經(jīng)皮腔內(nèi)支架治療鎖骨下動脈閉塞的療效評價

劉亞軍，王　迪，趙衛(wèi)東，甘　泉，趙國珍，張　建(.河北省秦皇島市第一醫(yī)院心血管外科，河北 秦皇島 066000；.河北省秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北 秦皇島 066000；3.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 00053)

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·論著·

經(jīng)皮腔內(nèi)支架治療鎖骨下動脈閉塞的療效評價

劉亞軍1,3，王迪2，趙衛(wèi)東1，甘泉1，趙國珍1，張建3*(1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院心血管外科，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北 秦皇島 066000；3.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

[摘要]目的評估支架植入術(shù)治療鎖骨下動脈近端完全閉塞的臨床效果。方法鎖骨下動脈完全閉塞患者67例均經(jīng)皮腔內(nèi)治療，術(shù)后第3、6和12個月隨訪，此后每年隨訪1次。結(jié)果15例患者未能成功再通。52例患者成功再通后行支架治療，術(shù)后雙上肢收縮壓差明顯低于術(shù)前；術(shù)后12個月通暢率為98.22%,24個月為94.31%,3年為92.17%；圍手術(shù)期無死亡患者，發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥4例；37例應(yīng)用球擴式支架患者中有5例出現(xiàn)>50%的癥狀性再狹窄。結(jié)論如果技術(shù)熟練，掌握好適應(yīng)證，介入腔內(nèi)重建可作為治療鎖骨下動脈閉塞病變的優(yōu)選方案，若處理右側(cè)閉塞病變則建議應(yīng)用頸動脈保護傘預防遠端栓塞。

[關(guān)鍵詞]鎖骨下動脈；動脈閉塞性疾??；支架

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.003

盡管鎖骨下動脈閉塞不是高發(fā)疾病,但若出現(xiàn)嚴重臨床癥狀則對患者危害很大，包括短暫腦缺血發(fā)作、手臂缺血癥狀、冠狀動脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)的心絞痛癥狀[1]。最多見的是患側(cè)椎動脈血流入鎖骨下動脈及上肢動脈，從而導致椎基底動脈供血不足及患肢缺血等癥狀。因此，造成一側(cè)椎動脈血流方向的逆轉(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)的量決定腦缺血癥狀的嚴重程度。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)已經(jīng)成為治療鎖骨下動脈狹窄病變安全、有效的方式。盡管對鎖骨下動脈完全閉塞型病變實施腔內(nèi)重建術(shù)已有報道[1]，但針對此類病變治療策略和隨訪的研究目前很少。以前，鎖骨下動脈完全閉塞型病變多采取傳統(tǒng)旁路手術(shù)。在過去的10年中，對于閉塞型病變的治療方式逐漸由開放手術(shù)轉(zhuǎn)向腔內(nèi)介入治療。本研究旨在評估支架植入術(shù)治療鎖骨下動脈近端完全閉塞的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2007年5月—2013年10月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院與河北省秦皇島市第一醫(yī)院采取腔內(nèi)支架治療鎖骨下動脈粥樣硬化性完全閉塞患者67例，男性47例，女性20例，年齡48~77歲，平均(62.54±12.23)歲，其中左側(cè)病變52例，右側(cè)病變15例。所有患者均行動脈彩色超聲、CT血管造影證實鎖骨下動脈近端完全閉塞。除外動脈炎、血栓形成或動脈栓塞患者。所有患者雙側(cè)肱動脈收縮壓差>30 mmHg。并發(fā)高膽固醇血癥45例,糖尿病25例,高血壓37例,長期吸煙史43例。伴發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)20例(其中4例應(yīng)用左側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋后因竊血再發(fā)心絞痛)，伴下肢動脈硬化22例，伴頸動脈狹窄12例。臨床表現(xiàn)為腦基底動脈缺血癥狀(包括眩暈、視力模糊、輕度頭痛、構(gòu)音障礙)41例，上肢顯著缺血14例，以上癥狀共存8例，4例為冠狀動脈搭橋術(shù)后乳內(nèi)動脈竊血導致心絞痛癥狀。

