成人無放射影像學異常型頸髓損傷的診治進展

王學海，張　健(綜述)，王天儀，李增炎*(審校)

(1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救三病區(qū)，河北 石家莊 050051；2.中國人民解放軍第二六六醫(yī)院骨科，河北 承德 067000)

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成人無放射影像學異常型頸髓損傷的診治進展

王學海1，張健2(綜述)，王天儀2，李增炎1*(審校)

(1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救三病區(qū)，河北 石家莊 050051；2.中國人民解放軍第二六六醫(yī)院骨科，河北 承德 067000)

頸椎；無骨折脫位；頸髓損傷doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.031

脊髓損傷是一種致殘率致死率較高的疾病,主要由外傷引起,其中無骨折脫位型脊髓損傷占的比例較大[1]。無骨折脫位型頸髓損傷即國際上統(tǒng)一命名的無放射影像學異常的頸髓損傷(cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA)。CSCIWORA 1982年首先由Pang等[2]提出，并將其列為一種特殊類型的脊髓損傷，臨床中并非少見，占頸髓損傷的37%～52%，占全身各種閉合性損傷的0.08%。此類損傷兒童及成人均可發(fā)生，因兒童的軟骨結構及韌帶關節(jié)囊等較成人更富有彈性，故此類損傷兒童所占比例較高，成人CSCIWORA主要發(fā)生在40～60歲年齡段[3]。因成人CSCIWORA X線無陽性表現(xiàn)的特殊性，常常容易漏診，從而延誤治療，且目前其治療方法尚無統(tǒng)一定論。現(xiàn)就成人CSCIWORA的診療進展綜述如下。

1　CSCIWORA的生物力學

頸椎生物力學的基本功能是傳遞負荷，其椎間小關節(jié)、椎體、椎間盤及附屬的韌帶結構共同維持著頸椎的穩(wěn)定性。脊柱的三柱結構：前柱由椎體前半部、前縱韌帶及相應的椎間盤、纖維環(huán)構成；中柱由椎體的后半部椎間盤、纖維環(huán)及后縱韌帶和椎管構成；后柱包括黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶棘突及椎板構成。過伸外力常常引起前柱牽拉、后柱壓縮，屈曲的外力易引起后柱的牽拉及前柱的受壓。頸椎在屈伸情況下也會使頸椎管的容積發(fā)生變化，從而對脊髓產生壓迫。Morishita等[4]指出在頸椎過伸性損傷中，頸3～4節(jié)段的脊髓受到的沖擊最大。成年人頸椎多有退變和椎間盤彈性的降低，同時抵抗外力的能力也降低，在扭曲、過度屈伸及壓縮等情況下易導致纖維環(huán)破裂及髓核的突出，既往存在頸椎管狹窄、椎間盤膨出者易致此病。

2　CSCIWORA損傷機制及病理基礎

CSCIWORA的發(fā)病機制仍存在著一定的爭議。目前CSCIWORA可概括為兩大類。①以前認為的CSCIWORA統(tǒng)稱為“揮鞭樣損傷”，是由頸椎突然承受了超過生理耐受的伸展或屈曲，剎那間產生上下椎體的前后錯位，此時的椎間盤及其附著結構已經(jīng)受損，脊髓在椎體脫位的瞬間遭到了壓迫，而當暴力解除后，由于頸部肌肉的張力作用使瞬間脫位的椎體迅速復位，至后期X線片無陽性表現(xiàn)。②患者頸椎既往存在一定程度的退變，如頸椎管狹窄、椎間盤突出、黃韌帶鈣化等，當頸椎承受輕微外力不足以造成脫位的情況下，也容易導致椎間盤突出加重、椎管矢狀徑縮小而造成頸髓損傷。故因受致傷外力的影響易造成頸椎不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定[5]。Takao等[6]研究顯示，既往存在頸段脊髓刺激(cervical segment of spinal cord stimulation,CSCS)的患者在頸部受傷過程中，頸髓損傷的概率是既往無CSCS患者的124.5倍，而經(jīng)過外科手術減壓的CSCS患者可以免除此風險，但這個概率也僅有0.017%。

3　CSCIWORA的臨床特點及其診斷

CSCIWORA患者就診時多伴有頸部疼痛、活動受限以及四肢感覺運動障礙等一系列癥狀。由于CSCIWORA的隱匿性及癥狀滯后性的特點，漏診率較高。頸脊髓損傷分為完全性和不完全性損傷兩大類，完全性脊髓損傷不多見，后者又分為Brown-Sequard綜合征、中央型脊髓損傷、前側型脊髓損傷及后部的損傷。其中CSCIWORA以中央型脊髓損傷多見，易導致脊髓灰質受損，中央管水腫、出血，影響支配痛溫覺的脊髓丘腦側束，而楔束及薄束位于邊緣，因損傷相對較輕，故而對深感覺影響較小。皮質脊髓側束下肢在外側、上肢在內側，因此上肢癱瘓要重于下肢。

