，有4例為腫瘤靶區(qū)內(nèi)治療失敗，未出現(xiàn)腫瘤靶區(qū)外的治療失敗。本組患者中，有2例患者因出現(xiàn)3度放射性口腔炎停止放療，其余58例患者均完成全程放療，表明耐受性良好，總體急性放射性反應(yīng)，大部分患者為1～2級(jí)放射性反應(yīng)，未出現(xiàn)4級(jí)急性放射性反應(yīng)，到隨訪結(jié)束時(shí)，本組患者的遠(yuǎn)期放射反應(yīng)較輕，與相關(guān)報(bào)道相似[1，13]，但因隨訪時(shí)間短，仍需進(jìn)一步觀察。

調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)是一種三精放療技術(shù)，因此臨床放療醫(yī)師確定靶區(qū)非常重要，臨床靶區(qū)精確性，決定了患者能否從調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)中獲益，本研究初步結(jié)果顯示，初治鼻咽癌獲得較好的局部控制率，各靶區(qū)劑量達(dá)到很好的劑量分布，同時(shí)周圍危及器官受照劑量和體積下降，從而較好的保護(hù)了周圍危及器官，但遠(yuǎn)期結(jié)果仍需進(jìn)一步觀察及病例積累。

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Short-term efficacy of IMRT in 60 cases of first-treated nasopharyngeal carcinoma.

LI Fang-ming,CHEN Guo-jiang,WANG Yu,CHEN Xia,HE Jing-yang.Department of Oncology,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529070, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the short-term therapeutic effect of intensity modulated radiation therapy (IMRT)in the treatment of nasopharyngeal carcinoma(NPC)at 2008 stage.MethodsA total of 60 cases of nasopharyngeal carcinoma patients,who was confirmed by pathological examination in our hospital from February 2014 to November 2015,were divided intoⅠstage(n=4),Ⅱstage(n=12),Ⅲstage(n=25)andⅣstage(n=19)according to 2008 Guangzhou staging standards.Sixty cases received IMRT,and some patients received comprehensive treatment.According to ICRU52 and 60,the patients underwent IMRT with modified dose fractionation patterns at the dose of 68 Gy/30～33 fraction for nasopharyngeal gross tumor volume(GTVnx),at the dose of 64～68 Gy/30～33 fraction for neck gross tumor volume(GTVnd),at the dose of 60 Gy/30～33 fraction for clinical target volume 1(CTV1),at the dose of 54 Gy/30～33 fraction for clinical target volume 2(CTV2).All patients were treated with thermoplastic mask fixation,CT simulation,and data was send to Viran eclipse 10 IMRT plan system for target delineation,plan design and evaluation.Survival analysis was performed by Kaplan-Meier method,and RTOG/EORTC criteria were used to evaluate acute and late injury.ResultsDuring the median follow-up time of 9 months,the whole group had 2 patients died,with 96.7%of one-year survival rate.In 60 patients,3 cases had distant metastases,and metastatic sites were bone,liver and lung,with the rate of metastasis of 5%,of which 2 cases of local recurrence(which occurred in the twelfth months after treatment and fourteenth months)were in nasopharyngeal recurrence,and 1-year local control rate was 96.7%.Most of the patients was grade 1～2 acute reaction, and 2 patients,due to the occurrence of 3 radioactive stomatitis,did not complete the entire radiotherapy.There was no case belongs to more than 4 cases of radioactive reaction.The average dose of PGTVnx,PGTVnd,PTV1 and PTV2 were respectively 72.3 Gy,69.3 Gy,66.5 Gy,58.3 Gy;The average dose coverage of V95 for PGTVnx,PGT Vnd, PTV1,PTV2 were respectively 99.8%,99.9%,99.7%,99.5%.ConclusionAccording to the new staging standards,the better local control rate of nasopharyngeal carcinoma was obtained,the enough and uniformity dose to every target volume was yielded,and the dose and volume for the organs were decreased,which can protect surrounding normal tissue. However,its long-term results is yet to be further observed.

Nasopharyngeal neoplasms(NPC);Radiotherapy;Intensity modulated radiation therapy(IMRT); Dose distribution;Prognosis

R739.63

A

1003—6350（2016）14—2274—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.013

2016-02-19)

李坊銘。E-mail：342674168@qq.com