1.2介入治療程序手術(shù)穿刺入路首選股動脈行弓部順行再通，如果導絲再通失敗或看不到起始部則采取肱動脈入路逆行再通，如仍困難采取雙向操作結(jié)合方式。常規(guī)采用8 F動脈鞘(美國Medtronic公司)、0.035導絲 (日本Terumo公司)、 6 F或8 F導引導管(美國Cordis 公司)從股動脈入路尋找鎖骨下動脈近端，一旦導絲通過，導管跟進確定遠端為真腔后更換加硬導絲，如果需行肱動脈入路逆行可采用球囊預擴張并定位閉塞中心部位，再通成功后將導絲選入股動脈鞘或用抓捕器使導絲貫穿上、下通路。如果鈣化閉塞嚴重，需雙入路協(xié)作同時造影可更完整、準確顯影局部輪廓，幫助尋找近端支撐部及導絲進入真腔的方向。男性選用4~6 mm直徑球囊預擴張，女性選用4~5 mm球囊，隨后從股動脈入路釋放支架。除非閉塞段緊鄰椎動脈或胸廓內(nèi)動脈選用球擴式支架(意大利Invatec公司),一般選擇自彭式支架(美國Medtronic公司)。本研究有5例右鎖骨下動脈閉塞病變，再通操作前應(yīng)用頸動脈保護傘(美國Boston Scientific公司)，預防硬化斑塊及血栓脫落而導致嚴重腦梗死發(fā)生。穿刺成功后，應(yīng)用4 000~8 000 U肝素抗凝，檢測活化部分凝血活酶時間>250 s，術(shù)前3 d服用聯(lián)合抗血小板藥物，術(shù)后服用氯吡格雷75 mg/d，至少3個月，無禁忌證情況下長期服用阿司匹林100 mg/d。

1.3隨訪腔內(nèi)支架成功植入后造影殘余狹窄小于30%，住院期間未發(fā)生腦梗死或死亡定義為治療成功；治療后癥狀顯著緩解定義為臨床成功；癥狀重新出現(xiàn)，且影像學證實支架管腔明顯狹窄或完全閉塞定義為再狹窄。通暢率為隨訪期間支架管腔持續(xù)通暢，未再狹窄或?qū)嵤┰俅瓮饪聘深A。所有患者均在出院后3、6、12個月時進行隨訪或復查，此后每年復查并評估雙側(cè)上肢血壓差，無創(chuàng)影像學檢查采用彩色多普勒或動脈CT血管造影。如果發(fā)現(xiàn)再狹窄程度大于50%，再次出現(xiàn)臨床癥狀，進一步行動脈造影術(shù)檢查及再次球囊擴張或支架治療。

1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1治療效果15例由于鈣化閉塞嚴重或操作中高危因素未能成功再通而轉(zhuǎn)行旁路移植手術(shù)。52例(77.61%)患者成功再通后行支架治療，其中左側(cè)鎖骨下動脈閉塞42例，右側(cè)鎖骨下動脈閉塞10例。穿刺入路：股動脈14例，肱動脈6例，股、肱動脈結(jié)合32例。支架類型：球囊擴張支架37例，自彭式支架15例。相關(guān)基底動脈缺血、心絞痛、上肢缺血等臨床癥狀緩解50例，緩解率為74.63%(50/67)。支架植入術(shù)結(jié)束后即刻造影結(jié)果顯示:所有鎖骨下動脈閉塞段血流通暢,椎動脈或乳內(nèi)動脈血流正向，盜血現(xiàn)象消失，患側(cè)肱動脈即刻恢復搏動,與健側(cè)肱動脈收縮壓差<12 mmHg。術(shù)前雙上肢收縮壓差范圍為35~79 mmHg，平均(51.45±15.20) mmHg，而術(shù)后復測雙上肢收縮壓差范圍為2~27 mmHg，平均(10.53±8.05) mmHg，術(shù)后雙上肢收縮壓差明顯低于術(shù)前(t=16.680，P=0.006)。1例成功再通支架植入后因椎動脈纖細仍有同側(cè)椎動脈供血不足癥狀，還有1例未能明確原因，仍有術(shù)前類似自覺癥狀。

2.2并發(fā)癥 圍手術(shù)期無死亡患者，發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥4例，發(fā)生率為5.97%(4/67)，其中1例因穿刺部位動脈血栓而行手術(shù)取栓，1例支架植入后造影發(fā)現(xiàn)局部小夾層影響血流而加放1枚支架成功覆蓋，1例明顯腦梗死，1例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作。