4　CSCIWORA的影像學表現(xiàn)

X線未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折脫位、關節(jié)突絞索等表現(xiàn)，但有相應的脊髓損傷的臨床癥狀，即可初步診斷。但隨著MRI技術的廣泛應用，在X線排除骨折脫位的情況下，進一步直接行MRI檢查是必要的。MRI是目前脊柱損傷檢查的重要方法,對該病的診斷非常奏效。MRI的無侵入性及放射性是以前任何影像學檢查方法均無法取代的，因為它不像X線及CT那樣產生大劑量的放射線,而且對軟組織的辨識度進一步提高，可以在矢狀位上清晰地分辨脊髓損傷的水腫及出血。通過MRI檢查可發(fā)現(xiàn)：T2加權像為高信號區(qū)域，T1加權像為低信號區(qū)，均表明脊髓內血腫和出血的形成，也可見椎間盤突出硬膜囊受壓、相應節(jié)段的椎管狹窄等。幾乎所有CSCIWORA患者MRI檢查椎前均可發(fā)現(xiàn)血腫。鐘俊遠等[7]根據(jù)CSCIWORA的MRI表現(xiàn)，按脊髓內異常信號的范圍及信號強度分為三型：①廣泛水腫型；②出血水腫型；③局限型。廣泛水腫型頸髓損傷,脊髓腫脹往往明顯,是臨床決定早期開窗減壓的指征。脊髓內出血提示將出現(xiàn)脊髓軟化,其預后常有不同程度的功能障礙。急性CSCIWORA經(jīng)檢查通常體現(xiàn)為：患者脊髓產生腫脹或者出血，部分患者脊髓壞死，早期主要是水腫，出血和脊髓受損與其內部血供特點發(fā)生改變有關[8]。

5　CSCIWORA的治療方法

治療原則：早期救治，一般傷后6 h內是黃金時期，24 h內為急性期。早期頸部制動，保持呼吸道暢通，24 h動態(tài)監(jiān)測四大生命體征，積極對癥治療，防止早期嚴重并發(fā)癥發(fā)生。CSCIWORA手術與非手術目前還存在著一定的爭議。張兵辰[9]研究的結論是：不管手術還是非手術治療，在改善神經(jīng)功能的程度上均是有限的，頸部外傷時的一剎那就已經(jīng)決定其預后。國外期刊的前瞻性調查得出，非手術治療同手術減壓對脊髓神經(jīng)功能的恢復無明顯差異[10]。對CSCIWORA的治療一般認為早期手術減壓對恢復十分有利。有些觀點則認為，只要脊柱穩(wěn)定，神經(jīng)功能正?；蛑饾u恢復，還是建議采取非手術治療，必須定期重新評價脊髓功能，必要時再行減壓治療也不遲[11]。

5.1非手術治療對于無骨性和軟組織如黃韌帶皺褶壓迫的，脊髓信號改變較少臨床癥狀較輕，無頸椎不穩(wěn)以及手術減壓指征者宜考慮非手術治療。治療方法：大劑量應用甲基強的松龍沖擊治療，一般于傷后8 h內可應用于較嚴重的脊髓不完全損傷或完全性損傷，美國第二次全國急性脊髓損傷研究會目前已將甲基強的松龍列為CSCIWORA后的常規(guī)治療[12]。方法：對于受傷3 h內者，首次劑量30 mg/kg，于15 min內靜脈輸入完畢，間隔45 min后，以5.4 mg/kg靜脈滴注維持23 h，如受傷時間在3～8 h，再繼續(xù)維持24 h，總共48 h，這樣可以抵抗脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，如氧自由基等。還可以配以甘露醇、β-七葉皂苷鈉脫水減輕脊髓水腫以及應用營養(yǎng)神經(jīng)藥物促進神經(jīng)損傷的修復。另外，牽引治療可以緩解脊髓受壓，使脊髓血液供應得到改善，有利于神經(jīng)損傷的修復[13-14]。陳學明等[15]研究顯示，在CSCIWORA患者中，輕度脊髓損傷者非手術治療效果明顯優(yōu)于重度脊髓損傷者，重度脊髓損傷手術治療效果更好。有研究表明，骨髓間充質干細胞移植治療脊髓損傷取得了一定的效果，其主要通過分泌多種神經(jīng)營養(yǎng)因子、抗炎因子等減輕脊髓的繼發(fā)性損傷，誘導神經(jīng)軸突生長，促進神經(jīng)功能恢復[16]。

