曠惠桃教授運(yùn)用“三通四補(bǔ)”法治療痹證經(jīng)驗(yàn)

吳彬才，楊　柳，郭　菡，曠惠桃*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湘潭大學(xué)，湖南湘潭411105；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007；）

曠惠桃教授運(yùn)用“三通四補(bǔ)”法治療痹證經(jīng)驗(yàn)

吳彬才1，楊柳1，郭菡2，曠惠桃3*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湘潭大學(xué)，湖南湘潭411105；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007；）

曠惠桃教授認(rèn)為痹證發(fā)病多因體虛復(fù)感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，致營衛(wèi)失和、脈絡(luò)不通、氣血凝滯、邪氣壅塞，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但總以瘀血痰濁為主，涉及周身臟腑組織，故其病程長，病情纏綿難愈；臨證強(qiáng)調(diào)因人而異，辨病與辨證相結(jié)合，治療以“三通四補(bǔ)”為法，包括：祛風(fēng)通脈，活血通絡(luò)，豁痰通隧，益氣，補(bǔ)血，滋陰，溫陽等，臨床多有效驗(yàn)。

痹證；祛風(fēng)通脈法；活血通絡(luò)法；益氣法；溫陽法；曠惠桃

〔Abstract〕Professor Kuang Huitao holds the view that arthralgia syndrome is due to the pathogen of wind，cold，dampness and heat which will cause a comprehensive pathogenesis of the disharmony between nutritive Qi and defensive Qi，choroid barrier，stagnation of Qi and blood，accumulation of evil factors affecting health.However，its main symptom is blood stasis and phlegm，and involves all viscera，tissues and organs，its course of disease is long lasting and refractory.In clinical practices，it differs from man to man.At the same time syndrome differentiation is often combined with disease differentiation.The"Santong Sibu"treatment method includes dispelling wind and Tongmai，invigorating blood circulation，eliminating phlegm，enriching Qi and blood，nourishing yin and warming yang.The treatment called Santongsibu shows good effect in clinil.

〔Keywords〕arthralgia syndrome；method of dispelling wind and Tongmai；promoting blood circulation to remove obstruction in channel；method of enriching qi；method of warming Yang；Kuang Huitao

曠惠桃，湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)主任委員，湖南省名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆名醫(yī)。其中醫(yī)藥治療痹證方面尤擅長，遣方用藥，精當(dāng)莫測，每多良效，筆者有幸侍診于師左右，受益匪淺，整理其治痹經(jīng)驗(yàn)如下。

曠老師認(rèn)為，痹證發(fā)病，與患者體質(zhì)強(qiáng)弱，所處氣候條件及個(gè)人食飲工作習(xí)慣、生活起居環(huán)境密切相關(guān)。如湖湘地區(qū)，河湖眾多，水域遼闊，云蒸霧繞，又多山泉，故此風(fēng)、寒、濕之氣尤重，“過則為災(zāi)”、“三氣雜至”，趁虛侵襲人體，引起氣血運(yùn)行不暢，瘀阻脈絡(luò)，發(fā)為痹證；又中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，遇有或是先天稟賦不足之患、或是久病體虛之人、或是新產(chǎn)氣血虧虛之婦，風(fēng)、寒、濕、熱之邪趁虛而入，留滯肌膚、筋脈、經(jīng)隧，發(fā)為痹證；亦或外邪為患，失治誤治，遷延日久，氣血津液周流不暢，而致“血停為瘀，濕凝為痰”，痰瘀互結(jié)，兼夾外邪，痹阻肌膚浮絡(luò)，甚則深入筋脈經(jīng)隧骨骱，發(fā)為痹證，導(dǎo)致肌肉酸脹，筋骨疼痛，肢體麻木，重者屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)灼熱、腫大、變形等臨床表現(xiàn)［1-2］。病因繁雜，機(jī)要各異，然則總以瘀血痰濁為主。

根據(jù)上述中醫(yī)理論與曠老師認(rèn)識(shí)，結(jié)合對其臨證遣方用藥情況整理心得，筆者概括為“三通四補(bǔ)”治痹法。所謂“三通”即“祛風(fēng)通脈、活血通絡(luò)、豁痰通隧”；“四補(bǔ)”指“益氣、補(bǔ)血、滋陰、溫陽”。

