悟透寒熱說辨證醫(yī)案連載（二）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

·名醫(yī)擷華·

悟透寒熱說辨證醫(yī)案連載（二）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

寒熱；陰陽；自汗；多汗；偏頭痛

〔Keywords〕cold-heat；Yin-Yang；self-evaluation；hyperhidrosis；cephalagra

病案3身冷自汗偏頭痛

蔡某某，男，40歲。

2014年1月13日初診：周身發(fā)冷，容易感冒，右側(cè)偏頭痛，雙腿、腰部感覺涼颼颼的，容易發(fā)困，容易出汗。脈微細(xì)，舌極淺淡，苔少。處方：炙黃芪50 g，紅參15 g，麻黃10 g，附子30 g，砂仁15 g，干姜30 g，淫羊藿15 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，牛膝30 g，當(dāng)歸15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g。

1月22日：仍然倦怠，提不起精神，雙眼睜不開，干咳。上方加減：炙黃芪50 g，紅參15 g，麻黃10 g，附子30 g，細(xì)辛3 g，吳茱萸6 g，黃連3 g，干姜30 g，麥冬10 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g。

2月10日：精神好了一點(diǎn)，現(xiàn)在打屁特多，大便轉(zhuǎn)正常；已經(jīng)不感覺那樣怕冷，仍然感覺很容易乏力，有很累的感覺；還有點(diǎn)干咳，最近有點(diǎn)上火，胸部感覺悶。仍從上方加減：炙黃芪50 g，紅參15 g，炙麻黃10 g，附子15 g，細(xì)辛3 g，吳茱萸6 g，黃連4 g，干姜20 g，旋復(fù)花10 g，桑白皮10 g，炒白術(shù)30 g，沙參10 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。

3月3日：偏頭痛未曾再發(fā)?，F(xiàn)有時晚上冷，精神差，發(fā)困，眼內(nèi)感覺有異物，早上起來胸部與后背板滯不適。上方加減：炙黃芪50 g，紅參15 g，麻黃5 g，附子15 g，細(xì)辛3 g，吳茱萸6 g，黃連3 g，干姜20 g，川牛膝30 g，淫羊藿10 g，地骨皮10 g，炒白術(shù)30 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g。

按：本例患者陽虛的情況比較嚴(yán)重，周身發(fā)冷，腰腿有涼颼颼的感覺，這是陽虛陰盛的臨床顯著特征。容易出汗是陽虛不能有效控制汗孔，容易感冒是陽虛而抵御外邪的力度減弱，容易犯困是陽虛表現(xiàn)的生命力不旺盛。舌象和脈象更是陰寒內(nèi)盛的特征性表現(xiàn)。至于偏頭痛，那是陰盛于內(nèi)，陽氣虛弱，沒有足夠的力量到達(dá)頭部疏通血脈所致。所以，對這個病人治療的著眼點(diǎn)是全力溫化其寒涼的內(nèi)環(huán)境，養(yǎng)護(hù)病人的陽氣。由于內(nèi)寒太重，用藥超出了常規(guī)，藥量比較大，而且用了兩個溫陽經(jīng)方，一個是麻黃附子細(xì)辛湯，是張仲景治療表里兩感溫經(jīng)散寒的名方。另一個是張仲景治療少陰陽虛的四逆湯。

后來的復(fù)診，處方并無大的改變，一直以溫陽為主。一個月以后病人才有“不感覺那樣怕冷”的療效，這才將附子的用量減去一半。

這個病人的治療還是有點(diǎn)問題，50天后就診，雖然病人對總體治療非常滿意，但仍然還有精神差、犯困、晚上有點(diǎn)冷的感覺，可能還是溫陽散寒的力度不夠。

方中用了黃連，陰寒內(nèi)盛本不宜苦寒藥，但陽虛陰盛通常都有陰陽格拒的情況，在一派溫陽藥中少佐一點(diǎn)黃連，用意在協(xié)調(diào)陰陽，是反佐的意思。

病案4多汗

李某某，女，50歲。

2015年4月8日初診：宮頸病變，吃了很多藥，現(xiàn)在是出汗特別多，手腳全身冰冷，雙腳麻木。脈微細(xì)，舌極淺淡，齒痕深，苔薄白。溫陽益氣法：炙黃芪60 g，紅參20 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，山茱萸10 g，炙甘草10 g。

4月24日：藥后感覺反應(yīng)大，現(xiàn)在出汗減少，但雙腿仍然怕冷，乳房脹痛，肛門周圍脹痛，氣脹，有時痛醒。遵上方加減：炙黃芪60 g，紅參20 g，麻黃5 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，升麻6 g，川芎25 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。

5月6日：近來稍動一下就出大汗，右側(cè)濕，左側(cè)干，拉肚子，腳麻木，痛點(diǎn)在周身游走。遵上方加減：炙黃芪50 g，紅參20 g，附子30 g，當(dāng)歸30 g，砂仁10 g，炮姜10 g，細(xì)辛5 g，桂枝10 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)30 g，升麻6 g，地骨皮15 g，川芎25 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，甘草10 g。

