經(jīng)支氣管鏡超聲引導針吸活檢術的監(jiān)測及護理

李　蓉，柳　慧，韓建京，邊媛媛，彭康康

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院護理教學辦公室，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸科內鏡室，河北 石家莊 050011)

?

·論著·

經(jīng)支氣管鏡超聲引導針吸活檢術的監(jiān)測及護理

李蓉1，柳慧2*，韓建京2，邊媛媛2，彭康康2

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院護理教學辦公室，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸科內鏡室，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的探討經(jīng)支氣管鏡超聲引導針吸活檢術(endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)的監(jiān)測與護理技巧、常見問題和解決辦法。方法收集行EBUS-TBNA檢查的患者101例，記錄檢查前、中、后的監(jiān)測和護理情況，包括病史詢問、心理疏導、禁食管理、檢查前護理與監(jiān)測、進鏡過程輔助、穿刺中與穿刺后血壓和心率以及血氧飽和度監(jiān)測、穿刺點出血管理等內容。結果101例患者中，檢查前心理緊張和恐懼普遍存在，因血壓過高暫停檢查6例(5.9%)，出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度降低23例(22.8%)，在檢查后出現(xiàn)低血糖反應 6例(5.9%)，穿刺部位出現(xiàn)少量出血21例(20.8%)。經(jīng)過有準備的監(jiān)測、護理和處置，101例患者均成功完成了檢查，無并發(fā)癥發(fā)生。結論盡管檢查前和檢查過程中均做好了充分準備，實際操作中仍有少數(shù)患者會出現(xiàn)血壓過高、血氧飽和度降低、低血糖等情況。及時、科學、細致的監(jiān)測、護理和處置是順利完成EBUS-TBNA的重要保證。

[關鍵詞]活組織檢查，針吸；腔內超聲檢查；護理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.028

超聲支氣管鏡是一項超聲與支氣管鏡結合的內鏡技術，用于探查縱隔、肺門、氣管支氣管周圍腫大淋巴結及占位性病變，是評估縱隔和肺門狀況的一種新的微創(chuàng)技術。經(jīng)支氣管鏡超聲引導針吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)，避免了縱隔鏡或開胸進行肺活組織檢查對患者的創(chuàng)傷及傳統(tǒng)TBNA術盲穿引起的嚴重并發(fā)癥(如出血、氣胸、感染等)，具有更高的準確性、安全性，正逐漸成為國際公認甚至是必選的縱隔和肺門活組織檢查技術[1-3]。目前該技術已逐漸開始在臨床推廣應用[4-5]，主要用于中央型肺癌的診斷和分期，以及結節(jié)病、淋巴結核、淋巴瘤等疾病的診斷[6-7]。為了使其廣泛應用于臨床，除了有豐富經(jīng)驗的內鏡醫(yī)師外，專業(yè)技師及護師在監(jiān)測及護理方面的配合尤為重要。本研究對我院EBUS-TBNA患者的臨床資料進行總結和分析，旨在提高專業(yè)技師及護師在該項檢查中的護理和監(jiān)測水平，從而提高該項檢查的效率和安全性，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月—2015年9月在我院胸外科內鏡室行EBUS-TBNA的患者101例,所有患者均經(jīng)臨床和胸部CT疑診肺癌及縱隔淋巴結腫大，經(jīng)常規(guī)支氣管鏡檢查僅表現(xiàn)為氣管支氣管黏膜光滑或輕度糜爛、管腔外壓性狹窄，常規(guī)活組織檢查、刷檢未能取得病理、細胞學確診，也不適合通過胸部CT或胸部B超引導下經(jīng)皮肺活組織檢查[8]。101例中男性70例，女性31例，年齡17～80歲，平均(58.0±13.2)歲。所有患者均無藥物過敏史，高血壓患者62例，糖尿病患者21例，應用抗凝藥物停藥7 d者 11例。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2檢查設備檢查應用OLYMPUS BF-UC260FW超聲支氣管鏡。為保證超聲探頭能夠與氣管、支氣管黏膜緊密接觸，需要在內鏡的前端部安裝專用的乳膠水囊，內囊內充盈物為0.9%生理鹽水，作為氣管壁與超聲支氣管鏡間的超聲介質；穿刺針使用型號ECHO-HD-22-EBUS-O一次性穿刺針。

1.3檢查過程患者檢查前4 h禁食水。麻醉采用2%鹽酸利多卡因咽后壁噴霧麻醉與進鏡后由5 mL注射器經(jīng)穿刺管道分次注入相結合的方法。檢查時，患者平臥，經(jīng)口進鏡，將內鏡探頭置于氣管、支氣管的穿刺部位，向水囊注入生理鹽水，開啟超聲檢查，待找到目標淋巴結后，由內鏡穿刺管道置入穿刺針進行穿刺活組織檢查。應用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者在檢查前、中、后收縮壓、舒張壓、心率和動脈血氧飽和度的變化情況。

