藥物流產(chǎn)臨床實(shí)踐探討

趙領(lǐng)彥(綜述)，劉勝美(審校)

(河北省石家莊市藁城區(qū)廉州鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科, 河北 石家莊 052160)

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藥物流產(chǎn)臨床實(shí)踐探討

趙領(lǐng)彥(綜述)，劉勝美(審校)

(河北省石家莊市藁城區(qū)廉州鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科, 河北 石家莊 052160)

流產(chǎn)，人工；米非司酮；米索前列醇；綜述文獻(xiàn)doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.033

藥物流產(chǎn)可以門診實(shí)施。常用方案為抗孕激素類藥物米非司酮聯(lián)合前列腺素E1的類似藥物米索前列醇，2000年此方案通過了美國食品藥品管理局認(rèn)證。現(xiàn)將近期藥物流產(chǎn)相關(guān)文獻(xiàn)及研究進(jìn)展加以匯總，并就藥物流產(chǎn)方案和具體操作流程綜述如下。

1　藥物流產(chǎn)孕周選擇

美國食品藥品管理局已經(jīng)批準(zhǔn)米非司酮應(yīng)用于小于妊娠49 d的藥物流產(chǎn)。結(jié)合大量的臨床研究及經(jīng)驗(yàn)，孕7周以內(nèi)的藥物流產(chǎn)的安全性和有效性得到了廣泛的認(rèn)可[1]。對(duì)于孕7周以上的女性，國內(nèi)外臨床工作者常規(guī)不建議藥物流產(chǎn)。然而，越來越多的證據(jù)表明孕10周以內(nèi)的藥物流產(chǎn)是安全的、有效的[2-3]。

最近，美國的一項(xiàng)包含729例多中心研究發(fā)現(xiàn)孕57～63 d與64～70 d的藥物流產(chǎn)成功率一致(93.5%，95% 可信區(qū)間為90%～96%；92.8%，95%可信區(qū)間為89%～95% )，藥物流產(chǎn)滿意度、并發(fā)癥情況相近[2]。米非司酮聯(lián)合米索前列醇用藥方案通過了英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院認(rèn)證，其適用孕周可達(dá)13周，安全性要高于手術(shù)流產(chǎn)。國內(nèi)學(xué)者孫國娟[3]研究發(fā)現(xiàn)大劑量米非司酮配伍(300 mg)米索前列醇用于終止8～10周妊娠是安全的。

總體而言，門診藥物流產(chǎn)安全用藥的上限為孕7周。大孕周藥物流產(chǎn)尚處于研究階段，未得到國內(nèi)外廣泛認(rèn)可，如大孕周者拒絕手術(shù)流產(chǎn)時(shí)可試行藥物流產(chǎn)。

2　藥物流產(chǎn)方案選擇

目前國內(nèi)外公認(rèn)藥物流產(chǎn)最有效的方案為米非司酮配伍米索前列醇[4]。當(dāng)確定為宮內(nèi)孕后，給予米非司酮200 mg，24～48 h給予米索前列醇800 μg。一般情況下，米索前列醇用藥4～8 h后孕囊可以排出。最初多個(gè)監(jiān)管部門機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)米非司酮使用劑量為600 mg，但是研究表明200 mg使用劑量不僅同樣有效，還能降低成本及并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。現(xiàn)在米非司酮的常用劑量為200 mg。藥物流產(chǎn)時(shí)米索前列醇的常用劑量多在400 μg以上，給藥途徑包括口服、納陰及舌下含服等，其中口服為常規(guī)途徑。

國內(nèi)外有關(guān)復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇的藥物流產(chǎn)方案研究常有報(bào)道[4-5]。復(fù)方米非司酮為米非司酮和雙炔失碳酯的復(fù)合物。雙炔失碳醋是一種類孕激素的避孕藥，通過降低宮頸黏液量、增加黏稠度，影響子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)復(fù)方米非司酮藥物流產(chǎn)方案終止早期妊娠安全有效，且孕囊排出時(shí)間更短、出血量更少[5]。目前復(fù)方米非司酮方案處于臨床研究中，大規(guī)模應(yīng)用尚需更加充分的研究證據(jù)。

