肥厚型梗阻性心肌病不同間隔支行經(jīng)皮腔內(nèi)間隔支化學(xué)消融術(shù)的療效觀(guān)察

馬亮亮　闞　通　趙仙先

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科

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肥厚型梗阻性心肌病不同間隔支行經(jīng)皮腔內(nèi)間隔支化學(xué)消融術(shù)的療效觀(guān)察

馬亮亮闞通趙仙先

肥厚型心肌病是以心室肌不對(duì)稱(chēng)性肥厚為特征的常染色體顯性遺傳性心肌病，肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)是伴有左室流出道梗阻的特殊類(lèi)型的肥厚型心肌病，右室流出道梗阻少見(jiàn)，部分患者具有家族遺傳病史，表現(xiàn)為左室心肌不對(duì)稱(chēng)性肥厚，主要是室間隔增厚，常伴有乳頭肌和二尖瓣改變。HOCM是30歲以下患者暈厥和猝死最常見(jiàn)的病因，治療原則是減輕流出道梗阻，改善臨床癥狀。治療藥物主要是負(fù)性肌力藥，包括β受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑。置入DDD雙腔起搏器[4-6]以及外科間隔切除術(shù)[7-9]也被成功用于治療HOCM，其中室間隔心肌擴(kuò)大切除術(shù)，即改良MORROW術(shù)臨床應(yīng)用最為廣泛[10]。相比室間隔切除術(shù)，經(jīng)皮腔內(nèi)間隔化學(xué)消融(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)降低流出道壓差效果稍差[11],但自1995年Sigwart[12]首次報(bào)道后，隨著技術(shù)不斷提高，PTSMA目前已成功應(yīng)用于臨床。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

入選2013年9月至2014年12月經(jīng)臨床癥狀和超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷為HOCM并接受PTSMA治療的患者共30例。患者基線(xiàn)資料見(jiàn)表1。患者均符合以下手術(shù)指征：(1)有胸悶、暈厥、呼吸困難等HOCM所致癥狀；(2)超聲心動(dòng)圖顯示存在二尖瓣前葉收縮期前移(systolic anterior motion，SAM)和左室流出道高壓力階差；(3) 患者及家屬積極選擇PTSMA；(4)經(jīng)導(dǎo)管測(cè)得左室流出道壓力階差(1eft ventricle out-flow tract gredient，LVOTG)>50 mmHg (1 mmHg=0．133 kPa)；(5)冠狀血管解剖適宜行PTSMA。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影顯示的間隔情況選擇化學(xué)消融的間隔支，將患者分為3組，第1組(n=10)經(jīng)第一間隔支行化學(xué)消融，第2組(n=10)因冠狀動(dòng)脈造影顯示第一間隔支細(xì)小，而第二間隔支明顯粗大，經(jīng)第二間隔支行化學(xué)消融術(shù)，第3組(n=10)患者冠狀動(dòng)脈造影顯示第一、第二間隔支均明顯粗大，同時(shí)行第一、二間隔支化學(xué)消融。

1.2方法

所有患者術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVOTG和室間隔厚度。常規(guī)經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影，并記錄主動(dòng)脈壓力，左冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)選擇充分暴露第一和(或)第二間隔支的體位。右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管進(jìn)入左心室心尖部，記錄左心室壓力，對(duì)測(cè)得LVOTG≥50 mmHg且血管解剖合適者行PTSMA。另準(zhǔn)備右股動(dòng)脈徑路行PTSMA。所有患者均于術(shù)前在右心室放置臨時(shí)起搏電極備用，術(shù)中密切進(jìn)行心電、血壓、呼吸和氧飽合度監(jiān)測(cè)。術(shù)中選擇能恰當(dāng)暴露靶間隔支的工作體位，沿指引導(dǎo)管送入導(dǎo)絲至該間隔支遠(yuǎn)端，再將直徑合適的球囊送入該間隔支內(nèi)，以4～6個(gè)大氣壓充盈球囊，在證實(shí)無(wú)造影劑反流至前降支及無(wú)側(cè)支循環(huán)后，撤出導(dǎo)絲，在球囊加壓封堵后通過(guò)球囊中心腔緩慢勻速注入無(wú)水乙醇1~4 mL，推注速度為0.4~1.0 mL/min，推注之前常規(guī)給予嗎啡3～5 mg靜脈注射。此時(shí)密切注意患者胸痛及其他反應(yīng)，以及心電、血壓情況和LVOTG變化，并全程透視觀(guān)察，避免球囊彈出。觀(guān)察10~15 min后球囊減壓回撤至指引導(dǎo)管內(nèi)，重行左冠狀動(dòng)脈造影，確定靶血管是否閉塞和前降支是否通暢。術(shù)后拔出臨時(shí)起搏器后,所有患者均行超聲心動(dòng)圖明確LVOTG和室間隔厚度檢查，出院后隨訪(fǎng)患者3個(gè)月后再次行超聲心動(dòng)圖檢查。

