短頭Amplatz left指引導(dǎo)管在經(jīng)橈動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變治療中的安全性及可行性

樊延明　傅向華　魏慶民　史永堂　張友良　王曉剛　林書坡

054000河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院心臟內(nèi)科(樊延明，魏慶民，史永堂，張友良，王曉剛，林書坡)；050000河北

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短頭Amplatz left指引導(dǎo)管在經(jīng)橈動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變治療中的安全性及可行性

樊延明傅向華魏慶民史永堂張友良王曉剛林書坡

研究顯示,經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(冠脈)介入治療(PCI)的臨床獲益明顯高于股動(dòng)脈路徑[1-3]。目前常用的右冠狀動(dòng)脈(RCA)指引導(dǎo)管包括Judkins right(JR)、 Amplatz left(AL)指引導(dǎo)管等。病變簡(jiǎn)單且開(kāi)口正常的患者通常選用JR，而對(duì)于需要強(qiáng)支撐力的復(fù)雜RCA病變，介入醫(yī)生常常選擇AL。然而，AL雖然能夠提供強(qiáng)有力的支撐，但對(duì)術(shù)者的操作技巧要求高，容易造成冠脈夾層或開(kāi)口損傷等并發(fā)癥, 尤以RCA更為常見(jiàn)[5-7]。已有術(shù)者將短頭Amplatz left(SAL)指引導(dǎo)管用于處理RCA復(fù)雜病變，但尚缺乏研究證實(shí)其在復(fù)雜病變中的安全性及有效性[8-9]。本研究通過(guò)與AL進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)SAL在經(jīng)橈動(dòng)脈路徑處理復(fù)雜RCA病變中的安全性及可行性。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

入選2013年5月至2015 年3月在我院心臟內(nèi)科住院行擇期冠脈造影的冠心病患者。入選標(biāo)準(zhǔn):有心絞痛癥狀或心肌缺血的臨床證據(jù)，冠脈造影示RCA復(fù)雜病變，即慢性閉塞病變(CTO)、迂曲、分叉、嚴(yán)重鈣化或彌漫長(zhǎng)病變，且符合PCI治療適應(yīng)證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠脈造影提示單純RCA開(kāi)口病變；(2)冠脈造影提示嚴(yán)重三支病變，SYNTAX評(píng)分≥33分；(3)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(4)未簽署知情同意書；(5)拒絕PCI術(shù)；(6)需經(jīng)股動(dòng)脈路徑完成PCI。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

通過(guò)Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈成功后，置入6 F橈動(dòng)脈鞘管，應(yīng)用5 F多功能共用造影導(dǎo)管(TIG)分別行左、右側(cè)冠脈造影。造影提示冠脈狹窄程度>75%并且臨床有缺血性胸痛癥狀或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者，考慮行PCI。將符合入選條件的患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按1∶1原則隨機(jī)分配到SAL組和AL組。所有患者均于常規(guī)抗凝、抗栓藥物治療下行規(guī)范PCI治療。術(shù)中使用肝素100～120 U/kg，監(jiān)測(cè)并維持活化凝血時(shí)間(ACT)在250～300 s。采用標(biāo)準(zhǔn)方法行PCI術(shù)[10]。所有手術(shù)均由同一介入團(tuán)隊(duì)完成。

1.3觀察指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)完成情況:PCI成功率、PCI手術(shù)時(shí)間、指引導(dǎo)管到位成功率、指引導(dǎo)管到位平均耗時(shí)、X線透視時(shí)間、造影劑用量等；(2)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率,包括導(dǎo)管嵌頓、冠脈夾層、主動(dòng)脈竇撕裂、惡性心律失常、心包壓塞；(3)術(shù)后30 d隨訪主要不良心血管事件(MACE)，包括心源性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(范圍)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)指標(biāo)采用例數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時(shí)使用Fisher’s確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線資料

共納入RCA復(fù)雜病變患者120例，其中SAL組60例，AL組60例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、冠心病危險(xiǎn)因素、住院時(shí)間、藥物治療、主動(dòng)脈內(nèi)徑等方面無(wú)顯著差異(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2兩組冠脈造影及PCI手術(shù)情況

