前程似錦，任重道遠——冠狀動脈雜交血運重建的現在與未來

200025,上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院心臟外科

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前程似錦，任重道遠
——冠狀動脈雜交血運重建的現在與未來

200025,上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院心臟外科

趙強

《國際心血管病雜志》主編，上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院副院長、心臟外科主任、中華醫(yī)學會胸心血管外科委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科常委、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科冠心病主委、上海市醫(yī)學會心血管外科副主委、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)委員、國際微創(chuàng)心血管外科(ISMIC)委員。

冠狀動脈血運重建技術已經歷了經半個世紀的發(fā)展。冠狀動脈外科技術從上世紀五十年代的大切口、體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(CABG)，向小切口、非體外循環(huán)方向發(fā)展;九十年代開展小切口微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(MIDCAB)和機器人輔助全腔鏡冠狀動脈旁路移植術(TECAB)。經皮冠狀動脈介入技術(PCI)從上世紀八十年代單純球囊成形術(PTCA)，發(fā)展到金屬裸支架(BMS)、藥物涂層支架(DES)和可吸收支架。1996年Angelini等首次提出了一個嶄新的概念：冠狀動脈雜交血運重建(HCR)——將CABG和PCI相結合，取二種技術各自的優(yōu)點，為冠心病患者提供最優(yōu)化治療。

1何謂HCR

目前對于如何治療冠狀動脈多支病變(MCAD)仍存在不少爭議。毫無疑問CABG至今仍然是治療MCAD的有效手段，尤其對于重度病變(Syntax評分>32)、左主干病變以及糖尿病患者，其療效顯著優(yōu)于PCI及藥物治療。長期隨訪證明，左側乳內動脈(LIMA)10年通暢率超過90%。對于左前降支(LAD)單支病變，LIMA-LAD遠期生存明顯優(yōu)于支架，被譽為冠心病患者的“生命橋”。MIDCAB可以通過左胸小切口在非體外循環(huán)心臟不停跳下,完成LIMA移植至LAD，而TECAB則將外科創(chuàng)傷降到了最低程度。

相反，PCI在左主干和累及左前降支近端病變的再狹窄率較高。然而，研究顯示新一代DES具有比大隱靜脈橋更高的遠期通暢率[4-5]。因此,PCI也越來也多地被應用于MCAD，并且隨著可吸收冠狀動脈支架技術的發(fā)展，PCI的應用指征可能會進一步擴大。

HCR結合上述二種技術的優(yōu)點：(1)經小切口微創(chuàng)不停跳CABG完成LIMA-LAD移植，在避免胸骨正中切開即體外循環(huán)相關的并發(fā)癥的同時保證患者的遠期預后；(2)經PCI血運重建LAD以外的靶血管，進行“合理的不完全血運重建”[9-10]。

2HCR的臨床現狀

根據美國心臟病學會基金會(ACCF)和美國心臟協(xié)會(AHA)聯合制定的CABG指南(以下簡稱CABG指南)[11]及歐洲心臟病學會(ESC)和歐洲心胸外科學會(EACTS)血運重建指南(以下簡稱血運重建指南)，HCR被定義為結合外科LIMA-LAD旁路手術及非LAD靶血管PCI的計劃性冠狀動脈血運重建。對于急性冠狀動脈綜合征的患者，在急癥期對罪犯血管進行PCI緩解病情后，二期對非罪犯血管行CABG也屬于HCR[12],但是HCR中CABG與PCI的血運重建區(qū)域不能存在交集。

理論上HCR可應用于所有MCAD患者，尤其是內外科均為高危的患者，或應用單一技術療效均不能最大化的患者。目前認為其最理想的指征為：(1)LAD近段重度病變且遠端存在外科搭橋的理想靶點；(2)非LAD病變均可通過PCI血運重建；(3)不存在雙聯抗血小板治療的禁忌證，此外單純左主干遠端病變、傳統(tǒng)開胸CABG手術高風險、缺乏可用的大隱靜脈、LAD病變不適合PCI等也是其相對適應證[11]。

