• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    注意義務(wù)在門診防跌倒管理中的應(yīng)用

    2016-03-06 12:57:19陸勝美史婷奇
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2016年11期
    關(guān)鍵詞:義務(wù)門診護(hù)士

    陸勝美,史婷奇

    (南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 北院門診,江蘇 南京 210008)

    注意義務(wù)在門診防跌倒管理中的應(yīng)用

    陸勝美,史婷奇

    (南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 北院門診,江蘇 南京 210008)

    將注意義務(wù)引入門診防跌倒管理,說明人的主觀注意在防跌倒事件中發(fā)揮的重要作用。本文以4例跌倒的原因分析為切入點(diǎn),闡述在安全防范意識(shí)、安全措施落實(shí)、護(hù)理人員合理注意義務(wù)、防跌倒監(jiān)管幾個(gè)環(huán)節(jié)中注意義務(wù)的應(yīng)用。應(yīng)用后護(hù)理人員對(duì)跌倒事件關(guān)注度上升41%,患者跌倒發(fā)生率由2012年3月—2013年3月的0.78/10 000降至2013年4月—2014年4月的0.36/10 000。實(shí)踐表明,注意義務(wù)在門診防跌倒管理中的應(yīng)用降低了跌倒發(fā)生率,提高了跌倒安全管理成效。

    跌倒; 門診; 注意義務(wù); 法律

    跌倒安全問題已引起國際國內(nèi)護(hù)理界的高度重視[1]。護(hù)理人員的注意義務(wù)是護(hù)理服務(wù)過程中的一種法定義務(wù)[2],是指法律法令及社會(huì)日常生活所要求的為一定行為或者不為一定行為時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重留心,以避免危害社會(huì)結(jié)果的責(zé)任[3]。注意義務(wù)的遵守要求每位護(hù)士秉持對(duì)患者的謹(jǐn)慎和小心以免患者受到不應(yīng)有的損害。目前,我國預(yù)防患者跌倒的報(bào)道側(cè)重于方法應(yīng)用的較多(指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、流程、評(píng)估工具等),而就法律層面?zhèn)€體應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù),個(gè)體的主觀注意能發(fā)揮多大作用,少有報(bào)道。我科自2013年3月嘗試將“注意義務(wù)”引入門診防跌倒管理,通過多種方式和途徑,將法律層面護(hù)理人員應(yīng)履行的注意義務(wù)滲透到防跌倒措施落實(shí)的各個(gè)環(huán)節(jié),提高了護(hù)理人員對(duì)跌倒事件的關(guān)注度,門診跌倒事件的發(fā)生率明顯下降?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 一般資料

    1.1 基本情況 我院北院門診設(shè)有內(nèi)科、外科、康復(fù)科、生殖中心、體檢中心及輔助檢查室等部門,門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)護(hù)理人員6名,年齡36~53(42.50±8.50)歲;職稱主管護(hù)師2名,護(hù)師4名;2012—2013年門診總量508 931例次,發(fā)生跌倒4例,分別是窗口排隊(duì)時(shí)體力不支倒地1例,地面濕滑跌倒1例,老年患者自駕電動(dòng)輪椅摔倒1例,防滑墊高于地面絆倒1例。采用國外跌倒學(xué)術(shù)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn),將跌倒損傷嚴(yán)重程度分為5級(jí)[4]均為2級(jí)輕傷。

    1.2 跌倒原因分析

    1.2.1 疏于觀察 第1例跌倒原因分析,主要與窗口高峰期,排隊(duì)較長(zhǎng),環(huán)境嘈雜,空氣流通差,患者產(chǎn)生焦躁情緒加上長(zhǎng)時(shí)間站立,導(dǎo)致體力不支暈倒在地,患者在倒地前已有不適表現(xiàn),沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

    1.2.2 安全措施執(zhí)行不到位 第2例跌倒發(fā)生在廁所門口,洗手池附近,由于地面濕滑,未及時(shí)拖干,未豎小心跌倒警示牌,事后詢問清潔工人沒有備用干拖把。

    1.2.3 預(yù)防跌倒技能欠缺 第3例跌倒,由于老人就診無家屬陪伴,自行開電動(dòng)輪椅來院,屬于跌倒高危人群但未得到及時(shí)評(píng)估,對(duì)輔助工具使用知識(shí)欠缺,導(dǎo)致在突發(fā)電力不足時(shí)沒有采取正確的自我保護(hù)措施而跌倒。

    1.2.4 安全防范意識(shí)薄弱 環(huán)境設(shè)施存在的安全隱患,未受到關(guān)注。第4例患者因防滑墊高于地面致絆倒。

    1.2.5 監(jiān)管不到位 4例跌倒具體原因各不相同,但提示預(yù)防跌倒的管理體系不完善,某些環(huán)節(jié)存在管理真空,人員、環(huán)境、行為、制度方面需要有規(guī)范化的要求和相應(yīng)培訓(xùn),并得到有效監(jiān)管。