1.4常規(guī)護理常規(guī)護理包括禁食管理、心理疏導、麻醉護理、檢查過程護理等。常規(guī)情況下，檢查前4 h禁食水，以防進鏡刺激，引發(fā)嘔吐、誤吸；患者成功穿刺后仍然需要禁食水2 h，以免發(fā)生嗆咳甚至窒息的危險。為緩解疾病壓力和侵入性檢查帶來的不適，需要針對患者個體情況進行全程心理疏導。由于超聲支氣管鏡經(jīng)口置入，檢查前需行咽后壁2%鹽酸利多卡因噴霧麻醉，檢查過程中視患者反應情況適當追加。檢查過程中囑患者頭部盡量不動，隨時觀察患者的各項監(jiān)測指標，及時用吸痰管將患者口腔內的分泌物吸凈，保證患者呼吸通暢。穿刺結束后仍需繼續(xù)監(jiān)測血壓、心率等指標10 min。

1.5特殊護理特殊護理指患者在檢查前、中、后因患者的具體病史及穿刺過程機械性刺激導致監(jiān)測指標異常給予的護理及實施的措施。主要包括針對血壓過高、低血糖、血氧飽和度下降及穿刺部位出血等情況的預防與處理。

2　結　　果

101例患者經(jīng)常規(guī)護理或特殊護理最終均成功完成了EBUS-TBNA檢查。

2.1常規(guī)護理2例未能按要求禁食水，檢查改在次日進行。檢查前心理緊張和恐懼普遍存在，全程需要心理疏導。1例患者進鏡時發(fā)生喉頭痙攣，表現(xiàn)為呼吸急促，嘴唇發(fā)紺等癥狀，術者立即拔出內鏡，護理者即刻給予加壓吸氧并給予心理疏導，指導其有規(guī)律的吸氣、呼氣，經(jīng)上述處理后患者逐漸恢復正常呼吸并順利完成檢查。在鏡身過聲門時所有患者均需追加2%鹽酸利多卡因2～3 mL，以避免咳嗽干嘔等不適，但仍有22例(21.8%)患者在探查病灶過程中需再追加麻醉劑1～2 mL。

2.2血壓、心率監(jiān)測與護理檢查中患者心率(90.0±11.3)次/min，較檢查前(72.1±10.1)次/min有所加快，但會隨檢查過程的結束而趨于正常。檢查中患者血壓有不同程度的升高，其中6例(5.9%)因最高收縮壓超過200 mmHg或增幅超過60 mmHg時暫停檢查，經(jīng)心理疏導和短暫休息后血壓回落且均成功完成了檢查。

2.3低血糖的預防和處理有6例患者術后出現(xiàn)了輕度低血糖癥狀(心率快，同時伴有手指顫抖、面色蒼白、出汗等癥狀)，5例經(jīng)床旁快速血糖檢測核實(糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L，無糖尿病病史者血糖<2.8 mmol/L[9])。65歲以上的38例患者中出現(xiàn)低血糖癥狀5例(13.2%)，65歲以下的63例患者中出現(xiàn)低血糖癥狀1例(1.6%)；21例有糖尿病病史者中出現(xiàn)低血糖癥狀3例(14.3%)，80例無糖尿病病史者中出現(xiàn)低血糖癥狀3例(3.8%)。囑出現(xiàn)低血糖癥狀者緩慢小口服用50%葡萄糖20 mL，以免因吞咽功能未完全恢復而誤入氣管引起嗆咳。

2.4血氧飽和度下降的處理101例患者中有23例(22.8%)出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度下降，最低者降至76%。主要原因：①患者因過度緊張導致屏氣占91.3%(21/23)，此時應給予心理疏導及加壓吸氧。②超聲支氣管鏡前端水囊過度充盈所致占8.7%(2/23)，解決辦法為加壓吸氧及調整水囊大小。

2.5穿刺部位出血的護理本研究穿刺后21例(20.8%)患者穿刺部位少量出血，停用抗凝藥物者2例。患者僅表現(xiàn)為痰中帶血，未作特殊處理。101例患者均未出現(xiàn)大出血或其他并發(fā)癥。