1　祛風(fēng)通脈法

痹證初起，多見周身游走疼痛，肩背為甚，久則痛定不移，脈道痹阻。《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹?！庇衷啤帮L(fēng)者，善行數(shù)變”，故痹證患者多有全身肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛之癥狀；《靈樞經(jīng)》云：“身半以上，邪中之也?！迸R床多見上肢肩背疼痛不適之患者多為風(fēng)邪為患［3］。痹證既以風(fēng)邪為患始、兼夾他邪為害而阻閉脈道，故治亦當(dāng)以祛風(fēng)通脈為要。曠老師臨證之時(shí)，喜于辨證方中加入豨薟草、威靈仙、天仙藤、海風(fēng)藤、安痛藤、羌活、獨(dú)活等藥以祛風(fēng)通脈和絡(luò)［4］。至于風(fēng)邪甚者之頑痹，多系邪氣久羈，深入筋髓骨骱，氣血凝滯經(jīng)脈不行，濕痰瘀濁膠固不化，經(jīng)絡(luò)阻滯閉塞不通，當(dāng)非草木之品所能宜達(dá)，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方可奏熄風(fēng)通脈、經(jīng)行絡(luò)暢、邪除正復(fù)之效［5］。對于此類型頑痹患者，曠老師喜加用全蝎、蜈蚣、地龍、金錢白花蛇、烏梢蛇等搜風(fēng)剔絡(luò)、活血通脈之品。

2　活血通絡(luò)法

關(guān)節(jié)部位刺痛不移，痛處拒按，甚或皮膚有瘀斑，伴面色瘀暗，肌膚干燥，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈細(xì)澀之痹證患者，乃因痹久血瘀，氣血被阻，肌肉失榮，不通則痛，葉天士在治療痹證日久時(shí)提出“久病入絡(luò)”，倡用活血化瘀之品以通絡(luò)止痛。曠老師臨診之時(shí)善用桃紅四物湯加丹參、益母草等藥以活血通絡(luò)；疼痛甚者加路路通、延胡索等通絡(luò)止痛；若瘀血凝滯較甚，痹病日久，腫結(jié)已成之患者，非單用草木之品可以奏效，必重用血肉有情之劑方可開頑結(jié)、散陳瘀，為使瘀袪凝開，曠老師擅于在辨證方中加用蟲蟻類藥如土鱉蟲、地龍等活血通絡(luò)之物［6］。

3　豁痰通隧法

濕邪為患，痹證日久，外邪不除，內(nèi)阻氣血，變生瘀血，兼夾痰濁，聚于深隧，凝于關(guān)節(jié)，結(jié)于骨骱，痼結(jié)根深，致使四肢關(guān)節(jié)僵硬、腫大、變形，疼痛劇烈，停著不移，結(jié)于上肢則捏握不得，結(jié)于下肢則臥床不起，肢體殘廢不用；每至氣候變化之時(shí)而諸癥加重，怪癥叢生。對此類患者曠老師往往在祛風(fēng)活血之基礎(chǔ)上，加用利濕豁痰通隧法?！肮植《嗵底魉睢保鲱B痰結(jié)于骨骱經(jīng)隧，非用豁痰之法，怎可除幽隧之頑痰？于此，曠老師首選既能除“皮里膜外”之頑痰，又可溫經(jīng)通絡(luò)、消腫散結(jié)止痛的白芥子，以及王不留行、路路通、穿山甲等走行通隧之品。更遵“治濕不利小便，非其治也”，酌情選用通草、萆薢、澤瀉、防己等利水逐濕之品分利水濕，故常常伍用茯苓、薏苡仁等淡滲利濕之品健脾益氣以絕頑痰之來源，并伍竹茹、半夏、天花粉、蒼術(shù)等豁痰燥濕之藥競收全功。