2.3隨訪所有患者隨訪3~65個月，平均(39.2±8.5)個月，術(shù)后12個月平均通暢率為 98.22%,24個月為 94.31%,3年為 92.17%。37例應(yīng)用球擴式支架患者中有5例出現(xiàn)>50%的癥狀性再狹窄，其中4例再次行支架治療成功，1例患者因年齡大、心功能不全而放棄進一步治療；而應(yīng)用自彭式支架的患者未發(fā)生癥狀性再狹窄。

3討論

血流動力學改變較小時，鎖骨下動脈硬化狹窄病變導致的臨床癥狀可能不明顯，疾病發(fā)展結(jié)果相對不嚴峻。當病變遠端的椎動脈出現(xiàn)逆向血流或肢體遠端血流嚴重不足時，可出現(xiàn)腦缺血癥狀，如眩暈、頭痛、眼花、黑矇、平衡障礙、上肢肌肉萎縮、乏力、冷感、疼痛等[2]。曾應(yīng)用乳內(nèi)動脈作為移植材料實施了冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者發(fā)生鎖骨下動脈近端閉塞，出現(xiàn)乳內(nèi)動脈逆向血流，就可能出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死[3-5]。鎖骨下動脈閉塞癥患者比其他類型動脈粥樣硬化閉塞性疾病患者的發(fā)病年齡小[6]。還有文獻指出此類疾病的實際發(fā)病率要高于臨床雙側(cè)上肢壓差>20 mmHg的篩出率[7]。所以，鎖骨下動脈閉塞癥值得深入研究和關(guān)注。雖然多數(shù)鎖骨下動脈狹窄型患者癥狀不十分明顯，但是僅考慮統(tǒng)計完全閉塞型病變時，癥狀性患者的比率則顯著增加。

經(jīng)證實，經(jīng)皮腔內(nèi)治療鎖骨下動脈狹窄病變具有與手術(shù)搭橋相近的成功率，具有低并發(fā)癥和病死率的優(yōu)點。其優(yōu)勢主要有避免頸部或胸部手術(shù)切口的痛苦和全身麻醉的風險、更短的操作時間、更好的血流動力學、更短的監(jiān)護康復時間。而對于完全閉塞病變，報道的再通成功率不等，成功率較治療狹窄病變低。本研究結(jié)果顯示，再通成功率為77.61%，3年通暢率為92.17%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.97%，無嚴重后果，隨訪中無治療相關(guān)死亡患者。在過去的20年，治療鎖骨下動脈閉塞癥實施傳統(tǒng)外科重建手術(shù)的比率明顯減少。本研究結(jié)果顯示，支架植入術(shù)后若發(fā)生再狹窄閉塞，再次腔內(nèi)治療的手術(shù)風險和并發(fā)癥率仍很低，且成功率高。因此，腔內(nèi)微創(chuàng)治療鎖骨下動脈閉塞安全、有效，患者易于耐受，創(chuàng)傷微小，中期通暢率十分理想，遠期通暢率滿意，是值得推薦的優(yōu)選方案。

相比以前的一些研究報道[8-9]，本研究應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)取得較高治療成功率，主要歸功于再通技術(shù)的逐漸提高更新和介入器材的不斷改進。本研究32例患者采取股、肱動脈結(jié)合入路再通方式，完全閉塞病變往往從股動脈入路并不能順利開通，這時就需要采取上肢逆行入路輔助，配合球囊預擴技術(shù)為導絲提供更短的引導路徑和更好的支撐力，這正是成功的重要環(huán)節(jié)。此外，采取順、逆行同時造影或顯示路徑圖，可以更準確、清楚地顯示閉塞部位和長度，還能在植入支架時更清晰地顯示椎動脈開口。本研究成功的患者中，如果最終經(jīng)上肢逆行再通成功，將導絲選入股動脈鞘或用抓捕器取出，使導絲貫通上、下通路鞘管，此法優(yōu)點是如果預擴張后動脈破裂，重新打起球囊壓迫同時，可以經(jīng)另一通路送入帶膜支架覆蓋破口，這樣提高了治療過程的安全性。根據(jù)不同的情況選擇支架種類，自彭式支架韌性好，抗壓縮力強，更適合彎曲度大、板塊嚴重的部位，尤其適合病變長且閉塞嚴重的血管[10]。本研究應(yīng)用球囊擴張支架的37例中5例出現(xiàn)了>50%的癥狀性再狹窄，而應(yīng)用自彭式支架的患者未發(fā)生癥狀性再狹窄。所以情況允許時，建議盡量應(yīng)用自彭式支架保證通暢率。但是，在治療右側(cè)鎖骨下動脈閉塞時則推薦應(yīng)用球囊擴張支架，因為除了需要更準確外，可避免球囊反復預擴張后發(fā)生的硬化斑塊脫落，防止腦梗死等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