    2 注意義務(wù)在門診防跌倒管理中的應(yīng)用

    2.1 概念及內(nèi)容界定 注意義務(wù)是一種法律義務(wù),分為一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。前者是指最基本的職業(yè)道德素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)要求,后者是指具體的醫(yī)療服務(wù)過程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求[5]。從內(nèi)容上注意義務(wù)包含結(jié)果預(yù)見和結(jié)果避免義務(wù),醫(yī)學(xué)上的危險(xiǎn),當(dāng)醫(yī)務(wù)人員處于可知悉狀態(tài)時(shí),則負(fù)有預(yù)見義務(wù);結(jié)果避免義務(wù)的履行要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)其行為產(chǎn)生的危險(xiǎn)方式和危險(xiǎn)程度作出充分的認(rèn)識(shí)和估計(jì),并為避免該危險(xiǎn)的發(fā)生采取適當(dāng)?shù)拇胧?。避免結(jié)果的發(fā)生有2種方式:一是舍棄危險(xiǎn)行為;二是提高注意并采取安全措施。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五條從以下幾個(gè)方面對(duì)注意義務(wù)進(jìn)行了規(guī)定:(1)必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章;(2)必須嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī);(3)恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德;(4)遵守約定俗成的通行做法[6-7]。

    2008—2011年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的“老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南”[8]以及夏慶華等[9]的觀點(diǎn)認(rèn)為跌倒是可以預(yù)防和控制的?;趯?duì)以往跌倒事件發(fā)生的原因分析,結(jié)合注意義務(wù)的法理要求,制定并實(shí)施以下方案。

    2.2 注意義務(wù)在提高護(hù)士安全防范意識(shí)方面的落實(shí)

    2.2.1 課程培訓(xùn) 通過咨詢法律專業(yè)人士獲取注意義務(wù)相關(guān)培訓(xùn)課件,分3次對(duì)護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn),內(nèi)容包括:(1)注意義務(wù)的概念、產(chǎn)生依據(jù)、法律范疇、司法認(rèn)定。(2)一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)、結(jié)果預(yù)見和結(jié)果避免義務(wù)。(3)講解《護(hù)士條例》、《新編臨床護(hù)理指南》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中涵蓋的注意義務(wù)。

    2.2.2 案例分析 在熟悉了注意義務(wù)基本理論的基礎(chǔ)上,組織案例討論2次。首次討論包括醫(yī)療護(hù)理共計(jì)10個(gè)案例,鼓勵(lì)護(hù)士提出案例中哪些環(huán)節(jié)涉及到注意義務(wù)、注意義務(wù)如何履行,與實(shí)際工作的關(guān)聯(lián)性做深入討論。在此基礎(chǔ)上第2輪討論結(jié)合 《護(hù)士條例》、《新編臨床護(hù)理指南》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的職業(yè)要求,探討門診防跌倒管理中需要履行哪些注意義務(wù),包括對(duì)于專業(yè)能力范圍內(nèi)可預(yù)見到的潛在危險(xiǎn)作出必要提醒告知、保證環(huán)境設(shè)施的使用安全、認(rèn)真履行行業(yè)規(guī)范、必要技能的掌握等方面。通過培訓(xùn),護(hù)士對(duì)在何種情況下需要履行注意義務(wù),注意義務(wù)與患者安全保障的關(guān)系有了清晰的認(rèn)知,為確保在知法、懂法的前提下更好地履行自己的職責(zé),奠定了法律理論基礎(chǔ),強(qiáng)化了安全防范的主動(dòng)意識(shí)。

    2.3 注意義務(wù)在安全措施落實(shí)方面的應(yīng)用 在患者發(fā)生跌倒之前做好預(yù)防措施,對(duì)于預(yù)防患者跌倒有重要作用。由于許多因素與跌倒的發(fā)生有關(guān),預(yù)防應(yīng)該從多方面考慮。以結(jié)果預(yù)見和結(jié)果避免義務(wù)為依據(jù),我科在評(píng)估、宣教、用藥提醒、告知方面做了改進(jìn):(1)以往護(hù)士?jī)H憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷哪些人群容易跌倒,缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn),為了提高對(duì)門診跌倒高危人群的識(shí)別,我們統(tǒng)一學(xué)習(xí)應(yīng)用Morse跌倒評(píng)估量表對(duì)候診患者進(jìn)行評(píng)估判斷,根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)程度采取不同護(hù)理措施,可操作性強(qiáng),護(hù)士執(zhí)行依從度高;(2)增加預(yù)防跌倒健康宣教,在宣傳架上放置預(yù)防跌倒須知,與高危患者家屬進(jìn)行面對(duì)面健康教育,讓患者及家屬了解跌倒的后果、危險(xiǎn)因素以及預(yù)防措施,在日?;顒?dòng)中避免跌倒、減少跌倒對(duì)身體的損傷。(3)為防止患者因藥物作用誘發(fā)跌倒,我科制作了藥物因素與患者跌倒的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度表[8],發(fā)到各相關(guān)診室,提醒醫(yī)生開此類藥品時(shí)給患者做好安全宣教,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)服用鎮(zhèn)靜安眠類、血管活性藥物、降糖藥物、利尿劑、激素類和抗過敏類藥物等重點(diǎn)防護(hù)對(duì)象,給予安全用藥指導(dǎo)[10];(4)制作“小心跌倒”“待維修勿用”“小心臺(tái)階”提醒牌,需要時(shí)放醒目位置起到告知作用。