4　益氣法

或是先天稟賦不足復(fù)感外邪，或是痹證日久失治誤治，遷延未愈，致癥見神疲氣短、好靜懶言、動(dòng)則尤甚之患者，曠老師往往責(zé)之于氣虛。如若因肺氣虛而見自汗、時(shí)有感冒者，曠師常常于辨證方中伍用玉屏風(fēng)散，重用黃芪以培補(bǔ)肺氣、固表驅(qū)邪；如若見心氣虛而致心悸不安，多加用西洋參或人參或紅參以補(bǔ)益心氣、安神定悸；若因脾胃氣虛而見納差便溏者，曠老師常于辨證方中伍用黨參、白術(shù)、茯苓之品以健脾益氣；若屬腎氣虛者而見頭暈?zāi)垦?、健忘、腰膝酸軟、耳鳴等，曠老師常于此類患者辨證方中加用仙鶴草、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)益腎氣之品。

5　補(bǔ)血法

痹證日久，邪傷氣血，氣血衰少，血不榮筋肉肌膚則筋惕肉瞤發(fā)為“五體痹”，內(nèi)不榮藏腑則神散精乏發(fā)為“五藏痹”，曠老師高明之處在于“既病防傳”，及早補(bǔ)益氣血，以愈頑疾；同時(shí)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)痹證首因?yàn)椤帮L(fēng)邪為患”，需遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之原則。臨證之時(shí)見有神疲乏力、面色少華、頭暈眼花、舌質(zhì)淡、脈細(xì)之患者表現(xiàn)出血虛之征象者，多以益氣補(bǔ)血法，基于黃芪桂枝五物湯加味自創(chuàng)養(yǎng)血通痹湯用于痹證血虛患者的治療，《時(shí)方妙用》謂黃芪桂枝五物湯為痹證“屬虛者之總方”，方中以當(dāng)歸、黃芪為君藥補(bǔ)益氣血，更加川芎、阿膠、熟地黃之類補(bǔ)血養(yǎng)血。

6　溫陽法

《素問·痹論》云：“寒氣勝者為痛痹?！焙阅郎?，趁虛襲人，凝阻筋脈，滯澀不通，痹阻不溫，氣血不行，攣急拘引，不通則痛，劇烈如絞；正如《素問·痹論》云：“痛者寒氣多也，有寒故痛也?！比魂柼撝嘶蚝刂w，往往當(dāng)責(zé)之于腎陽失職，因?yàn)槟I陽乃一身陽氣之本［7］，故治亦當(dāng)溫腎陽而達(dá)“祛寒邪、開滯澀、行血脈、煦藏器”之功。臨診之時(shí)曠老師倡導(dǎo)“溫陽治痹”［8］，遇有此類陽虛或寒重之患者常選用既具有溫陽之性，又可入走腎經(jīng)之仙靈脾、仙茅、菟絲子、肉蓯蓉等藥溫補(bǔ)腎陽、祛除凝寒，重則如白虎歷節(jié)患者則益加附子、川烏之品［6］，附子善入少陰之脈，乃“回陽氣，散陰寒，逐痰冷，通關(guān)節(jié)之猛藥也”（《本草匯言》）；烏頭性辛熱、祛風(fēng)濕，功能“開通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕之力甚捷”（《長沙藥解》），二者均是對癥選用之佳品，故曠老師臨證用之屢起沉疴，多有效驗(yàn)。

7　滋陰法

痹證日久耗損氣血，進(jìn)而致陰血虧虛，傷及肝腎，“陰虛則熱”，故臨床癥具有五心煩熱、口干、盜汗、腰膝酸軟之癥；抑或他醫(yī)過用溫燥之劑，損傷肝腎陰精，致使肌肉、筋脈、骨骱失于濡養(yǎng)，而疼痛難忍，勞則加??；或見燥痹、久痹、虛痹血虛生風(fēng)者而筋脈牽扯拘急。曠老師常于辨證方中加滋陰清熱之品，酌情選用生地黃、玄參等滋補(bǔ)肝腎之陰，或隨癥選用枸杞子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、懷牛膝等以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，而虛熱甚則加鱉甲、地骨皮等清虛熱、愈頑疾。