過去傳統(tǒng)習慣觀念認為腔內(nèi)支架技術(shù)治療右側(cè)鎖骨下動脈閉塞是非常冒險的方式，就算沒有動脈鈣化病變，緊鄰右側(cè)頸動脈的區(qū)域進行操作都格外擔心。所以，處理右側(cè)閉塞病變存在更高的頸內(nèi)動脈及大腦中動脈栓塞的風險。由于頸動脈順向血流，當逆行再通右鎖骨下動脈起始部時，斑塊碎屑很可能進入鄰近的頸動脈。直接再通操作曾發(fā)生腦梗死或腦缺血發(fā)作[11]。本研究出現(xiàn)了1例腦梗死和1例短暫性腦缺血發(fā)作。Shah等[11]報道治療右側(cè)鎖骨下動脈閉塞患者時在頸動脈保護傘內(nèi)發(fā)現(xiàn)了明顯動脈硬化斑塊碎屑?，F(xiàn)在的頸動脈保護裝置可塑性、操作性良好，可以簡單、快速地掌握應(yīng)用技術(shù)，相比以前的擴張球囊保護方式，避免了刺激、壓迫動脈內(nèi)壁，且不用阻斷血流[12]。故頸動脈保護傘結(jié)合腔內(nèi)支架治療右側(cè)鎖骨下動脈閉塞是微創(chuàng)、安全可行的方法。

所以，如果技術(shù)掌握熟練，適應(yīng)證明確，腔內(nèi)重建可考慮作為治療鎖骨下動脈閉塞病變的優(yōu)選方案，若處理右側(cè)閉塞病變則建議應(yīng)用頸動脈保護傘預防遠端栓塞。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical effectiveness of endovascular therapy for total occlusion of the subclavian arteries

LIU Ya-jun1,3,WANG Di2,ZHAO Wei-dong1,

GAN Quan1,ZHAO Guo-zhen1，ZHANG Jian3*

(1.Department of Cardiovascular Surgery，the First Hospital of Qinhuangdao City， Hebei Province，

Qinghuangdao 066000，China；2.Department of Endocrinology，the First Hospital of Qinhuangdao

City，Hebei Province，Qinghuangdao 066000，China；3.Department of Vascular Surgery,

Xuan Wu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China)

[Abstract]ObjectiveThe purpose of this study was to evaluate the effectiveness of stenting therapy for the patients with total subclavian artery occlusion.MethodsA total of 67 patients had underwent endovascular therapy for the treatment of total subclavian artery occlusion.All patients were followed at 3,6,and 12 months after treatment and annually thereafter.Results52 stents were placed.Technical failure was noted in 15 patients,while the symptoms failed to resolve in two.There were no perioperative deaths.4 complications were observed.The rate of primary patency was 98.22% at 12 months,94.31% at 24 months,and 92.17% at 3 years.Significant recurrent obstruction developed in five patients who used balloon-expandable stents.ConclusionWhen performed by skilled surgeons,endovascular therapy with stent placement can be used as a safe and effective therapy for total occlusion of the proximal subclavian artery.However,embolic protection devices should be considered during the management of right side occlusion.

[Key words]subclavian artery；arterial occlusive diseases；stents

[中圖分類號]R654.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)01-0009-04

[作者簡介]劉亞軍(1980-)，男，河北張家口人，河北省秦皇島市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學博士研究生，從事心臟及血管外科疾病診治研究。*通訊作者。E-mail：drzhangjian2000@126.com

[基金項目]衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項項目(201302008)

[收稿日期]2015-10-29；[修回日期]2015-11-09