悟透寒熱說(shuō)辨證
——醫(yī)案連載（五）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

悟透寒熱說(shuō)辨證
——醫(yī)案連載（五）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

手心熱；痙攣；四肢麻木

病案14晚上手心發(fā)燒20年

彭某某，女，69歲。

2015年12月25日初診：晚上手心發(fā)燒20余年，但腳不發(fā)燒，失眠，精神尚可，偶爾頭痛；有時(shí)牙痛，服牛黃制劑和紅霉素?zé)o效，吃飯稍多就腹脹。脈沉細(xì)，舌淺淡、潤(rùn)，苔薄白。溫陽(yáng)益氣湯加減：炙黃芪30 g，參須10 g，麻黃4 g，附子10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g,炒白術(shù)20 g，當(dāng)歸15 g，升麻6 g，川芎15 g,黃連3 g,吳茱萸6 g，青蒿6 g，磁石30 g，炙甘草10 g。

2016年1月5日：手心發(fā)燒好了40%，效果很好，睡眠也有好轉(zhuǎn)。上方加減：炙黃芪30 g，參須10 g，麻黃6 g，附子10 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，桂枝10 g,炒白術(shù)20 g,升麻6 g，川芎20 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，青蒿6 g，磁石30 g，炒棗仁15 g，山茱萸15 g，炙甘草10 g。

按：這個(gè)病人僅晚上手心發(fā)燒，長(zhǎng)達(dá)20余年，治療未效的原因，恐怕是辨證不當(dāng)?shù)膯?wèn)題。手心發(fā)熱，且發(fā)于晚上，很容易讓人得出陰虛內(nèi)熱的結(jié)論，而予以滋陰清熱。如果仔細(xì)了解病情，就會(huì)發(fā)現(xiàn)病人腳心并無(wú)熱感，不訴心中煩熱，就不能歸于陰虛內(nèi)熱的“五心煩熱”；吃飯稍多就腹脹不適，則是脾陽(yáng)虛而不運(yùn)不化；脈沉細(xì)不數(shù)，不是陰虛有熱；而舌質(zhì)的淺淡潤(rùn)，苔薄白，絕非陰虛的舌象，而是陽(yáng)虛寒濕內(nèi)聚。晝?nèi)諏訇?yáng)，陽(yáng)氣自然旺盛一些，陽(yáng)虛的病證就不至于發(fā)作；夜晚屬陰，陰氣旺盛，逼陽(yáng)于外于上，虛陽(yáng)浮于上，擾動(dòng)清竅而見(jiàn)失眠，擾于肢末而發(fā)手心發(fā)熱。病機(jī)既是如此，治療自然就考慮溫陽(yáng)的法則了。以溫陽(yáng)益氣法治之。服藥7劑，病人極為高興的訴說(shuō)“效果很好”，病證已去四成。

病人的癥狀是感覺(jué)雙手掌心發(fā)燒20余年未能治愈，通常醫(yī)生一聽(tīng)到手心發(fā)熱，很快就會(huì)想到陰虛內(nèi)熱的五心煩熱，至于是不是確屬陰虛引起的癥狀，可能就沒(méi)有再深究了。持續(xù)幾十年沒(méi)有治好，恐怕是辨證用藥未能得宜。細(xì)詢病人，沒(méi)有足心發(fā)燒、內(nèi)熱心煩的感覺(jué)，和“五心煩熱”并不一致，雖伴有失眠、頭痛、牙痛癥狀，但也并不一定就是陰虛引起。從病人的脈沉細(xì)，舌淺淡而潤(rùn)看，顯然不是陰虛，而是寒氣內(nèi)聚引起的陽(yáng)虛。虛陽(yáng)被格拒于外，聚于手掌而感覺(jué)發(fā)燒，格拒于上擾動(dòng)神志而失眠頭痛。所以，筆者治療本病，不僅不用滋陰清熱，反而用溫經(jīng)散寒、溫陽(yáng)益氣的方藥，服藥7劑，病人感覺(jué)極為高興，說(shuō)手心發(fā)燒好了差不多一半，失眠也有改善。