甲氨喋呤配伍米索前列醇用作藥物流產(chǎn)的替代方案，目前臨床上很少應(yīng)用。甲氨喋呤是二氫葉酸還原酶抑制劑，能阻斷DNA復(fù)制。低劑量甲氨喋呤常用于治療異位妊娠。甲氨喋呤配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)方案的完全流產(chǎn)率略低于米非司酮配伍米索前列醇方案[6]。國內(nèi)有關(guān)甲氨喋呤藥物流產(chǎn)研究多為配伍米非司酮使用。陳慧艷[7]在米非司酮用藥后給予甲氨喋呤50 mg肌內(nèi)注射，發(fā)現(xiàn)配伍甲氨喋呤組藥物流產(chǎn)成功率增加。在開展甲氨喋呤方案藥物流產(chǎn)前要充分告知需終止妊娠者并取得其知情同意。

3　藥物流產(chǎn)后隨訪

美國食品藥品管理局建議藥物流產(chǎn)后隨訪時(shí)間為7～14 d。藥物流產(chǎn)的常見并發(fā)癥為不完全流產(chǎn)、持續(xù)性陰道出血等。便捷、高敏的復(fù)查指標(biāo)在藥物流產(chǎn)開展過程中起到至關(guān)重要的作用。藥物流產(chǎn)常用的復(fù)查方法有超聲、血清人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG)、尿妊娠試驗(yàn)等。目前臨床醫(yī)生評(píng)估藥物流產(chǎn)效果主要依據(jù)為臨床檢查及超聲結(jié)果[8]。雖然超聲不是藥物流產(chǎn)后隨診的必需組成部分，但超聲憑借高敏感性成為藥物流產(chǎn)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲必須在門診或診所才能開展，要求患者必須門診隨診，增加了藥物流產(chǎn)的繁瑣性[9-10]。血HCG監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)不完全流產(chǎn)[11-12]。一般情況下，米索前列醇使用后24 h血HCG水平下降達(dá)50%[11]，完全流產(chǎn)后3周血HCG降至正常水平[12]。如果藥物流產(chǎn)后24 h血清HCG水平下降低于20%或更少，提示可能存在不完全流產(chǎn)。藥物流產(chǎn)后復(fù)查血HCG可以替代超聲監(jiān)測(cè)，其缺點(diǎn)主要為費(fèi)用高，結(jié)果需要具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析[13]。當(dāng)藥物流產(chǎn)后超聲檢查提示宮腔包塊時(shí)，復(fù)查血HCG可明確是否存在不完全流產(chǎn)。

尚有研究者就藥物流產(chǎn)后尿妊娠試驗(yàn)進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)尿妊娠試驗(yàn)可以提供可靠的陰性預(yù)測(cè)值。研究發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)后3周完全流產(chǎn)的低敏感性尿妊娠試驗(yàn)全為陰性，僅有0.20%高敏感性尿妊娠試驗(yàn)為假陽性，但是藥物流產(chǎn)后2周低敏感性尿妊娠試驗(yàn)的假陽性率為60.8%，而高敏感性尿妊娠的假陽性率達(dá)65.8%[14]。郭新賢等[15]對(duì)藥物流產(chǎn)后疑有宮腔殘留者198 例采用尿HCG 檢查并行清宮術(shù)處理，發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)后尿HCG陽性者清宮時(shí)99.0%存在宮腔殘留，而尿HCG陰性術(shù)后病理皆為炎性反應(yīng)。綜合分析，藥物流產(chǎn)后尿HCG檢測(cè)可以應(yīng)用于藥物流產(chǎn)后隨訪。當(dāng)尿HCG陽性時(shí)，對(duì)進(jìn)一步操作如B超、診斷性刮宮有重要作用。