中醫(yī)治病遵循“祛邪扶正”以期患者達(dá)“陰平陽秘”之境界而愈頑疾，遣方用藥之時(shí)，醫(yī)家往往崇尚“小病調(diào)氣血，大病燮陰陽”之法。治痹亦不外乎如此，曠老師此“三通四補(bǔ)”之用，既不外祛邪與扶正之則，更合以調(diào)補(bǔ)氣血、燮理陰陽之法，在痹證初起邪氣方盛而正氣尚未虛虧、氣血依舊充盛、陰陽尚為平調(diào)時(shí)，治當(dāng)以祛邪為主；病至后期，正氣虧虛，氣血不足，陰陽失調(diào)，出現(xiàn)正虛邪實(shí)，或是虛實(shí)并見，需祛邪扶正并舉：或攻補(bǔ)兼施，或先補(bǔ)后攻，或以補(bǔ)代攻，孰重孰輕，貴在辨證權(quán)變［3］。又因痹證往往外邪內(nèi)傷兼夾為病，病程纏綿難愈，患者病情亦不盡相同，病機(jī)更是復(fù)雜多變，證情亦錯(cuò)綜復(fù)雜［9］，而疾病之成，往往因虛滯邪，所以在治法的應(yīng)用上，通補(bǔ)之法難以截然分開，辨病與辨證施治、用藥與立法選方必當(dāng)綜合判斷。故此曠老師臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)辨證方中根據(jù)患者具體情況隨癥加減，充分體現(xiàn)因證立法、據(jù)法選方、三因制宜在臨床上的靈活應(yīng)用。

8　驗(yàn)案舉隅

梁某，女，29歲，吉林人。2014年4月14日首診?；颊呤觯鹤笸蟪掷m(xù)腫痛半年，伴有晨僵?？淘\：左腕關(guān)節(jié)腫脹、畸形，痛處灼熱，伴左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右手指關(guān)節(jié)變形，稍有畏寒肢冷，月經(jīng)延期，經(jīng)量少，色暗淡，素往經(jīng)期伴有少腹疼痛。舌色暗，舌底脈絡(luò)紫黯，舌苔白膩，脈細(xì)澀。檢查C反應(yīng)蛋白：8.67 mg/L，類風(fēng)濕因子：319 IU/mL；左手正側(cè)位片示關(guān)節(jié)面模糊，提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？中醫(yī)診斷：尪痹。辨證：痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)不暢，氣血虧虛。治則：豁痰通隧，活血通絡(luò)，益氣補(bǔ)血。處方：獨(dú)步湯方加鱉甲10 g，姜黃10 g，桑枝10 g，全蝎6 g，土鱉蟲10 g，白芥子10 g，燈盞細(xì)辛10 g，威靈仙10 g。7劑，水煎服，日1劑。

2014年5月14日復(fù)診。疼痛明顯減輕，左腕活動(dòng)度加大，左肩活動(dòng)范圍無明顯受限，但仍有畏寒肢冷，月經(jīng)延期未至。舌苔白，脈細(xì)澀。治以益氣活血，通絡(luò)止痛。處以：益氣活血湯加姜黃10 g，桑枝10 g，地龍10 g，川烏6 g，牛膝10 g，杜仲10 g，白花蛇舌草5 g，全蝎6 g，土鱉蟲10 g，王不留行10 g。7劑。

2014年6月6日復(fù)診。服藥后月經(jīng)如期而至，但左腕關(guān)節(jié)又稍有疼痛，近日右肩活動(dòng)受限，舌苔白，脈細(xì)澀。治以活血通絡(luò)，益氣補(bǔ)血。處方：獨(dú)步湯方加鱉甲10 g，威靈仙10 g，姜黃10 g，桑枝10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，安痛藤10 g。7劑。

2014年6月13日服藥后病癥改善，左腕關(guān)節(jié)偶有痛，右肩活動(dòng)輕微受限，大便干，2日1行，舌苔薄白，脈細(xì)。今查：類風(fēng)濕因子：81.3 IU/mL，較前明顯下降，預(yù)示病情好轉(zhuǎn)。繼續(xù)以養(yǎng)血通痹湯加桃仁10 g，紅花10 g，姜黃10 g，桑枝10 g，虎杖10 g，伸筋草10 g，白芥子10 g，蛇舌草15 g。7劑。