    2.4 護(hù)理人員合理注意義務(wù)的落實(shí) 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)履行合理的注意義務(wù),即按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的規(guī)定,以及依據(jù)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德和對(duì)患者的高度責(zé)任心,在醫(yī)護(hù)活動(dòng)中盡到協(xié)助醫(yī)療、護(hù)理等職責(zé),保護(hù)患者利益。針對(duì)窗口高峰期、患者體質(zhì)虛弱、突發(fā)病情變化導(dǎo)致跌倒的問題,我科采取以下措施:(1)增加護(hù)士巡診頻率,由原來的不定時(shí)改為1次/30 min,定崗不定人,彈性調(diào)整,以保持較高的工作效率;(2)以頭腦風(fēng)暴形式采集意見,討論制定巡診護(hù)士觀察內(nèi)容,達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一實(shí)施。包括患者病情變化早期表現(xiàn)、環(huán)境安全(地面、光線、臺(tái)階、扶手、障礙物)、設(shè)施完好狀態(tài)、候診秩序,及時(shí)作出判斷處理;(3)對(duì)重點(diǎn)時(shí)段如節(jié)假日、就診高峰期,重點(diǎn)人群如門診老年患者履行必要的注意義務(wù),包括及時(shí)處理矛盾苗頭,維持良好秩序、對(duì)年齡≥65歲伴步態(tài)不穩(wěn)、行動(dòng)不便、無人陪伴的老年患者保持更高關(guān)注度,主動(dòng)提供幫助,協(xié)助繳費(fèi)、拿藥、優(yōu)先就診。

    2.5 注意義務(wù)在防跌倒監(jiān)管中的落實(shí) 準(zhǔn)確評(píng)估發(fā)生跌倒的高危風(fēng)險(xiǎn),采取切實(shí)可行預(yù)防措施,杜絕跌倒發(fā)生是護(hù)理管理的一項(xiàng)重要任務(wù)[11]。為此我科將門診防跌倒管理納入年度工作目標(biāo),從以下方面落實(shí):(1)科室每月護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)設(shè)立“跌倒專題”,分析總結(jié)防跌倒措施落實(shí)中的問題,提出建議和改進(jìn)意見;(2)針對(duì)開電動(dòng)輪椅來就診的老年男性患者,因上坡電力不足,輪椅后翻,老人無法控制而摔倒的這起案例,組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)了輪椅使用操作規(guī)程和“坐輪椅時(shí)安全跌倒的訓(xùn)練[12]”。說明預(yù)防性輔助助行器械(如拐杖、束帶等)如果使用不當(dāng),反而會(huì)增加跌倒的機(jī)會(huì)。對(duì)于使用器械助行者,要注意考察助行器械的使用情況,使其起到防護(hù)的作用,而不是適得其反[13]。事后給老人及家屬做了講解和示范,并要求家人陪同就診。老人學(xué)會(huì)了操作方法和自我保護(hù)技能,同時(shí)緩解了害怕再次跌倒的心理顧慮,避免再次傷害;(3)制定完善“門診患者防跌倒制度”和“跌倒后應(yīng)急處理流程”;建立雨雪天氣地面處置預(yù)案,做到人人知曉,組織書面考核人人過關(guān);(4)將專業(yè)防跌倒技能課程納入每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃,包括:評(píng)估工具的使用(Morse跌倒評(píng)估量表)、輔助行走器的使用、老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-“患者活動(dòng)場(chǎng)所和坐臥措施安全要求”,藉此提高護(hù)士注意能力,更好地履行患者安全保護(hù)職責(zé)。(5)督促做好環(huán)境安全保障工作,更換高出地面的防滑墊,清潔工每半小時(shí)巡視清理衛(wèi)生間、樓梯口、飲水機(jī)周圍地面1次,保持易積水和人流量大區(qū)域的地面干燥。協(xié)調(diào)后勤衛(wèi)生主管每小時(shí)循環(huán)檢查并做記錄,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與責(zé)任人溝通;(6)Ireland等[14]認(rèn)為,環(huán)境與跌倒的發(fā)生密切相關(guān)。為了避免環(huán)境中物品、設(shè)施、裝置的不當(dāng)擺放或失修造成患者意外跌倒,我們將各類設(shè)施、區(qū)域責(zé)任到人,每周檢查1次,登記存在的問題并簽字,護(hù)士長(zhǎng)定期抽查并在每月質(zhì)控跌倒專題會(huì)上反饋,提出整改意見,記入門診管理質(zhì)量本,作為當(dāng)月重點(diǎn)監(jiān)管問題,反復(fù)檢查,直至改進(jìn);(7)護(hù)士長(zhǎng)與掛號(hào)、藥房、輔助檢查科室、安保負(fù)責(zé)人保持每日溝通,收集安全隱患信息,提前干預(yù)。(8)制定電腦突發(fā)故障應(yīng)急預(yù)案及啟動(dòng)預(yù)案的時(shí)間窗,強(qiáng)調(diào)導(dǎo)診護(hù)士與窗口工作人員的配合,安保人員及時(shí)介入,避免混亂中引起意外跌倒。