4　藥物流產(chǎn)并發(fā)癥處理

藥物流產(chǎn)疼痛主要由于米索前列醇使用后子宮強(qiáng)烈收縮及孕囊排出引起，風(fēng)險(xiǎn)因素包括年輕、未生育等[16-18]。目前緩解藥物流產(chǎn)疼痛的最佳用藥方案尚未明確。研究者采用不同的藥物流產(chǎn)方案及緩解疼痛用藥方案，故難以就緩解藥物流產(chǎn)疼痛進(jìn)行綜合分析[19]。一項(xiàng)包含120例的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)時(shí)口服布洛芬比乙酰氨基酚的疼痛緩解效果要好，且費(fèi)用更少[20]。余燕等[21]也發(fā)現(xiàn)在口服米索前列醇0.5 h內(nèi)口服布洛芬可有效緩解藥物流產(chǎn)所造成的疼痛，且不影響藥物流產(chǎn)的成功率及增加并發(fā)癥發(fā)生率。布洛芬的藥理作用為抑制前列腺素合成，婦科常用于痛經(jīng)的治療，在緩解藥物流產(chǎn)疼痛機(jī)制方面有待進(jìn)一步研究。目前尚無阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用于藥物流產(chǎn)疼痛報(bào)道。臨床工作中，藥物流產(chǎn)疼痛明顯者可試行布洛芬緩解疼痛治療。

藥物流產(chǎn)的另一常見并發(fā)癥為持續(xù)性陰道出血。文獻(xiàn)報(bào)道藥物流產(chǎn)后持續(xù)性陰道出血的發(fā)生率為10%左右[22-23]。姜健等[24]認(rèn)為藥物流產(chǎn)后陰道出血的原因?yàn)橥懩そM織壞死剝脫、不注意清潔及過早的性生活等。另外，米非司酮阻斷了孕激素與其受體結(jié)合，容易導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，也可引起月經(jīng)失調(diào)。藥物流產(chǎn)后持續(xù)性陰道出血公認(rèn)的治療措施為清宮術(shù)。曾美[23]在藥物流產(chǎn)后6～8 h 內(nèi)行清宮術(shù)，發(fā)現(xiàn)陰道出血量、出血時(shí)間、不完全流產(chǎn)率明顯下降，術(shù)后貧血、感染、繼發(fā)性不孕等并發(fā)癥發(fā)生率降低。藥物流產(chǎn)后輔以縮宮素、避孕藥、中成藥等對(duì)于陰道出血可能存在一定獲益。

生殖系統(tǒng)感染為藥物流產(chǎn)少見的并發(fā)癥，特別是藥物流產(chǎn)后預(yù)防性使用抗生素使得生殖系統(tǒng)感染更加罕見[25-26]。一項(xiàng)115 518例的回顧性分析顯示藥物流產(chǎn)后預(yù)防使用抗生素，生殖系統(tǒng)感染率從93/100 000下降至6/100 000[25]。劉妙珍[26]報(bào)道藥物流產(chǎn)后生殖系統(tǒng)感染率約為0.97%。生殖道為潛在感染性區(qū)域，菌群以厭氧菌和革蘭陰性菌為主，藥物流產(chǎn)時(shí)預(yù)防性使用抗生素存在合理性，用藥時(shí)限一般不建議超過1周。

藥物流產(chǎn)的其他并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒等，這些與米非司酮及米索前列醇用藥有關(guān)，一般癥狀輕微無需特殊處理。目前尚無隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)止吐藥或止瀉藥等緩解藥物流產(chǎn)不良反應(yīng)的效果，當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，對(duì)癥治療可能存在潛在獲益。

5　結(jié)　　論

藥物流產(chǎn)存在不同的方案，臨床工作者應(yīng)根據(jù)需終止妊娠者情況慎重選擇適宜方案。當(dāng)需終止妊娠者存在藥物流產(chǎn)禁忌時(shí)，如藥物過敏、生殖道感染、中度及其以上貧血等，臨床醫(yī)師應(yīng)告誡其先行對(duì)癥治療或選擇其他終止妊娠方法。需終止妊娠者應(yīng)該熟悉藥物流產(chǎn)具體操作流程及并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，及時(shí)復(fù)診。最重要的是加強(qiáng)計(jì)劃生育教育，避免非意愿妊娠。只有這樣才能從根本上解決藥物流產(chǎn)的一系列問題。

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(本文編輯：趙麗潔)

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