3　討　　論

近年來肺癌的發(fā)病率和病死率不斷上升，已成為威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一[10-12]。縱隔解剖結構復雜，毗鄰心臟等重要臟器及大血管，因此很難獲得組織標本進行病理學檢查。傳統(tǒng)診斷縱隔病變的常用方法主要TBNA、縱隔鏡以及胸腔鏡，但以上方法因其自身的局限性而各有缺點[13-15]。EBUS-TBNA是一種用于診斷肺部及縱隔內氣管周圍病變的新的微創(chuàng)檢查方法，已逐漸應用于臨床。它是在超聲引導下清晰看到針頭與淋巴結、血管位置結構的狀態(tài)下進行的定位實時穿刺，有效減少了對病灶周圍組織尤其是血管的損傷，具有較高的準確性、安全性[16]。為使患者能夠順利、安全的完成該項檢查，術者的臨床經(jīng)驗，操作方法十分重要，但護理的作用必不可少。本研究101例行EBUS-TBNA檢查的患者，在病史詢問、心理疏導、禁食管理、檢查前護理與監(jiān)測、進鏡過程輔助、穿刺中和穿刺后護理、基于血壓和心率以及血氧飽和度監(jiān)測的特殊護理、穿刺點出血等方面分別給予耐心細致的監(jiān)測和護理，并對監(jiān)測護理過程及結局進行總結，結果顯示檢查前心理緊張和恐懼普遍存在，術中有6例(5.9%)因血壓過高暫停檢查，23例(22.8%)出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度降低，檢查后有6例(5.9%)出現(xiàn)低血糖反應，21例(20.8%)穿刺部位出現(xiàn)少量出血。最終經(jīng)過有準備的監(jiān)測、護理和處置，101例患者均成功完成了檢查，無并發(fā)癥的發(fā)生。

進行EBUS-TBNA檢查的患者，檢查前均經(jīng)常規(guī)電子支氣管鏡檢查未能確診，需進一步檢查診斷，心理壓力大，常表現(xiàn)出焦慮、緊張甚至恐懼的心理[17]。此外，EBUS-TBNA檢查鏡頭前端和彎曲部位的外徑較大(分別為6.9 mm和6.2 mm),只能經(jīng)口置入，麻醉效果較差的患者易引起惡心、干嘔和劇烈咳嗽等反應。檢查前需視患者個體情況進行耐心的解釋、溝通，通過圖片、文字詳細介紹檢查的注意事項、目的、方法、過程，對患者或家屬提出的疑問給予詳盡的解釋，盡量使患者消除恐懼心理及不良情緒，必要時可動員家屬做患者的思想工作，減輕其心理負擔。在檢查過程中也需注意與患者溝通，一方面減輕患者緊張情緒，一方面了解麻醉效果。檢查過程中如患者出現(xiàn)咳嗽等不良反應時可追加2%鹽酸利多卡因1～2 mL，由5 mL注射器經(jīng)穿刺管道注入。

本研究結果顯示，老年人更易在檢查結束時出現(xiàn)低血糖。糖尿病患者雖已努力避免了長時間空腹，但21例有糖尿病史的患者有3例出現(xiàn)了低血糖，無糖尿病史的80例患者也有3例出現(xiàn)了低血糖。因此，除要求所有患者檢查前4 h禁食水外，對65歲以上或患有糖尿病者，務必囑其檢查前4～5 h進易消化食物。若同一天安排禁食水的檢查超過2項，建議其分2 d完成。檢查結束后如懷疑患者有低血糖，需快速進行血糖測定，出現(xiàn)低血糖時可囑患者小口緩慢口服高滲糖水來緩解癥狀[9]。之所以緩慢口服，是因為檢查前應用的麻醉藥品為2%鹽酸利多卡因，它持續(xù)的時間約為2 h，若此時患者大口飲用，則極易因吞咽功能未恢復而誤入氣管引起嗆咳。

EBUS-TBNA檢查易引起血壓和心率不同程度升高，多數(shù)情況收縮壓/舒張壓不會超過180/110 mmHg,可不予處理，檢查結束后多逐漸恢復正常。對高血壓患者，護理者一定要囑其在檢查前按常規(guī)服降壓藥，但飲水量以服下藥物為準，務必使其血壓維持在近正常水平。對血壓上升較快(最高血壓超過基線60 mmHg)或超過200/110 mmHg時，術者應立即將鏡身從患者口中拔出，排除刺激因素，這種情況常發(fā)生在鏡身通過患者聲門時，護理者應邊給患者以心理安慰，邊用喉頭噴霧器再行噴霧麻醉，間隔10 min左右監(jiān)測記錄血壓數(shù)值并隨時觀察患者的心率、血氧等指標，一般經(jīng)護理者的安慰和再次麻醉，患者緊張的情緒多能得到緩解，血壓和心率可逐漸恢復，術者應視具體情況及患者的意愿以決定是否繼續(xù)檢查。

血氧飽和度降低常由穿刺前水囊過度充盈占據(jù)有限氣管管腔所致，嚴重者可引發(fā)呼吸困難。此種情況主要發(fā)生在氣管處，因此生理鹽水的注入量宜偏低，如0.5 mL左右，在支氣管處的檢查很難發(fā)生此種情況，注入生理鹽水的量可達1.0 mL左右，有利于超聲視野清晰。