    2.6 效果評(píng)價(jià) 于注意義務(wù)應(yīng)用前、后由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)以不記名方式組織護(hù)士本人如實(shí)填寫Likert 5量表。該量表將護(hù)士對(duì)跌倒管理的關(guān)注度分為5個(gè)級(jí)別,即非常關(guān)注、關(guān)注、一般、不關(guān)注、非常不關(guān)注,并對(duì)應(yīng)“5、4、3、2、1”的分值,得分越高表示關(guān)注度越高。比較注意義務(wù)應(yīng)用前后門診跌倒事件發(fā)生率。

    3 實(shí)施效果

    護(hù)理組共計(jì)5名護(hù)士參與Likert 5量表填寫,發(fā)放5份,收回5份。結(jié)果顯示,注意義務(wù)應(yīng)用前護(hù)士對(duì)跌倒關(guān)注度總分為(3+3+3+4+4)=17分,應(yīng)用后總分為(5+5+5+5+4)=24分,上升41%;門診總量由(2012年3月—2013年3月)508 931例次上升至(2013年4月—2014年4月)的558 127例次,但門診患者跌倒事件由4例降至2例,跌倒發(fā)生率由0.78/10 000下降至0.36/10 000。

    4 討論

    4.1 注意義務(wù)的應(yīng)用降低了門診患者跌倒事件發(fā)生率 將注意義務(wù)理念引入防跌倒管理過程后,門診患者跌倒發(fā)生率由實(shí)施前的0.78/10 000下降至實(shí)施后的 0.36/10 000,護(hù)士對(duì)跌倒關(guān)注度上升41%,表明在門診防跌倒措施執(zhí)行過程中人的主觀注意發(fā)揮了重要作用。注意義務(wù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)履行的法定義務(wù),如結(jié)果預(yù)見和結(jié)果避免義務(wù),使得患者跌倒預(yù)防有了法律層面的支持和說明,護(hù)理人員在思想認(rèn)識(shí)方面更易認(rèn)同。

    4.2 注意義務(wù)的應(yīng)用提高了防跌倒管理成效 將注意義務(wù)強(qiáng)調(diào)的結(jié)果預(yù)見和結(jié)果避免義務(wù)結(jié)合到防跌倒管理各環(huán)節(jié),實(shí)現(xiàn)了從法律概念到實(shí)際行為的轉(zhuǎn)變。有研究表明,護(hù)士對(duì)跌倒預(yù)防的觀念和認(rèn)知直接影響各項(xiàng)預(yù)防措施的落實(shí)程度[15]。在護(hù)理人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)了注意義務(wù)內(nèi)涵,對(duì)防跌倒方面的法定義務(wù)有了清晰認(rèn)識(shí)后,轉(zhuǎn)變了從前跌倒防不勝防、被動(dòng)執(zhí)行措施的態(tài)度,而主觀態(tài)度的轉(zhuǎn)變促使其注意程度提高,工作中能夠保持長(zhǎng)久注意力和高度的謹(jǐn)慎小心,預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn),提前采取避免危害發(fā)生的措施,主觀能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)使得防跌倒的效果最大化,患者在院安全得到保障。管理者在履行防跌倒管理職責(zé)過程中,由于保持了高度注意力,做到預(yù)先控制,持續(xù)改進(jìn),多方面協(xié)調(diào),建立了有效的跌倒安全管理體系。當(dāng)然,在護(hù)理工作者保持對(duì)跌倒預(yù)防高度關(guān)注的同時(shí),也應(yīng)認(rèn)識(shí)到系統(tǒng)化的跌倒安全管理更需要醫(yī)院多部門、多學(xué)科的共同努力和參與,這也是今后亟待完善的方向。

    [致謝]衷心感謝江蘇警官學(xué)院許秀華副教授在法律資料和課程設(shè)置方面提供的咨詢和熱忱幫助。

    [1]張 玉.老年跌倒研究概況與進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志, 2008,28(9)∶929-930.DOI∶10.3969/J.ISSN.1005-9202.2008. 09.049.

    [2]周光權(quán).注意義務(wù)研究[M].北京∶中國政法大學(xué)出版社, 1998.

    [3]胡 鷹.過失犯罪研究[M].北京∶中國政法大學(xué)出版社, 1995∶94.

    [4]Detweiler M B,Murphy P F,Kim K Y,et al.Scheduled Medications and Falls in Dementia Patients Utilizing a Wander Garden[J].Am J Alzheimers Dis Other Demen,2009, 24(4):322-332.

