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    銀屑病關(guān)節(jié)炎9例臨床分析并文獻復(fù)習(xí)

    2016-03-06 09:45:44謝向良柯麗萍
    關(guān)鍵詞:銀屑病白細胞關(guān)節(jié)炎

    黃 磊,路 穎,謝向良,柯麗萍,余 敏,王 進

    (1.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,安徽 馬鞍山 243000;2.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,安徽 馬鞍山 243000)

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    ·臨床研究·

    銀屑病關(guān)節(jié)炎9例臨床分析并文獻復(fù)習(xí)

    黃磊1,路穎2,謝向良1,柯麗萍1,余敏1,王進1

    (1.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,安徽 馬鞍山 243000;2.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,安徽 馬鞍山 243000)

    關(guān)節(jié)炎,牛皮癬;診斷;治療doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.031

    銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis,PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病,具有銀屑病皮疹并導(dǎo)致關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙,部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柱炎。病程遷延,易復(fù)發(fā),晚期可關(guān)節(jié)強直導(dǎo)致殘疾。該病可發(fā)生于任何年齡,高峰年齡為30~50歲,無性別差異,但脊柱受累以男性多見。美國的PsA患病率為0.1%,5%~9%銀屑病患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎。我國PsA患病率約為1.23%?,F(xiàn)將我院收治的PsA 9例患者的臨床資料分析如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料選擇2012—2013年我院風(fēng)濕免疫科收治的銀屑病患者9例,男性5例,女性4例;年齡34~55歲,平均(42±7)歲;從關(guān)節(jié)首發(fā)癥狀到就診時間1~8年,平均(3.7±2.8)年;銀屑病病史1~20年,平均(11.2±6.0)年。

    1.2診斷標準關(guān)于PsA的診斷標準,目前尚未統(tǒng)一,較簡單而實用的標準有Moll等[1]的PsA分類標準:①至少有1個關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個月以上;②至少有銀屑病皮損和(或)1個指(趾)甲上有20個以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離;③血清IgM型類風(fēng)濕因子陰性(滴度<1∶80)。另一種目前國際上較推崇的診斷標準是2006年發(fā)表的PsA分類標準(Classification Critetia for Psoriatic Arthritis, CASPAR)[2],即如果患者有炎性骨骼肌肉癥狀且CASPAR評分≥3分即可診斷為PsA。其中目前有銀屑病為2分;有銀屑病史、銀屑病家族史、指甲異常、指/趾炎、影像學(xué)檢查所示關(guān)節(jié)旁新骨生成和類風(fēng)濕因子陰性均為1分。

    1.3臨床表現(xiàn)3例患者急性起病,表現(xiàn)為雙手第一掌指關(guān)節(jié)、部分近端指間關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫脹;9例患者均為皮疹,出現(xiàn)在頭面部7例,雙下肢5例,腰背部3例,雙上肢3例;9例患者關(guān)節(jié)炎發(fā)生部位:遠端指間關(guān)節(jié)6例,近端指間關(guān)節(jié)5例,跖趾關(guān)節(jié)3例,踝關(guān)節(jié)2例,掌指關(guān)節(jié)2例,腕關(guān)節(jié)2例,雙髖關(guān)節(jié)1例。1例既往有乙型肝炎病史,但病毒未復(fù)制。

    1.4輔助檢查

    1.4.1實驗室檢查9例患者血紅蛋白、血小板均處于正常范圍,8例患者白細胞正常,另1例白細胞減少(2.90×109/L)。9例患者中血細胞沉降率在正常范圍7例, 39 mm/1 h 1例, 64 mm/1 h 1例。C反應(yīng)蛋白在正常范圍6例,51 mg/L 1例,98 mg/L 1例,57 mg/L 1例;患者抗核抗體陰性8例, 1∶320(顆粒型)1例;患者免疫15項陰性6例,Ro52(弱陽性)2例,A-SSA(弱陽性)1例;人體白細胞抗原B27陰性7例,陽性2例;所有患者類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均陰性。