HCR的術式目前尚無定論,既可以在雜交手術室一站式完成，又可以分站式進行；既可以先CABG后PCI，又可以先PCI后CABG。表1和表2總結了不同術式的利弊[8,11]。

筆者認為在有條件的情況下，對于穩(wěn)定的MCAD患者，一站式的CABG-PCI最能夠體現HCR的優(yōu)勢。術前不停用阿司匹林，半肝素化+非體外循環(huán)下完成LIMA-LAD吻合，魚精蛋白中和肝素的同時開始雙聯抗血小板，在冠狀動脈造影(CAG)確認LIMA-LAD橋通暢后,對其余靶血管行PCI術。對于一站式HCR，術中的難點除了手術技巧以外,還有對抗凝及抗血小板藥物的掌控,但可惜的是目前尚無該領域的循證醫(yī)學證據。當然,對于急性冠狀動脈綜合征的患者，或者沒有雜交手術室的情況下，分站式PCI-CABG也是可取的。

表1　一站式與分站式雜交血運重建的比較

表2　CABG-PCI與PCI-CABG術式比較

雖然有很多研究比較HCR與單純CABG對MCAD的療效，但是多數為單中心、回顧性或小樣本研究，循證醫(yī)學證據等級不高[13-20]，研究結果也不一致。一項納入了6 176例患者的Meta分析結果顯示[21]，在治療MCAD方面，HCR在住院期間主要心腦血管不良事件(MACCE)發(fā)生率及術后1年的臨床預后(MACCE、房顫發(fā)生率及腎功能不全)，相比傳統(tǒng)CABG具有非劣性，并且重癥監(jiān)護時間和住院時間更短。POL-MIDES研究是首個比較HCR與CABG的大型前瞻性隨機對照試驗[22]，該研究結果提示，HCR的中轉CABG率為6.1%，在兩組患者術前基線水平基本相同的情況下，術后1年時兩組患者的死亡、心肌梗死、主要出血事件以及二次血運重建發(fā)生率均無顯著性差異。

由于缺乏隨機對照試驗的長期隨訪結果，目前美國CABG指南中仍將HCR列為當患者不適合CABG或PCI時的備用治療方案(Ⅱa類推薦，B類證據)[11]；在歐洲血運重建指南中HCR作為Ⅱb類推薦(C類證據)，適用于特定人群的冠狀動脈血運重建。筆者認為對于特定的患者，如外科高風險患者，高齡、主動脈硬化、射血分數低下、腦梗死、腎功能不全、慢性阻塞性肺病、靶血管細小或心肌內等，HCR療效可能優(yōu)于CABG，甚至非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)。對于內科高風險和復雜病變，如無保護左主干、左前降支及回旋支開口病變、慢性閉塞性病變(CTO)，HCR較PCI更安全，且成功率高。但是，HCR的手術指征、最佳術式以及長期預后仍有待進一步研究。

3展望HCR

HCR的前景是美好的，是冠心病綜合個體化治療的發(fā)展方向之一，但其發(fā)展過程任重而道遠。自2011年至2013年，美國HCR的手術量還不到CABG的0.5%[23]。HCR不僅需要雜交手術室，而且與CABG相比，HCR的經濟成本更高、手術難度也更大[12]。鑒于一站式HCR的復雜性，對冠心病治療團隊提出了更高的要求,完美的HCR離不開心外科、心內科、麻醉科、重癥科醫(yī)生和灌注師、護理團隊之間緊密的溝通與合作。

在HCR領域，目前尚無詳盡的定論，包括患者的選擇及術式策略等都有待進一步探索和證實。與此同時，隨著可吸收冠狀動脈支架、微創(chuàng)外科多支血運重建Davinci手術系統(tǒng)及新型可逆抗血小板藥物等新技術的出現[7,24-25]，HCR具有無限拓展的可能?；蛟S有朝一日，HCR將替代CABG，成為治療MCAD的首選方法，而筆者也非常期待在HCR發(fā)展的道路上能夠出現更多中國學者的身影。

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(收稿：2016-01-04 修回：2016-01-05)

(本文編輯：丁媛媛)

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.01.001

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