2015年11月6日患者訴服藥后病情穩(wěn)定，一直未再復(fù)發(fā)，并已懷孕近3個(gè)月。

案：該案為年輕女性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，首診時(shí)關(guān)節(jié)腫大畸形、紅腫熱痛，關(guān)節(jié)骨質(zhì)面破壞，舌色黯，舌底脈絡(luò)紫黯，舌苔白膩，脈細(xì)澀，是為瘀痰濁結(jié)、脈絡(luò)不通之征；月經(jīng)延期，經(jīng)量少，色暗淡，素往經(jīng)期伴有少腹疼痛，是為氣血虧虛之像；然曠老師慮其年輕正盛，尚可耐受攻伐而當(dāng)無礙于機(jī)體正常機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)，故治以豁痰通隧、活血通絡(luò)為主，兼以益氣補(bǔ)血為法。二診時(shí)癥狀明顯減輕，唯月經(jīng)未至，畏寒怕冷；然女子以血為本，月經(jīng)不至，為氣血虧虛之患，故改易為益氣活血、通絡(luò)止痛為主，兼以川烏逐寒祛風(fēng)除濕。三診時(shí)月經(jīng)如期而至，補(bǔ)益氣血初顯功效，然患者疼痛有所反復(fù)，故又改以活血通絡(luò)為法，兼以益氣補(bǔ)血。四診時(shí)癥狀明顯減輕，復(fù)查結(jié)果提示疾病向愈，繼續(xù)以養(yǎng)血通痹、活血通絡(luò)為主，兼以豁痰通隧之法。痹證是以體虛感邪，而致營衛(wèi)失和、脈絡(luò)不通、氣血凝滯、邪氣壅塞為基本病機(jī)，但以瘀血痰濁為關(guān)鍵［4］。而痹證患者因感受風(fēng)、寒、濕、熱邪之偏盛有異及各自生活地域不同、體質(zhì)強(qiáng)弱不一、病程長短不等，臨證之時(shí)當(dāng)審慎待之。

［1］曠惠桃.論風(fēng)濕病中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（6）：7-10.

［2］靖衛(wèi)霞，朱躍蘭.從絡(luò)治痹理論探討［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32（12）：2 885-2 883.

［3］林為民.名老中醫(yī)楊宗善談風(fēng)濕痹證治療［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（12）：1 148-1 149，+1 457.

［4］肖燕，顏學(xué)桔.曠惠桃教授論治風(fēng)濕病整體觀賞析［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7（4）：322-324.

［5］高想，朱良春.蟲類藥的應(yīng)用歷史與展望［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（6）：807－809．

［6］曠惠桃.運(yùn)用《金匱要略》理論指導(dǎo)風(fēng)濕類疾病臨證心得［J］.湖南中醫(yī)雜志，2011，27（5）：26-27.

［7］劉健，萬磊.風(fēng)濕病中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（6）：53-56.

［8］曠惠桃，王莘智，周珂.論溫養(yǎng)治痹［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（1）：3-5.

［9］曠惠桃.風(fēng)濕類疾病中西醫(yī)結(jié)合用藥思路［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（2）：3-5.

（本文編輯 李路丹）

Experience from Professor Kuang Huitao Using the M ethod of"Santong Sibu"on Treatment of Arthralgia Syndrome

WU Bincai1，YANG Liu1，GUO Han2，KUANG Huitao3*
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.Xiangtan University，Xiangtan，Hunan 411105，China；3.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China）

R255.6

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2016.05.012

2015-12-14

國家中醫(yī)藥管理局2014年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目：曠惠桃全國名中醫(yī)傳承工作室資助項(xiàng)目［國中醫(yī)藥人教發(fā)（2014）20號(hào)］。

吳彬才，男，在讀碩士研究生，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研及中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)研究工作。

*曠惠桃，女，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，E-mail：khtao123@163.com。