患者化學(xué)消融術(shù)后靶間隔支造影無(wú)顯影，檢測(cè)LVOTG下降，術(shù)后聽(tīng)診雜音明顯減輕，可視為手術(shù)成功。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用ANOVA檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用IBM SPSS Statistics 21軟件。

2結(jié)果

2.1患者基線(xiàn)資料

入選患者中，男性13例，女性17例，各組間年齡、性別構(gòu)成、吸煙、高血壓、糖尿病及三酰甘油、總膽固醇、肌酐、B型利鈉肽水平無(wú)顯著差異。消融第一間隔支、消融第二間隔支和同時(shí)消融第一、二間隔支3組無(wú)水乙醇使用量分別為(2.3±1.0)mL、 (2.4±1.2)mL 、(2.5±1.0)mL，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1　患者的臨床基線(xiàn)資料

2.2PTSMA術(shù)后即刻效果

3組患者PTSMA術(shù)后即刻LVOTG均較術(shù)前明顯下降；消融第一間隔支較同時(shí)消融第一、二間隔支LVOTG降低更為顯著(P=0.016)，而與消融第二間隔支無(wú)顯著差異(P=0.096)，消融第二間隔支術(shù)后即刻LVOTG降低程度與同時(shí)消融第一、二間隔支無(wú)顯著性差異(P=0.410)。

表2　患者經(jīng)導(dǎo)管有創(chuàng)檢測(cè)LVOTG變化情況/mmHg

2.3超聲心動(dòng)圖結(jié)果

分別在術(shù)前、術(shù)后拔出臨時(shí)起搏器后及隨訪(fǎng)3個(gè)月后行超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVOTG，結(jié)果見(jiàn)表3。消融第二間隔支和同時(shí)消融第一、二間隔支組各有1例患者LVOTG再次升高，但較術(shù)前升高不明顯?？傮w上，3組患者術(shù)后LVOTG均明顯下降(P<0.05)，但術(shù)后和3個(gè)月后3組之間LVOTG變化無(wú)顯著差異，3個(gè)月后消融第一間隔支較消融第二間隔支LVOTG降低更為顯著(P=0.047)，而消融第一間隔支與消融第一、二間隔支LVOTG降低程度無(wú)顯著差異，消融第二間隔與消融第一、二間隔支LVOTG降低程度也無(wú)顯著差異。

表3　3組患者不同時(shí)間點(diǎn)超聲LVOTG情況/mmHg

注：與組內(nèi)術(shù)前相比,(1)P<0.05

3討論

肥厚型心肌病是一種以左心室和(或)右心室及室間隔不對(duì)稱(chēng)性肥厚為特征的疾病，常伴有心室腔縮小，其形態(tài)學(xué)改變包括心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂及纖維化。根據(jù)左心室流出道有無(wú)梗阻，肥厚型心肌病又分為梗阻型和非梗阻型。該病通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢出的人群患病率為0.2%，年死亡率3% ～5%。肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)多種多樣，可無(wú)明顯癥狀，也可表現(xiàn)為心絞痛、呼吸困難、收縮或舒張功能不全導(dǎo)致的心力衰竭以及心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常[13]，最嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生猝死。

PTSMA現(xiàn)已成為臨床治療HOCM的常用方法，主要機(jī)制是通過(guò)冠狀動(dòng)脈間隔支注入無(wú)水乙醇，導(dǎo)致供血區(qū)域心肌壞死，達(dá)到解除梗阻和降低LVOTG的目的。Jassal等[14]研究顯示，PTSMA治療HOCM在改善近期血流動(dòng)力學(xué)方面與外科間隔切除術(shù)相似。對(duì)25例PTSMA術(shù)后患者隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，PTSMA術(shù)后及3個(gè)月后療效顯著，患者臨床癥狀、心功能、LVOTG及超聲指標(biāo)均明顯改善[15]，但未指出經(jīng)不同間隔支化學(xué)消融療效是否不同。