病案15腳掌冷痛轉(zhuǎn)筋

王某某，男，63歲。

2015年4月13日初診：左腳前掌冷痛轉(zhuǎn)筋，不能著地，全部著地就非常痛，去年熱天發(fā)??；腹脹不痛。脈弦微滑，舌淡紅，苔薄白。當(dāng)歸四逆湯：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，白芍30 g，桂枝20 g，燈盞細(xì)辛10 g，牛膝30 g，蒼術(shù)30 g，獨(dú)活15 g，通草6 g，甘草6 g。

4月27日：腹部氣通，腳掌不轉(zhuǎn)筋了。素有吹空調(diào)后頭痛的問(wèn)題，現(xiàn)越來(lái)越重，不吹空調(diào)也痛。溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，白芷20 g，川芎20 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，白芥子15 g，甘草10 g。

5月4日：左腳還有點(diǎn)不適，但已經(jīng)著地不痛了?，F(xiàn)前額冷痛，有點(diǎn)咳嗽。上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，附子15 g，砂仁10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，白芷20 g，川芎20 g，黃連3 g，獨(dú)活15 g，伸筋草15 g。

5月11日：腳病已經(jīng)改善很多，現(xiàn)有點(diǎn)干咳，無(wú)痰。上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，炙麻黃6 g，附子15 g，砂仁10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，白芷20 g，川芎20 g，黃連3 g，獨(dú)活15 g，伸筋草15 g。

按：僅僅腳前掌冷痛轉(zhuǎn)筋，不能著地，起病差不多一年，顯然已經(jīng)多處治療而效不顯。這病人脈舌的寒象倒不很明顯，弦而微滑稍可提示內(nèi)寒，但腳是冷痛，則說(shuō)明仍屬于陽(yáng)虛不能達(dá)于四末，而不是陰虛血虛之經(jīng)脈拘急，因此，方取當(dāng)歸四逆湯加味以溫陽(yáng)散寒，通脈止痙，服用7劑后腳掌轉(zhuǎn)筋停。

病人初診并不太信任筆者，待治好轉(zhuǎn)筋，方再訴頭痛。這種受冷刺激引起的頭痛，即便是盛夏，也應(yīng)當(dāng)首先考慮寒痛。現(xiàn)代居住小環(huán)境幾無(wú)冬夏之別，對(duì)于寒濕內(nèi)盛的人，空調(diào)風(fēng)扇猶如人造邪風(fēng)，治療不可郁于“熱無(wú)犯熱，寒無(wú)犯寒”之戒，而要考慮人造寒邪的問(wèn)題。所以，仍以溫建中陽(yáng)來(lái)散寒止痛。最后一診未再訴說(shuō)頭痛一癥，諒來(lái)寒已散而頭痛不再。

病案16腿麻抽筋

馬某某，女，74歲。

2015年6月12日初診：幾年前右足骨折，走不得路，踝部上下抽筋；吹不得冷風(fēng)，雙腿麻木，腳趾麻；腰痛，頸部痛，不能平躺，頸部早上起來(lái)僵硬；手指關(guān)節(jié)痛；腹部不適，大便斷續(xù)刮不干凈，刮了又拉一點(diǎn)；小便多，夜尿至少3次。脈細(xì)滑，舌淡紫、潤(rùn)，苔少。溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪50 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子10 g，砂仁10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸25 g，川芎25 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，山茱萸10 g，通草6 g，炙甘草10 g。

6月19日：頭部感覺(jué)好些，但踝關(guān)節(jié)上下抽筋還很?chē)?yán)重，疼痛劇烈，右腳拇指不能活動(dòng)。四妙散合當(dāng)歸四逆湯：黃芪30 g，黃柏15 g，蒼術(shù)24 g，薏苡仁24 g，牛膝24 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，川芎15 g，細(xì)辛3 g，山茱萸10 g，伸筋草15 g，甘草10 g。