5月18日：出汗減輕很多，現(xiàn)在頭部腋窩腹部還有汗出，腳麻減輕，未再感覺周身有痛點(diǎn)游走。仍遵上方加減：炙黃芪50 g，紅參20 g，附子30 g，麻黃根10 g，當(dāng)歸30 g，炮姜10 g，細(xì)辛5 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)30 g，升麻6 g，地骨皮15 g，煅龍骨30 g，川芎25 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。

6月1日：藥后睡不著，煩躁，不易入睡，夢話，興奮，視力減退，最近月經(jīng)20天后來，特多，腳怕冷依然，頭部冷減輕，出汗減輕，晚上雙手發(fā)麻。上方加減：炙黃芪50 g，紅參20 g，附子20 g，麻黃6 g，當(dāng)歸30 g，川芎30 g，桂枝10 g，細(xì)辛5 g，獨(dú)活10 g，炒白術(shù)30 g，升麻6 g，決明子20 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，磁石30 g，炙甘草10 g。

6月15日：現(xiàn)在腹部脹氣，頭往前低時腹痛，汗粘膩，睡眠稍好些。上方加減：炙黃芪50 g，紅參15 g，附子20 g，麻黃6 g，沙參12 g，當(dāng)歸30 g，川芎30 g，青蒿10 g，細(xì)辛5 g，黃柏10 g，炒白術(shù)30 g，升麻6 g，決明子20 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，甘草6 g。

8月10日：渾身一塊塊痛，然后發(fā)紅斑塊，過兩天淡化，痛消。受點(diǎn)涼或吹風(fēng)后胸部出汗，腿冰涼。潛陽丹加減：炙黃芪60 g，紅參20 g，附子30 g，砂仁20 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，龜板10 g，麻黃6 g，當(dāng)歸20 g，紫草10 g，川芎20 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。另加服附子理中丸，歸脾丸。

11月16日：怕冷好了很多，上述各癥基本消失，出汗停，紅斑及痛消?，F(xiàn)在晚上做噩夢，都是傷心事，心痛。溫陽建中湯加減：炙黃芪60 g，紅參20 g，附子30 g，干姜30 g，細(xì)辛3 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，磁石30 g，炙甘草10 g，肉桂粉2 g。附子理中丸天王補(bǔ)心丸。

按：這個病人主訴的宮頸病變沒有詳細(xì)去問，只是病人說吃了很多藥不見好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)大量出汗，手腳及全身感覺冰冷，雙腳發(fā)麻。前面醫(yī)生的治療，是否因?yàn)閷m頸病變（宮頸炎？）用了太多的清熱解毒藥，以至于陰寒內(nèi)生？或者病人本身就是一個陰寒體質(zhì)，前醫(yī)僅僅過于關(guān)注那個“炎”癥，忽略了陰寒問題，導(dǎo)致病情逐漸加重？注意：筆者并不是指責(zé)別人的治療，而是在提醒中醫(yī)治療必須辨證，而不要老是糾結(jié)那些西醫(yī)診斷的病名，炎癥就得消炎解毒？

這個病人的中醫(yī)辨證應(yīng)該并不困難，屬于陰寒內(nèi)盛。因?yàn)楹⒂趦?nèi)，陽虛不能固攝津液，導(dǎo)致汗出特多；陽虛不能溫潤機(jī)體，全身感覺畏冷；陽虛不能溫養(yǎng)四肢，出現(xiàn)肢冷發(fā)麻。舌象脈象反映的也是陰寒內(nèi)盛的問題。一系列的癥狀都提示陰盛陽虛。辨證出來了，關(guān)鍵是如何治療，筆者把著眼點(diǎn)放在了出汗特多方面。要處理這個麻煩，重點(diǎn)在溫養(yǎng)固攝，因而在初診就用上大劑量附子，再加上大劑量的炙黃芪和紅參為主組方。并囑咐服藥時第一劑少量多次飲服，觀察有沒有不適的感覺。服藥14劑后，出汗雖然有減輕，但感覺反應(yīng)很大，出現(xiàn)乳房脹，肛門區(qū)脹痛，腹部氣脹，應(yīng)當(dāng)是強(qiáng)力溫陽后，虛陽得到鼓舞，奮起與陰寒爭斗，擾動寒濁，寒氣竄行所致，出汗減少是證據(jù)，故治法不變，少加麻黃以引導(dǎo)。藥后偏身汗出，轉(zhuǎn)增腹瀉，遍身痛點(diǎn)游走。此時有點(diǎn)腹瀉倒是好現(xiàn)象，說明寒濁出路已通，寒氣被逼走于周身。大法不變，加羌活防風(fēng)以疏散。5月18日診時汗出大減，僅局限于頭、腋、腹部尚有汗出，大法依然不變。至8月10日出現(xiàn)渾身一塊塊作痛，痛后發(fā)為紅斑塊，受涼后胸部汗出，兩腿依然冰涼，改以潛陽丹為主方溫陽潛鎮(zhèn)，藥后各種癥狀，包括治療過程中出現(xiàn)的變化，均已經(jīng)消失，怕冷也大為減輕。