    [5]何頌躍.醫(yī)療糾紛與損害賠償新解釋[M].2版.北京∶人民法院出版社,2002∶117-120.

    [6]虞 浩,李辰亮.醫(yī)療合同法律問題研究[J].廣西社會(huì)科學(xué), 2003(2)∶104.DOI∶10.3969/j.issn.1004-6917.2003.02.035.

    [7]宋曉亭.醫(yī)療過失行為論[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2001,8(4)∶194.DOI∶10.3969/j.issn.1004-6917.2003.02.035.

    [8]衛(wèi)生部.老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南.[2011-08-26].http∶// www.nhfpc.gov.cn/.DOI∶10.3969/j.issn.1672-7185.2012.08.001.

    [9]夏慶華,姜 玉.笑做不倒翁,預(yù)防老年人跌倒安全指南[M].上?!蒙虾?茖W(xué)技術(shù)出版社,2011.

    [10]王 吉,江長(zhǎng)纓.社區(qū)老年居民跌倒預(yù)防的綜合性干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(9B)∶62.DOI∶10.3969/j.issn.1008-9969. 2012.18.030.

    [11]王秀琴,姜彩鳳.Morse跌倒評(píng)估量表在腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(14)∶58.

    [12]汪家琮.日常生活技能與環(huán)境改造[M].北京∶華夏出版社, 2005∶185-186.

    [13]王利維,周 立.修訂版社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)評(píng)估工具在211名社區(qū)老年人中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(10B)∶ 68.

    [14]Ireland S,Lazar T,Mavark C,et al.Designing a Falls Prevention Strategy That Works[J].J Nurs Care Qual,2010,25 (3)∶198-207.

    [15]周 靜,喬建歌,張 璐.系統(tǒng)化跌倒安全教育與管理臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].上海護(hù)理,2013,13(1)∶17.DOI∶10.3969/j. issn.1009-8399.2013.01.005.

    2016-03-09

    陸勝美(1971-),女,江蘇南京人,回族,本科學(xué)歷,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng)。

    R471;C931.3

    B

    10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.021

    江 霞]