因超聲下血管清晰可見，超聲下穿刺損傷大血管導致大量出血的概率極低，少量穿刺部位的出血常無需特殊處理。如較大血管受損有較多出血時可局部酌情使用止血藥。本研究未發(fā)生大出血的情況。

穿刺結束后需保持患者檢查時的體位不變繼續(xù)監(jiān)測血壓、心率、動脈血氧飽和度10 min左右，待各項指標趨于正常后慢慢將患者扶起送入觀察室，囑患者盡量避免用力咳嗽、咳痰，并2 h內禁食水。同時向患者說明穿刺后可能出現(xiàn)咽喉部不適、聲音嘶啞、吞咽不暢及痰中帶血等癥狀，這種情況一般會逐漸好轉不需特殊處理。盡管檢查前和過程中均做好了充分準備，實際操作中仍有少數(shù)患者會出現(xiàn)血壓過高、血氧飽和度降低、低血糖等情況。及時、科學、細致的監(jiān)測、護理和處置是順利完成EBUS-TBNA的重要保證。

本研究是基于我院一家三級醫(yī)院積累的EBUS-TBNA監(jiān)測和護理數(shù)據(jù)，結果雖具有一定參考價值，但各類特殊情況的發(fā)生頻率和結局在外推至其他醫(yī)院時缺乏足夠的代表性，需要慎重使用。另外，檢查結局除護理和監(jiān)測等因素外，檢查操作對醫(yī)師的業(yè)務水平和熟練程度也至關重要，本研究也未進行分析。

[參考文獻]

[1]Wahidi MM,Herth F,Yasufuku K,et al. Technical Aspects of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration:CHEST Guideline and Expert Panel Report[J]. Chest，2016,149(3):816-835.

[2]Vilmann P,Clementsen PF,Colella S,et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer[J]. Endoscopy，2015,47(6):545-559.

[3]宮小薇,段爭,袁雅冬,等.超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管針吸活檢在診斷肺部及縱隔病變中的應用[J].臨床薈萃，2014,29(12):1362-1364,1368.

[4]柳慧,韓建京,邊媛媛,等.超聲支氣管鏡下行針吸活檢術在臨床中的初步應用[J].河北醫(yī)科大學學報，2014,35(5):604-606.

[5]Medford AR,Bennett JA,Free CM,et al. Mediastinal staging procedures in lung cancer:EBUS,TBNA and mediastinoscopy[J]. Curr Opin Pulm Med，2009,15(4):334-342.

[6]Agarwal R,Aggarwal AN,Gupta D. Efficacy and safety of conventional transbronchial needle aspiration in sarcoidosis:a systematic review and meta-analysis[J]. Respir Care，2013,58(4):683-693.

[7]Vaidya PJ,Kate AH,Yasufuku K,et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in lung cancer diagnosis and staging[J]. Expert Rev Respir Med，2015,9(1):45-53.

[8]魏凌云，郭明，孫曉雁，等.經(jīng)氣管鏡超聲引導針吸活檢術在肺癌診斷和分期中的應用[J].臨床肺科雜志,2013,18(10):1915-1917.

[9]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志，2014,6(7):447-498.

[10]昌盛,代敏,任建松,等.中國2008年肺癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計及預測[J].中華流行病學雜志，2012,33(4):391-394.

[11]Ferlay J,Steliarova-Foucher E,Lortet-Tieulent J,et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe:estimates for 40 countries in 2012[J]. Eur J Cancer，2013,49(6):1374-1403.

[12]陳萬青,鄭榮壽,張思維,等.2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2016,25(1):1-8.

[13]Chabowski M,Szymanska-Chabowska A,Skotarczak J,et al. The role of mediastinoscopy in the diagnosis of thoracic disease:one-year single center experience[J]. Adv Exp Med Biol，2015,852:1-4.

[14]Zhu T,Zhang X,Xu J,et al. Endobronchial ultrasound guided-transbronchial needle aspiration vs. conventional transbronchial needle aspiration in the diagnosis of mediastinal masses:a meta-analysis[J]. Mol Clin Oncol，2014,2(1):151-155.

[15]Nattusamy L,Madan K,Mohan A,et al. Utility of semi-rigid thoracoscopy in undiagnosed exudative pleural effusion[J]. Lung India，2015,32(2):119-126.

[16]王棟,馬衛(wèi)霞,姜淑娟,等.經(jīng)支氣管鏡超聲引導針吸活檢術在縱隔病變診斷中的應用價值[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(20):1563-1566.

[17]黃麗莉,徐浩.支氣管內超聲引導針吸活檢術的手術配合[J].護理研究,2012,19(1B)：128-129.

(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-04-08；[修回日期]2016-04-18

[作者簡介]李蓉(1963-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院副主任護師，醫(yī)學學士，從事臨床護理學研究。 *通訊作者。E-mail：dolami2010@163.com

[中圖分類號]R445.1

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)07-0847-04