重癥心肌炎伴心室顫動1例

200031　上海，復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科

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重癥心肌炎伴心室顫動1例

徐化潔趙昕禹子清彭娟樊冰

200031上海，復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科

1病例簡介

患者男性，37歲，因胸背部疼痛3 d就診于當?shù)蒯t(yī)院。有吸煙史。查體： 血壓80/50 mmHg，精神萎靡，面色蒼白，雙肺未聞及啰音，雙下肢無水腫。心音低鈍，心率82次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。心電圖示竇性心律、廣泛ST段抬高(見圖1)。肌鈣蛋白T(cTnT)158 ng/mL，N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)20 300 pg/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)310.0 ng/mL。肝腎功能：白蛋白33.2 g/L，球蛋白32.0 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶89 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶540 U/L，尿素氮9.8 mmol/L，肌酐180 μmol/L,尿酸463 μmol/L。EB病毒、柯薩奇病毒抗體陰性。經(jīng)胸超聲心動圖顯示,心功能減退，左室射血分數(shù)(LVEF)為35%，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。急診冠狀動脈造影未見異常。初步診斷：急性重癥心肌炎、心力衰竭(紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅲ級)、心源性休克、肝功能異常、腎功能異常。給予患者甲潑尼龍、頭孢唑肟、利巴韋林以及還原型谷胱甘肽等對癥支持治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)。入院第8天患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護示心室顫動(見圖2)。立即給予心肺復蘇,間斷除顫3次，胺碘酮藥物復律后轉(zhuǎn)為竇性心律。即刻血氣分析：血鉀2.6 mmol/L，給予補鉀治療?；颊甙l(fā)病后3周轉(zhuǎn)入我院，心肌標志物逐漸恢復正常，柯薩奇病毒IgG、IgM陽性，繼續(xù)予以甲潑尼龍減量口服、輔酶Q10等治療。期間患者體溫升高至39 ℃，血常規(guī)示白細胞計數(shù)為11.47×109/L，中性粒細胞為8.3×109/L，予抗生素治療后體溫恢復，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

2討論

該患者無前驅(qū)感染征象，以胸背部疼痛急性起病，心電圖表現(xiàn)為廣泛ST段抬高，心肌標志物大幅上升，肝腎功能受損，行冠狀動脈造影排除冠心病后擬診為重癥心肌炎。

圖1　患者入院時心電圖

圖2患者入院第8天突發(fā)心室顫動

大部分心肌炎起因是病毒感染，如腸道病毒、腺病毒、流感病毒等。本例患者原發(fā)癥狀不明顯。在心肌炎的鑒別診斷中，須排除急性冠脈綜合征或其他非炎癥性疾病。根據(jù)臨床觀察，心肌炎患者合并其他心血管疾病較為罕見。若臨床證據(jù)不充分，心內(nèi)膜心肌活檢(endomyocardial biopsy，EMB)為首選確診方法。心肌標志物、C反應(yīng)蛋白升高提示炎癥反應(yīng)，肝腎功能受損可能是由于低氧血癥以及病毒引起的免疫損害導致了全身免疫綜合征。研究表明，心肌炎患者的心電圖QRS波增寬(非左束支傳導阻滯)可作為生存率的獨立預測因素。心臟磁共振顯像(cardiology magnetic resonance，CMR)對診斷和評估病情有較高價值。對于心肌炎癥狀不典型者，特別是假梗死，歐洲指南推薦行EMB。若患者在心肌炎規(guī)范治療中出現(xiàn)病情急劇惡化或者心肌標志物持續(xù)不降、左右心室功能進行性減弱，那么CMR或EMB是首選。

目前，腸道病毒感染仍缺乏公認的抗病毒治療方法。研究顯示，干擾素可清除腸道病毒染色體，并改善患者的心功能分級及預后。免疫抑制劑在心肌炎治療試驗中呈中性結(jié)果，應(yīng)在EMB排除急性感染后開始。糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊治療有增加感染擴散的危險，在治療期間應(yīng)密切觀察。

參考文獻

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Ukena C, Mahfoud F, Kindermann I,et al.Prognostic electrocardiographic parameters in patients with suspected myocarditis.Eur J Heart Fail,2011,13(4):398-405.

遲永輝,黃樂富,唐 煜,等. ST段抬高重癥心肌炎患者12例臨床分析. 國際心血管病雜志,2015,42(1):63-64.

(收稿：2015-07-13修回：2015-12-03)

(本文編輯：梁英超)

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.01.020

通信作者：樊冰，Email：fan.bing@zs-hospital.sh.cn