6月26日代訴：抽筋減輕，麻木減輕，左腳拇指向上一線痛。溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪50 g,紅參10 g，麻黃6 g，附子10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸25 g，川芎30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，山茱萸10 g，黃柏10 g，伸筋草15 g，炙甘草10 g。

7月3日子代訴：好轉(zhuǎn)，能平臥了，但仍怕冷，足底筋痛，腿還有點(diǎn)抽筋，腳趾發(fā)麻。上方加減：炙黃芪50 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子15 g，熟地黃20 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸25 g，川芎30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，獨(dú)活15 g，伸筋草15 g，炙甘草10 g。

2016年1月15日：咳嗽厲害，痰咳不出就嘔吐出來(lái)，7月感寒后發(fā)，一直未愈，近來(lái)加重，可能暖氣太熱引起。腿腳還有點(diǎn)發(fā)麻，受寒會(huì)加重。脈弦細(xì)，舌淺淡，苔薄白。溫陽(yáng)止咳湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，炙麻黃10 g，附子12 g，砂仁6 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，栝樓10 g，紫菀12 g，黃連3 g，枳殼10 g，川芎15 g，甘草10 g，浙貝母10 g。

1月22日：咳嗽好些，咳嗽，痰粘在喉嚨里，晚上哮吼，喉癢，手足冷，晚上足部特冷，保溫不好就抽筋。上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，炙麻黃10 g，附子20 g，桂枝15 g，杏仁15 g，干姜10 g，細(xì)辛6 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，紫菀12 g，黃連3 g，厚樸15 g，甘草10 g，川貝5 g，桔梗12 g，羌活10 g，青蒿6 g。

2月16日子代訴：還有點(diǎn)喉癢干咳，但手足冷減輕，腿腳已不抽筋、不發(fā)麻了。上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，炙麻黃10 g，附子20 g，桂枝15 g，杏仁15 g，細(xì)辛6 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，桑白皮12 g，黃連3 g，厚樸15 g，桔梗12 g，牛蒡子10 g，青蒿6 g，甘草10 g。

按：老太太周身關(guān)節(jié)都痛，多處發(fā)麻，抽筋，遇冷加重，手足冷，當(dāng)是寒濕郁著于關(guān)節(jié)；腹部不適，大便粘滯，應(yīng)是脾胃陽(yáng)虛；小便多，夜尿多，是腎陽(yáng)虛衰，膀胱失約。病證的根本在于內(nèi)環(huán)境陰寒凝聚，陽(yáng)氣虛弱，以致寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，無(wú)力化散。因此治療從溫陽(yáng)建中入手，溫壯脾腎陽(yáng)氣，以圖恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的溫暖。待陽(yáng)旺氣充，即可鼓舞陽(yáng)氣，激活氣血，沖關(guān)蕩滯，通暢脈絡(luò)，以求止痛、止痙，消除麻木。但究竟年高體弱，一時(shí)取效不易，前期雖見(jiàn)病情不斷好轉(zhuǎn)，但關(guān)鍵的抽筋發(fā)麻尚未完全消除。直待半年后因咳嗽再診，待咳嗽基本治愈，才訴說(shuō)肢冷減輕，不抽筋不發(fā)麻了。

陰盛陽(yáng)虛引起的抽筋發(fā)麻，《陽(yáng)虛生風(fēng)論》[1]的專(zhuān)論，解析了陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣無(wú)力推送氣血，以致經(jīng)脈肌肉得不到足夠的氣血滋潤(rùn)，而發(fā)生動(dòng)風(fēng)證。這個(gè)病人即屬于陽(yáng)虛生風(fēng)，治療不可滋陰補(bǔ)血以求熄風(fēng)止痙，那會(huì)滋助陰寒。老太太久治未愈，或與前期的治療以滋陰熄風(fēng)有關(guān)。