5.2手術治療

5.2.1手術時機的選擇對于手術時機的選擇也存在多種爭議。Fehlings等[17]回顧相關文獻后認為CSCIWORA手術應盡早。Shimomura等[18]認為選擇7 d內早期手術的價值并不大。Chang等[19]指出，對于中青年CSCIWORA患者，立即手術可以改善脊髓的微循環(huán)，對脊髓功能的恢復有益處。Chikuda 等[20]的一項隨機對照試驗研究結果證實，既往有頸椎管狹窄的患者早期手術減壓比等待和觀察對患者預后有潛在的好處。筆者認為，對于有手術指征的急性期患者，在身體條件允許、生命體征平穩(wěn)、相關實驗室檢查均具備的條件下，綜合權衡考慮，不妨可行急診手術治療。

5.2.2手術方式的選擇手術的目的是徹底解除壓迫，為脊髓最大限度恢復創(chuàng)造條件。MRI見脊髓前方椎間盤突出壓迫脊髓，致相應節(jié)段脊髓受損，考慮脊髓損傷由前方外傷性椎間盤突出所致，故可采取前方入路。對于頸椎基礎退行性變廣泛如椎管狹窄者，可采取頸后側入路。Kiwerski[21]認為，前路手術的優(yōu)點在于減壓徹底，可充分重建脊柱的穩(wěn)定性，減壓范圍廣，有利于神經(jīng)功能的早期恢復。后方減壓手術安全性較高，對前路減壓不夠徹底者可起到補充作用，后路手術方式通常采用單開門或雙開門式椎管成形術，與椎板切除減壓術相比，前者既能達到減壓的目的，又能防止瘢痕的壓迫。椎板(半椎板和全椎板)切除擴大了椎管，對頸椎的穩(wěn)定性產生影響，不適用于CSCIWORA患者，其術后血腫瘢痕組織的形成以及收縮導致了椎管在遠期進一步縮小，易產生新致壓因素，加重臨床癥狀。林錦樂等[22]認為頸椎后路植骨融合內固定術可靠且安全，減壓后頸髓可向后退讓出一定的空間，從而使來自頸髓前方的壓迫亦得到解除，適用于無骨折脫位的頸髓損傷患者。筆者認為，對于頸椎管多節(jié)段狹窄而又合并明顯前方壓迫者采用前后路聯(lián)合手術則可取得較好的療效?？傊?，結合損傷機制及影像表現(xiàn)，嚴格把握指征，合理選擇術式及時機，才可獲得滿意療效。

6　CSCIWORA的預后及并發(fā)癥

CSCIWORA的預后通常比骨折脫位型損傷預后更好，因其頸椎穩(wěn)定性一般尚好，且沒有骨折脫位等持續(xù)性壓迫。但由于誤診未及時積極治療及方法不當?shù)幕颊叱?。其并發(fā)癥同骨折脫位型頸髓損傷，包括呼吸困難、肺栓塞、褥瘡、高熱、低溫、深靜脈血栓及創(chuàng)傷性脊髓空洞癥等。加強后期護理和及時復診，對防止相關并發(fā)癥以及對患者的恢復具有重要意義。Zhang[23]認為，在患者傷后3～30 d內，應用神經(jīng)電圖、感覺誘發(fā)電位對患者雙上肢神經(jīng)進行持續(xù)性監(jiān)測所獲得的數(shù)據(jù)，能夠對受傷程度及預后提供可靠的依據(jù)。Grant等[24]指出，神經(jīng)功能恢復雖需要數(shù)年，但傷后第一年恢復效果最顯著，而且積極康復至關重要。

7　結　　論

綜上所述，CSCIWORA損傷機制較為復雜，盡管近年來相關報道較多，但對于其治療方法的選擇仍無統(tǒng)一標準，還需要大量的前瞻性研究進一步闡明。在目前的臨床病例中，可依據(jù)患者年齡、耐受程度以及既往頸部疾患病史等相關因素，因人而異制定個體化的治療方法，均可以獲得較為滿意的臨床治療。

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(本文編輯：許卓文)

·綜述·

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1007-3205(2016)10-1231-04

2015-08-17；

2015-11-17

郭家良(1986-)，男，河北遷西人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學博士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。