    1.4.2影像學(xué)檢查9例患者均行雙手X線平片檢查,出現(xiàn)不同程度骨質(zhì)破壞、骨密度減低7例,未見異常2例;9例患者均行雙手關(guān)節(jié)彩色超聲檢查,出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液8例,出現(xiàn)滑膜炎6例;8例患者行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查,髂骨關(guān)節(jié)面稍顯硬化改變3例,未見異常5例;2例患者行MRI檢查,提示少量積液1例,未見異常1例。

    1.5治療、預(yù)后及隨訪9例患者確診后,均未使用激素和非甾體抗炎藥等,其中使用甲氨蝶呤5例,使用來氟米特4例(其中1例因不良反應(yīng)改用艾拉莫德),使用生物制劑益賽普3例;9例患者中5例僅使用1種藥,3例使用2種藥物,1例使用3種藥物。9例患者均隨訪1年,有2例患者減藥后出現(xiàn)復(fù)發(fā),2例患者因不良反應(yīng)調(diào)整藥物,余病情平穩(wěn)。

    2 討  論

    PsA是一種與銀屑病相關(guān)的炎癥性關(guān)節(jié)炎, 可發(fā)生于9%~34%銀屑病患者中[3]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。它不但有多種關(guān)節(jié)病變表型,還可有多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn),包括皮膚、指甲病變及指(趾)炎和附著點炎。目前臨床上對PsA的治療尚未形成理論體系,臨床上如何規(guī)范、有效地治療PsA是風(fēng)濕科醫(yī)生所面臨的問題。

    文獻報道53%PsA患者先有皮疹,后有關(guān)節(jié)炎;10%同時出現(xiàn); 37%先有關(guān)節(jié)炎,后有皮疹[4]。本研究9例患者中,關(guān)節(jié)炎均出現(xiàn)在皮疹后,3例急性起病,表現(xiàn)為雙手第一掌指關(guān)節(jié)、部分近端指間關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫脹; 9例患者均有皮疹,頭面部7例,雙下肢5例,腰背部3例,雙上肢3例;關(guān)節(jié)炎發(fā)生在遠端指間關(guān)節(jié)6例,近端指間關(guān)節(jié)5例,跖趾關(guān)節(jié)3例,踝關(guān)節(jié)2例,掌指關(guān)節(jié)2例,腕關(guān)節(jié)2例,雙髖關(guān)節(jié)1例。

    PsA的確切病因不明,遺傳、免疫、環(huán)境因素是參與發(fā)病的重要因素[5]。2010年,Hüffmeier等[6]進行了全基因組研究,確定了一個易感基因TRAF3IP2與PsA相關(guān)。2011年,Marrakchi等[7]在突尼斯家族中發(fā)現(xiàn)IL-36RN基因的突變與膿皰型銀屑病相關(guān)。而PsA的免疫應(yīng)答同樣是一個復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)[8],其中Th19細胞與Th1細胞之間的關(guān)系及在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起的作用尤為重要。大量的研究表明Th1、Th19細胞及其相關(guān)細胞因子與PsA的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。研究表明,與健康人皮膚相比銀屑病皮損處以Th1型細胞因子白細胞介素2(interleukin 2,IL-2)、干擾素、腫瘤壞死因子表達為主,Th2型細胞因子IL-4、IL-2、IL-10表達減少[9]。Kunihara等[10]研究報道,Th17/Treg細胞亞群的失衡也參與了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等多種炎性關(guān)節(jié)病的發(fā)病,與疾病的活動關(guān)系密切。