相比外科間隔切除術(shù)，PTSMA引起供血區(qū)域心肌壞死，可能導(dǎo)致惡性心律失常及心功能惡化，發(fā)生心源性猝死[16]。

本研究顯示,PTSMA治療HOCM近期療效顯著，尤其消融第一間隔支可取得更好的治療效果，而且各組未出現(xiàn)明顯不良并發(fā)癥。由于本研究為非隨機(jī)的單中心研究，樣本量較少，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，不能明確消融不同間隔支的遠(yuǎn)期療效，尚需開(kāi)展大規(guī)模、長(zhǎng)期、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步明確消融不同間隔支療效是否仍存在顯著差異。

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(收稿：2015-07-24修回：2015-12-11)

(本文編輯：梁英超)

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的：探討肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)不同間隔支行經(jīng)皮腔內(nèi)間隔支化學(xué)消融術(shù)(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)的療效。方法：入選30例HOCM患者，根據(jù)冠脈造影結(jié)果及需消融間隔支情況，分成消融第一間隔支、消融第二間隔支、消融第一、二間隔支3組，每組各10例，術(shù)中注入無(wú)水乙醇后經(jīng)導(dǎo)管測(cè)量3組患者的左室流出道壓力階差(left ventricle out-flow tract gredient，LVOTG)，并分別于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月用超聲心動(dòng)圖測(cè)量所有患者的LVOTG變化情況。結(jié)果：3組術(shù)中使用無(wú)水乙醇量無(wú)顯著差異，3組化學(xué)消融術(shù)后即刻經(jīng)導(dǎo)管測(cè)LVOTG及術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月經(jīng)超聲測(cè)LVOTG均較術(shù)前有顯著下降，而且，消融第一間隔支術(shù)后即刻LVOGT降低程度較同時(shí)消融第一、二間隔支變化顯著(P=0.016)，但較消融第二間隔支無(wú)差異(P=0.096)，3個(gè)月后超聲檢查顯示消融第一間隔支較消融第二間隔支LVOTG降低更為顯著(P=0.047)。結(jié)論：PTSMA是治療HOCM的有效方法，消融第一間隔支較消融其他間隔支能明顯改善左室流出道梗阻。

【關(guān)鍵詞】肥厚型梗阻性心肌病; 經(jīng)皮腔內(nèi)間隔支化學(xué)消融術(shù); 左室流出道壓力階差; 超聲心動(dòng)圖

Therapeutic effect of percutaneous transluminal septal myocardial ablation of different interval branches on hypertrophic obstructive cardiomyopathyMALiangliang,KANTong,ZHAOXianxian.ShanghaiChanghaiHospitalAffiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，China

【Abstract】Objective： To evaluate the therapeutic effect of percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA) of different interval branches on hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM).Methods： Thirty patients who were diagnosed as HOCM were admitted to hospital and were divided into three groups, including ablation of the first interval branch, ablation of the second one and ablation of both of them according to the results of coronary angiography. Each group consisted of ten patients. After injecting anhydrous ethanol, the 1eft ventricle out-flow tract gradient (LVOTG) of the three groups was observed, then LVOTG of before, after and three months after the operation was compared within the three groups through echocardiography. Results： There was no significant difference in anhydrous ethanol quantity. LVOTG in three groups decreased significantly after PTSMA and LVOTG declination after ablation of the first interval was more significant than that after ablation of the first and second interval(P=0.016), but there was no difference compared with ablation of the second interval(P=0.096). Echocardiography revealed that compared with pre-operation, LVOGT was significantly decreased after and three months after operation. LVOTG declination after ablation of the first interval was more significant than that after ablation of the second interval (P=0.047).Conclusion： PTSMA is an effective treatment for HOCM, and in comparison with ablation of other interval branches the left ventricular out-flow tract obstruction can be significantly improved by ablation of the first septal branch.

【Key words】Hypertrophic obstructive cardiomyopathy； Percutaneous transluminal septal myocardial ablation； Left ventricle out-flow tract gredient； Echocardiography

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.01.016

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目(81370266)

通信作者：趙仙先，Email：13601713431@163.com