    猜你喜歡
    義務(wù)門診護(hù)士
    最美護(hù)士
    最美護(hù)士
    最美護(hù)士
    最美護(hù)士
    門診支付之變
    幸福的人,有一項(xiàng)獨(dú)特的義務(wù)
    海峽姐妹(2020年12期)2021-01-18 05:53:12
    三十載義務(wù)普法情
    跟蹤導(dǎo)練(一)(4)
    漢字小門診系列(四)
    漢字小門診系列(九)
    亚洲人成电影免费在线| 黄色视频,在线免费观看| 极品教师在线免费播放| 男人操女人黄网站| 高清av免费在线| 日韩大尺度精品在线看网址 | 99久久99久久久精品蜜桃| 欧美激情久久久久久爽电影 | 91精品三级在线观看| 亚洲九九香蕉| 黄色片一级片一级黄色片| 精品午夜福利视频在线观看一区| 亚洲av成人一区二区三| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 五月开心婷婷网| 日日干狠狠操夜夜爽| 男人操女人黄网站| 久久久久久久久免费视频了| 欧美成人午夜精品| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 国产三级黄色录像| 两性夫妻黄色片| 国产激情久久老熟女| 中文字幕高清在线视频| 妹子高潮喷水视频| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 麻豆成人av在线观看| 精品人妻1区二区| 亚洲av美国av| 日韩高清综合在线| 高清在线国产一区| 国产精品1区2区在线观看.| 国产精品影院久久| 国产一区二区激情短视频| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 久久久国产成人精品二区 | 91成年电影在线观看| 又大又爽又粗| 国产精品永久免费网站| 少妇 在线观看| 久久国产乱子伦精品免费另类| 久久精品影院6| 日韩人妻精品一区2区三区| 亚洲免费av在线视频| 怎么达到女性高潮| 亚洲精品中文字幕在线视频| 亚洲熟妇中文字幕五十中出 | 精品国产超薄肉色丝袜足j| 欧美在线黄色| 日日干狠狠操夜夜爽| 成年人黄色毛片网站| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 成熟少妇高潮喷水视频| svipshipincom国产片| 亚洲国产中文字幕在线视频| 最新美女视频免费是黄的| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 久久青草综合色| 啦啦啦在线免费观看视频4| 精品日产1卡2卡| 精品无人区乱码1区二区| 天堂√8在线中文| 国产一卡二卡三卡精品| 精品乱码久久久久久99久播| 91精品三级在线观看| 啦啦啦 在线观看视频| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 青草久久国产| 女警被强在线播放| 国产成人免费无遮挡视频| 亚洲熟女毛片儿| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 中文欧美无线码| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 国产精品综合久久久久久久免费 | 亚洲自拍偷在线| 亚洲av五月六月丁香网| 亚洲在线自拍视频| 极品人妻少妇av视频| 1024视频免费在线观看| 欧美成狂野欧美在线观看| 久久香蕉激情| 国产黄色免费在线视频| 女警被强在线播放| 欧美成人免费av一区二区三区| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 久久久久久久久免费视频了| 精品久久久精品久久久| 国产精品亚洲一级av第二区| 欧美+亚洲+日韩+国产| 午夜影院日韩av| 亚洲,欧美精品.| 亚洲性夜色夜夜综合| 久久精品亚洲av国产电影网| 国产区一区二久久| 久久国产精品人妻蜜桃| 国产精品野战在线观看 | 精品久久久久久久毛片微露脸| 日韩大码丰满熟妇| 免费不卡黄色视频| 高潮久久久久久久久久久不卡| a级毛片黄视频| 波多野结衣高清无吗| 午夜福利,免费看| 大型av网站在线播放| 很黄的视频免费| 黑人欧美特级aaaaaa片| 欧美激情久久久久久爽电影 | 亚洲自拍偷在线| 久久中文看片网| 午夜福利在线免费观看网站| 亚洲av熟女| 国产国语露脸激情在线看| 桃色一区二区三区在线观看| svipshipincom国产片| 看黄色毛片网站| 欧美精品亚洲一区二区| 日韩免费av在线播放| 一级a爱片免费观看的视频| 亚洲国产看品久久| 国产精品久久久人人做人人爽| 亚洲,欧美精品.| 亚洲熟妇中文字幕五十中出 | 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 国产欧美日韩一区二区精品| 免费在线观看亚洲国产| 欧美中文日本在线观看视频| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 天堂动漫精品| 欧美日韩福利视频一区二区| 在线观看免费高清a一片| 精品电影一区二区在线| 亚洲av电影在线进入| 国产成人av教育| 在线观看免费高清a一片| 欧美+亚洲+日韩+国产| 免费高清在线观看日韩| 嫁个100分男人电影在线观看| 99热国产这里只有精品6| www国产在线视频色| 久久久久久久久中文| 韩国精品一区二区三区| 高清黄色对白视频在线免费看| 久久久久国产一级毛片高清牌| 欧美性长视频在线观看| 国产欧美日韩一区二区三| 亚洲五月婷婷丁香| 看黄色毛片网站| 亚洲欧美日韩无卡精品| 老汉色av国产亚洲站长工具| 免费观看人在逋| 老鸭窝网址在线观看| 欧美乱妇无乱码| 在线av久久热| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 激情视频va一区二区三区| 午夜影院日韩av| 男女床上黄色一级片免费看| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 制服诱惑二区| 亚洲欧美精品综合久久99| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 欧美日韩av久久| 最好的美女福利视频网| 国产精品98久久久久久宅男小说| 免费在线观看影片大全网站| 午夜两性在线视频| 99久久国产精品久久久| 成人国语在线视频| 亚洲在线自拍视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲 欧美一区二区三区| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 老司机亚洲免费影院| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 婷婷六月久久综合丁香| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 少妇被粗大的猛进出69影院| 宅男免费午夜| 一夜夜www| 亚洲五月天丁香| a级毛片在线看网站| 精品一区二区三区四区五区乱码| 欧美丝袜亚洲另类 | 日韩三级视频一区二区三区| 久久久久久久久中文| 在线观看免费视频日本深夜| 国产主播在线观看一区二区| 国产熟女午夜一区二区三区| 夫妻午夜视频| 午夜视频精品福利| 久久久久久大精品| 成熟少妇高潮喷水视频| 一本大道久久a久久精品| 黄色 视频免费看| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 90打野战视频偷拍视频| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 亚洲专区字幕在线| 精品久久久久久久久久免费视频 | 亚洲伊人色综图| 午夜免费观看网址| 国产精品爽爽va在线观看网站 | 久久中文字幕人妻熟女| 99在线人妻在线中文字幕| 一级,二级,三级黄色视频| 日韩有码中文字幕| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 亚洲中文日韩欧美视频| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 亚洲中文字幕日韩| av免费在线观看网站| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 动漫黄色视频在线观看| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 欧美性长视频在线观看| 久久影院123| 在线观看日韩欧美| 亚洲,欧美精品.