這個病人首次就診即是典型的陽虛陰盛，不能固護(hù)汗孔，以致津液外泄，急當(dāng)溫陽益氣。溫陽藥用量很大，整個治療過程中雖然不斷出現(xiàn)不同狀況，但根本原因還是陽虛不固，陰盛逼陽，故治療并不猶疑，仍然堅(jiān)持大劑量溫陽固攝，底氣在兩個方面：一是悟透了病人的根本問題是陰寒內(nèi)盛，病人的內(nèi)環(huán)境是寒濕凝聚，不去溫陽就無法散寒；二是多汗不止是陽虛不能固攝所致，沒有足夠的陽氣，就無法管住汗出。悟透寒熱其實(shí)就是悟透陰陽的問題。

病案5私處疼痛數(shù)十年

吳某某，女，81歲。

2014年11月12日初診：小便處痛幾十年。小便時感覺尿道口痛，小腹和會陰處痛，酸脹，沒有什么誘因，一般下午痛，上午不痛。經(jīng)常有較嚴(yán)重泛酸。訴患病幾十年，多處求醫(yī)未愈，已經(jīng)沒有什么信心，有時甚至覺得病發(fā)起來太痛苦，不想活了。脈細(xì)弦，沉按無力，舌極淺淡，后部苔薄白。處方：炙黃芪50 g，紅參20 g，麻黃3 g，附子10 g，砂仁5 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，白芍20 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，黃連4 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g，熊膽粉0.5 g。

11月19日：病人非常高興，說幾十年的病現(xiàn)在治好了。私處痛好轉(zhuǎn)，小肚子不痛了，只是仍然泛酸較重，不打呃。處上方加減：炙黃芪50 g，紅參20 g，麻黃4 g，砂仁5 g，干姜15 g，細(xì)辛3 g，蘇子15 g，桂枝10 g，白芍20 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，黃連4 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g，牡蠣30 g。

11月26日：上方服至第三劑藥開始泛酸很厲害，口里清水往外冒，不痛，要喝很多熱開水才好點(diǎn)，下午到晚上重些。處烏梅丸加減：烏梅20 g，細(xì)辛3 g，肉桂6 g，白人參10 g，附子6 g，川椒10 g，黃柏10 g，吳茱萸6 g，澤瀉15 g，滑石10 g，甘草6 g。

按：這個病人的病情很奇怪，家境并不錯，幾十年很多地方的醫(yī)生都看過了，就是沒有療效，病情又讓病人十分痛苦，不想去治療了。就診時說，活到81歲也夠了，真的不想活了，太痛苦。病情為什么得不到控制？筆者不愿評判其他醫(yī)生的對錯，但沒有悟透這個病人的寒熱則是肯定的。首先，辨證不能只關(guān)注痛的那一點(diǎn)。如果只是注意痛的那一個地方，會如何辨證？是感染，還是瘀血痰濁阻滯？對這么大年紀(jì)的老太太，筆者并沒有過多去詢問私處痛的具體情況，而是重點(diǎn)在辨別病的本質(zhì)。病人沒有訴說感覺上的寒熱，從舌脈看，脈細(xì)弦，但沉按則無力，舌質(zhì)顏色極為淺淡，說明病情不屬于陰虛，而是寒濁內(nèi)凝，陰盛陽虛。從發(fā)病的時間看，上午不痛，下午才痛。上午是陽氣本該旺盛的時段，陽氣雖然虛了，但不至于虛到衰弱的程度，所以在它“主政”的時段還能控制局面，疼痛就沒有發(fā)生；下午陽氣處于下降趨勢，力量越來越弱，控制不了局面，疼痛便發(fā)作了。病情歸結(jié)起來就是，寒凝于內(nèi)，陽氣不足，屬陰盛陽虛的病情。治療的重點(diǎn)就是大力溫散寒凝，并不特別著眼于止痛，寒凝散開，陽氣溫運(yùn)恢復(fù)，或者就可以消除疼痛。7劑藥后復(fù)診，病人非常高興，幾十年的困擾就這么解除了。之后復(fù)診不再訴說私處痛，說明至少在治療期間困擾已經(jīng)不復(fù)存在。另外泛酸的問題，服用兩次處方后未再復(fù)診，應(yīng)當(dāng)是控制住了。

這個病人的困擾，在治療的時候如果過多把關(guān)注點(diǎn)放在痛的問題上，可能就會只考慮如何活血化瘀止痛，行氣滌痰止痛，清熱解毒止痛，這可能是長期治療沒有效果的原因。是不是沒有悟透病的寒熱呢？病情局限于私處，初看起來似乎無從著手，悟透她的內(nèi)環(huán)境寒熱后，才會知道寒凝不散會引起奇怪的病。

（未完待續(xù)）

（本文編輯李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized M edical Records（II）

PAN Yuangen
（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China）

R249.1

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.013

2016-04-09

潘遠(yuǎn)根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論、臨床和文獻(xiàn)研究工作，E-mail：ygpan1550@163.com。