病案17臂腿麻脹

馬某某，男，50歲。

2014年9月1日初診：經(jīng)常失眠，右臂右腿感覺(jué)麻痹，發(fā)脹，近兩年加重；倦怠，暈暈乎乎；以前偏頭痛，現(xiàn)在偶爾痛；大便干結(jié)；小便頻，尿不盡；性功能障礙，萎軟難勃。脈細(xì)無(wú)力，舌淡紫，邊有齒痕，苔少。處溫陽(yáng)益氣湯加減：炙黃芪40 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子15 g，砂仁6 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，威靈仙15 g，川芎30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，甘草10 g。

9月15日：精神好轉(zhuǎn)，大便不干了，麻痹有改善，但小便仍多，尿不盡。依上方加減：炙黃芪40 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子20 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，威靈仙15 g，川芎30 g，黃連3 g，枳實(shí)10 g，通草6 g，滑石10 g，甘草10 g。

9月29日：睡眠可以了，手臂麻痹減輕，腿的感覺(jué)改善不大，小便不凈。仍依上方加減：炙黃芪80 g，紅參15 g，麻黃5 g，附子20 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，萆薢20 g，黃柏15 g，川芎30 g，黃連3 g，通草6 g，滑石10 g，甘草10 g。

10月13日：各方面均好轉(zhuǎn)，臂腿麻痹基本消除，晨勃已經(jīng)明顯，但小便還有滴瀝難凈的感覺(jué)。上方加減：炙黃芪80 g，紅參15 g，麻黃5 g，附子20 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，桂枝10 g，升麻6 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，黃柏15 g，川芎30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，萆薢20 g，炙甘草10 g，益智仁15 g。

按：這個(gè)病人的情況難點(diǎn)在于，病情持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，反復(fù)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。特別是性功能障礙，通常是不很?chē)?yán)重時(shí)不把當(dāng)回事，或者過(guò)于隱私不好意思說(shuō)，等到嚴(yán)重了，治療也就難以很快見(jiàn)效。這個(gè)病其實(shí)是一個(gè)比較典型的陽(yáng)虛寒濕，右側(cè)肢體麻痹發(fā)脹，精神倦怠小便頻數(shù)，尿不凈，性功能障礙，舌脈象無(wú)不指向陽(yáng)虛寒盛。失眠，通常會(huì)考慮心火、肝火等擾亂神明，或陰虛、血虛引起心神失養(yǎng)，很少考慮陰盛陽(yáng)虛時(shí)，陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)上浮，同樣擾亂神明，引起睡臥不安?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)“陽(yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)虛了，化氣的能力肯定減弱，運(yùn)行氣血的能力降低，臂腿得不到足夠的血液濡養(yǎng)，麻痹就會(huì)產(chǎn)生。所以，麻痹雖然是氣血不潤(rùn)筋脈，而根源在推送氣血的陽(yáng)氣不足，這又是顛覆教科書(shū)理念的理論：陽(yáng)虛也能生風(fēng)，治療的基本大法就是溫陽(yáng)益氣。一直以用溫陽(yáng)益氣湯為主方，服藥40多天，失眠、麻痹、大便結(jié)、精神萎靡問(wèn)題基本解決，小便問(wèn)題和性功能障礙雖得到改善，但并未恢復(fù)，還需堅(jiān)持治療，因病人未再就診，結(jié)果不得而知。

（未完待續(xù)）

[1]潘遠(yuǎn)根.陽(yáng)虛生風(fēng)論[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，36（6）：1-4.

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory

Serialized Medical Records(V) PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

palm hot;spasm;numbness of limbs

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.12.005

2016-08-12

潘遠(yuǎn)根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論、臨床和文獻(xiàn)研究工作。E-mail:ygpan1550@163.com。