| 欧美一区二区精品小视频在线| 国产亚洲av高清不卡| 99久久99久久久精品蜜桃| av国产精品久久久久影院| av片东京热男人的天堂| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 女警被强在线播放| 一级,二级,三级黄色视频| 国产亚洲欧美在线一区二区| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 激情在线观看视频在线高清| 高清欧美精品videossex| 色播在线永久视频| 久久国产精品人妻蜜桃| 欧美黄色淫秽网站| 午夜福利在线免费观看网站| 免费看a级黄色片| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 啦啦啦在线免费观看视频4| 亚洲avbb在线观看| 一区二区三区国产精品乱码| 欧美性长视频在线观看| 国产乱人伦免费视频| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 精品一区二区三卡| 欧美老熟妇乱子伦牲交| av在线天堂中文字幕 | 欧美黑人欧美精品刺激| 日韩三级视频一区二区三区| 中文欧美无线码| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 视频区图区小说| 日韩大尺度精品在线看网址 | 国产1区2区3区精品| 97碰自拍视频| 欧美成人午夜精品| 91老司机精品| 久久香蕉激情| 一级片'在线观看视频| 国产免费男女视频| 动漫黄色视频在线观看| 亚洲av美国av| 天堂中文最新版在线下载| 俄罗斯特黄特色一大片| 一级作爱视频免费观看| 看黄色毛片网站| 夜夜看夜夜爽夜夜摸 | 美女午夜性视频免费| 日韩av在线大香蕉| 桃色一区二区三区在线观看| 制服人妻中文乱码| 国产熟女xx| 国产视频一区二区在线看| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 99香蕉大伊视频| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 97人妻天天添夜夜摸| 久久久久亚洲av毛片大全| 国产精品国产av在线观看| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| www国产在线视频色| 欧美乱色亚洲激情| 天堂俺去俺来也www色官网| 日韩成人在线观看一区二区三区| 69av精品久久久久久| av片东京热男人的天堂| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 99国产精品一区二区三区| 精品国产亚洲在线| 18禁国产床啪视频网站| 欧美成人性av电影在线观看| 色综合欧美亚洲国产小说| 亚洲午夜理论影院| 在线观看www视频免费| 久久狼人影院| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 一级,二级,三级黄色视频| 国产精品永久免费网站| 窝窝影院91人妻| 水蜜桃什么品种好| av欧美777| 欧美在线一区亚洲| 国产高清国产精品国产三级| 国产精品久久久久成人av| 老司机在亚洲福利影院| 精品一品国产午夜福利视频| 国产成人精品在线电影| 欧美成人性av电影在线观看| 99久久综合精品五月天人人| 最新美女视频免费是黄的| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 免费在线观看影片大全网站| 国产真人三级小视频在线观看| 久久久水蜜桃国产精品网| 这个男人来自地球电影免费观看| 99riav亚洲国产免费| 中文字幕人妻熟女乱码| 中文字幕高清在线视频| 在线国产一区二区在线| 91在线观看av| 亚洲欧美日韩另类电影网站| www.自偷自拍.com| 午夜a级毛片| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 夜夜爽天天搞| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 岛国在线观看网站| 国产又色又爽无遮挡免费看| 欧美在线一区亚洲| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 91精品国产国语对白视频| 黑人猛操日本美女一级片| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产精品综合久久久久久久免费 | 精品午夜福利视频在线观看一区| 一级毛片精品| 99精品欧美一区二区三区四区| 大型av网站在线播放| 多毛熟女@视频| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 久久伊人香网站| 麻豆成人av在线观看| 欧美一区二区精品小视频在线| 长腿黑丝高跟| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 搡老熟女国产l中国老女人| 亚洲全国av大片| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 在线观看www视频免费| 亚洲精品粉嫩美女一区| 一级,二级,三级黄色视频| xxx96com| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 99国产精品免费福利视频| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 视频区图区小说| 日韩大尺度精品在线看网址 | 午夜日韩欧美国产| 日韩精品中文字幕看吧| 久热这里只有精品99| 大型av网站在线播放| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 亚洲国产中文字幕在线视频| 免费日韩欧美在线观看| 亚洲少妇的诱惑av| 这个男人来自地球电影免费观看| 美女扒开内裤让男人捅视频| 在线观看舔阴道视频| 又紧又爽又黄一区二区| 国产不卡一卡二| 99国产精品一区二区蜜桃av| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 老司机午夜福利在线观看视频| 国产一区二区三区视频了| 99在线人妻在线中文字幕| 国产激情久久老熟女| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 日本免费a在线| 国产97色在线日韩免费| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 99在线人妻在线中文字幕| 精品久久久久久电影网| 国产视频一区二区在线看| 99国产精品免费福利视频| 69精品国产乱码久久久| 正在播放国产对白刺激| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 亚洲成人精品中文字幕电影 | 国产精品久久电影中文字幕| 级片在线观看| 手机成人av网站| 亚洲国产精品999在线| 久久久久国内视频| 国产片内射在线| 97人妻天天添夜夜摸| 亚洲熟妇熟女久久| 人人妻人人澡人人看| 亚洲 欧美一区二区三区| 欧美亚洲日本最大视频资源| 