    張江林等[11]分析PsA的臨床特點及與人體白細胞抗原B27的相關(guān)性,38例患者中人體白細胞抗原B27陽性19例(50% ),其中骶髂關(guān)節(jié)炎84.2%(16/19)。本研究中人體白細胞抗原B27陰性5例,陽性2例,由于樣本量小,尚不足以說明一般規(guī)律,需進一步擴大樣本量進行探討。姚瑋[12]分析了人類白細胞抗原B27在PsA中的診斷價值,采用流式細胞術(shù)檢測脊柱型關(guān)節(jié)炎患者人體白細胞抗原B27的陽性率,結(jié)果顯示強直性脊柱炎、幼年脊柱關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎、PsA中人體白細胞抗原B27陽性率分別為87.66%、59.09%、58.33%、37.18%、25.00%。任宏偉等[13]研究常規(guī)X線檢查36例,在手(足)關(guān)節(jié)病變中,出現(xiàn)指(趾)間關(guān)節(jié)周圍軟組織梭形腫脹、密度增高25例(69.4%);骨質(zhì)疏松20例(55.6%);遠端變尖或局部缺損、畸形19例(52.8%);指(趾)間關(guān)節(jié)面邊緣部骨質(zhì)吸收破壞26例(72.2%);關(guān)節(jié)遠端關(guān)節(jié)面變平、增寬,近端形成“筆套征”16例(44.4%);指(趾)間關(guān)節(jié)間隙破壞、變窄21例(58.3%)。鄭新等[14]研究發(fā)現(xiàn)11例PsA患者接受CT檢查,有骨關(guān)節(jié)異常表現(xiàn)9例,表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)下部間隙狹窄、關(guān)節(jié)面模糊、邊緣毛糙、蟲蝕樣破壞、周圍骨質(zhì)增生硬化。林志國等[15]對PsA有臨床表現(xiàn)的手指行超聲檢查,共檢出關(guān)節(jié)腔積液42個(61%),滑膜炎38個(55%),骨侵蝕28個(41%),腱鞘炎40個(58%),軟組織炎29個(42%),附著點炎30個(43%)。

    本研究中9例患者行雙手X線平片檢查,7例患者出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)破壞,骨密度減低; 8例行骶髂關(guān)節(jié)CT,3例提示髂骨關(guān)節(jié)面稍顯硬化改變;2例行MR檢查, 1例提示少量積液;9例患者行雙手關(guān)節(jié)彩色超聲,出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液8例,出現(xiàn)滑膜炎6例??紤]收入患者癥狀較為早期,尚未影響到骶髂以及雙髖等關(guān)節(jié),再以后的診療過程中,需進一步進行影像學(xué)檢查,密切隨訪。

    本研究根據(jù)患者的病情、發(fā)病時間以及對藥物的耐受性,分別選用了包括益賽普、甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德等藥物。大部分患者從中受益,且不易復(fù)發(fā)。西班牙皮膚科以及風(fēng)濕科醫(yī)師對PsA的治療指出,改變病情的抗風(fēng)濕藥物(diseases modifying antirheumatic drugs,DMARDs)對于外周關(guān)節(jié)為主型PsA療效顯著,對于合并銀屑病的患者首選甲氨蝶呤,在單用或混合應(yīng)用DMARDs無效時,應(yīng)使用生物制劑;而中軸關(guān)節(jié)為主型PsA應(yīng)用DMARDs治療無效,對于輕度或中度中軸關(guān)節(jié)為主的PsA,應(yīng)選用NSAIDs及局部治療,如疾病未得到控制,推薦應(yīng)用系統(tǒng)治療及生物制劑[16]。而對于重度的PsA患者,生物試劑多為首選。用高頻超聲評價生物制劑治療重度PsA患者的療效,觀察PsA治療過程中皮下真皮組織增厚、關(guān)節(jié)周圍軟組織回聲、血流信號、軟骨表面毛糙和凹凸不平、骨表面、關(guān)節(jié)滑囊回聲等的動態(tài)變化;該研究對73例重癥PsA患者于藥物治療前、治療后2周、治療后12周超聲評價結(jié)果和臨床結(jié)局分析發(fā)現(xiàn),重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療PsA效果好,未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生[17]。

    總之,臨床上早期診斷PsA尤為重要,①風(fēng)濕免疫科醫(yī)生需明確診斷、治療;②同時需與皮膚科醫(yī)生多溝通,為早期銀屑病患者提供屏障,減少“漏網(wǎng)之魚”;③一旦診斷明確,相關(guān)影像學(xué)指標以及實驗室指標較多,需反復(fù)與患者及家屬溝通,取得理解,提高患者以及家屬依從性。為進一步診治提供保障。

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    (本文編輯:趙麗潔)

    2015-03-16;

    2015-05-14

    黃磊(1984-),男,安徽馬鞍山人,安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事風(fēng)濕免疫疾病診治研究。

    R684.3

    B

    1007-3205(2016)06-0726-03

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