久久中文字幕一级| 91麻豆av在线| 身体一侧抽搐| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 免费av毛片视频| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 国产精品秋霞免费鲁丝片| 亚洲专区字幕在线| 久久婷婷成人综合色麻豆| 欧美午夜高清在线| 国产精品一区二区三区四区久久 | 高清黄色对白视频在线免费看| 成年女人毛片免费观看观看9| 精品国产国语对白av| 亚洲一区二区三区色噜噜 | 窝窝影院91人妻| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 国产欧美日韩一区二区三| 99国产综合亚洲精品| 老司机福利观看| x7x7x7水蜜桃| 亚洲专区字幕在线| 亚洲专区中文字幕在线| 身体一侧抽搐| 日本黄色日本黄色录像| 日日干狠狠操夜夜爽| 老司机午夜十八禁免费视频| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 757午夜福利合集在线观看| 国产成人系列免费观看| 国产一区二区三区综合在线观看| 国产精品 国内视频| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 搡老岳熟女国产| 满18在线观看网站| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 两性夫妻黄色片| 热99国产精品久久久久久7| 黄片小视频在线播放| 中国美女看黄片| 一级毛片女人18水好多| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 一级,二级,三级黄色视频| 精品一区二区三区四区五区乱码| 亚洲在线自拍视频| 99久久99久久久精品蜜桃| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 美女午夜性视频免费| 亚洲三区欧美一区| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 国产成年人精品一区二区 | 日韩欧美三级三区| 国产免费现黄频在线看| 亚洲色图av天堂| 美女国产高潮福利片在线看| 久久热在线av| 校园春色视频在线观看| 最新美女视频免费是黄的| 日韩欧美在线二视频| 欧美中文综合在线视频| 日韩欧美在线二视频| 亚洲avbb在线观看| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| www.精华液| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 91成人精品电影| 精品久久久久久久毛片微露脸| 久久九九热精品免费| 黄色怎么调成土黄色| 不卡一级毛片| 久热爱精品视频在线9| 麻豆久久精品国产亚洲av | 国产男靠女视频免费网站| a在线观看视频网站| 男女高潮啪啪啪动态图| 在线观看日韩欧美| 久热爱精品视频在线9| 午夜免费观看网址| 日韩av在线大香蕉| 夜夜夜夜夜久久久久| 精品福利观看| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 黄色 视频免费看| www.999成人在线观看| 久久久久国内视频| 搡老乐熟女国产| 精品久久久精品久久久| 亚洲全国av大片| 亚洲av成人av| 后天国语完整版免费观看| 日韩大尺度精品在线看网址 | 国产亚洲欧美精品永久| 中文字幕高清在线视频| 妹子高潮喷水视频| 午夜福利,免费看| 日本vs欧美在线观看视频| 99精品在免费线老司机午夜| 中文字幕精品免费在线观看视频| 国产一区在线观看成人免费| 大型av网站在线播放| 很黄的视频免费| 国产激情久久老熟女| a级毛片黄视频| 动漫黄色视频在线观看| 欧美在线一区亚洲| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 身体一侧抽搐| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 后天国语完整版免费观看| 两性夫妻黄色片| 一级毛片高清免费大全| 好男人电影高清在线观看| 丝袜人妻中文字幕| 怎么达到女性高潮| 欧美激情 高清一区二区三区| aaaaa片日本免费| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 香蕉丝袜av| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲自拍偷在线| 在线观看舔阴道视频| av欧美777| 超色免费av| 国产成人免费无遮挡视频| www.999成人在线观看| 色综合站精品国产| 在线av久久热| 黑人操中国人逼视频| 欧美成人午夜精品| 精品国产美女av久久久久小说| 最近最新中文字幕大全免费视频| 少妇的丰满在线观看| 亚洲欧美激情在线| 国产av在哪里看| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲av第一区精品v没综合| 成人18禁在线播放| 又黄又粗又硬又大视频| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 亚洲伊人色综图| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 无人区码免费观看不卡| 精品国内亚洲2022精品成人| 丝袜在线中文字幕| 亚洲熟妇熟女久久| 99香蕉大伊视频| netflix在线观看网站| 精品电影一区二区在线| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 精品国产国语对白av| 在线免费观看的www视频| 久久热在线av| 亚洲国产毛片av蜜桃av| www.www免费av| 美女扒开内裤让男人捅视频| 亚洲中文字幕日韩| 午夜福利一区二区在线看| 日本wwww免费看| 国产精品一区二区精品视频观看| 满18在线观看网站| 国产片内射在线| 嫩草影院精品99| 老司机深夜福利视频在线观看| 欧美激情 高清一区二区三区| 亚洲人成伊人成综合网2020| 亚洲精品一区av在线观看| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 欧美日本中文国产一区发布| 中文字幕av电影在线播放| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 国产91精品成人一区二区三区| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 999久久久国产精品视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 亚洲精品国产一区二区精华液| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 久久午夜亚洲精品久久| 亚洲三区欧美一区| 99久久国产精品久久久| 精品人妻在线不人妻| 中文字幕最新亚洲高清| 在线免费观看的www视频| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 国产成人精品无人区| 亚洲中文日韩欧美视频| a在线观看视频网站| 国产野战对白在线观看| 91麻豆av在线| 成人免费观看视频高清| av免费在线观看网站| 桃红色精品国产亚洲av| 天天影视国产精品| 欧美最黄视频在线播放免费 | 乱人伦中国视频| 国产成人欧美在线观看| 99热只有精品国产| 男女高潮啪啪啪动态图| 午夜福利免费观看在线| 欧美乱色亚洲激情| 嫁个100分男人电影在线观看| 国产精品影院久久| www国产在线视频色| 一区福利在线观看| av天堂久久9| 中文字幕人妻丝袜制服| 黄色成人免费大全| 国产色视频综合| 精品一品国产午夜福利视频| 欧美久久黑人一区二区| videosex国产|