(1)冠脈病變：兩組患者冠脈病變分布、冠脈病變類型、RCA開(kāi)口位置、RCA開(kāi)口方向等均無(wú)顯著差異(P>0.05)。(2)PCI完成情況：兩組患者PCI成功率、指引導(dǎo)管到位率、指引導(dǎo)管到位平均耗時(shí)、PCI手術(shù)時(shí)間、造影劑用量、球囊數(shù)量、微導(dǎo)管及旋磨比例等均無(wú)顯著差異(P>0.05)。SAL組應(yīng)用5 in 6子母導(dǎo)管比例、球囊錨定技術(shù)比例及導(dǎo)絲數(shù)量均高于AL組(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1　兩組患者基線資料比較

2.3兩組術(shù)中并發(fā)癥及30 d MACE發(fā)生率比較

SAL組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于AL組(P=0.034)；兩組患者30 d MACE發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05，見(jiàn)表3)。

3討論

經(jīng)橈動(dòng)脈RCA復(fù)雜病變PCI中，理想的指引導(dǎo)管應(yīng)具有較大的內(nèi)腔，提供良好的支撐力，同時(shí)又有良好的操控性，安全系數(shù)較高。目前常用的JR指引導(dǎo)管操作簡(jiǎn)便、安全，但是支撐力不足，無(wú)法完成復(fù)雜的RCA病變操作，術(shù)中更換指引導(dǎo)管的比例較高，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，且增加了術(shù)者及患者在X線照射下的時(shí)間和治療費(fèi)用。AL雖能提供較強(qiáng)的支撐力，但是由于其頭部長(zhǎng)，操作過(guò)程中易損傷冠脈或主動(dòng)脈竇導(dǎo)致夾層或心包壓塞，且到位后容易造成冠脈嵌頓及痙攣[4-6]。SAL指引導(dǎo)管比傳統(tǒng)的 AL指引導(dǎo)管頭端短約6～8 mm，可以從竇底及對(duì)側(cè)壁獲得額外的支撐，因而支撐力較強(qiáng)。此外，SAL可以輔助完成多種手術(shù)，如球囊對(duì)吻技術(shù)、5 in 6子母導(dǎo)管術(shù)和冠脈旋磨術(shù)等。

本研究中，兩組PCI成功率、指引導(dǎo)管到位率、指引導(dǎo)管到位平均耗時(shí)、造影劑用量、球囊數(shù)量等均無(wú)顯著差異，提示SAL在處理復(fù)雜RCA病疫時(shí)成功率與AL相近。在冠脈介入中，當(dāng)指引導(dǎo)管支撐力不足時(shí)，常常需要球囊錨定技術(shù)、5 in 6子母導(dǎo)管、微導(dǎo)管等方法增加指引導(dǎo)管支撐力[11-12]。本研究SAL組應(yīng)用5 in 6子母導(dǎo)管、球囊錨定技術(shù)的比例及導(dǎo)絲數(shù)量均高于AL組，提示SAL的支撐力仍不及AL指引導(dǎo)管。由于SAL的短頭設(shè)計(jì)降低了損傷冠脈或主動(dòng)脈竇的可能性，較少出現(xiàn)嵌頓現(xiàn)象。SAL組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于AL組，顯示了SAL指引導(dǎo)管良好的安全性。

表2　兩組患者冠脈造影及PCI手術(shù)情況比較

表3　兩組患者術(shù)中并發(fā)癥及30 d MACE

筆者認(rèn)為SAL指引導(dǎo)管適用的臨床情況包括：(1)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑需要加強(qiáng)支撐的RCA病變，如CTO、迂曲、鈣化、彌漫長(zhǎng)病變及遠(yuǎn)端病變; (2)對(duì)于冠脈開(kāi)口向上及平行開(kāi)口的RCA復(fù)雜病變可作為首選；開(kāi)口向下的需微調(diào)，不建議作為首選; (3)不推薦應(yīng)用于極端復(fù)雜的鈣化病變或CTO病變，以及其他預(yù)計(jì)需要超強(qiáng)支撐的病變。

本研究樣本量較小，還應(yīng)考慮術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平、導(dǎo)絲的選擇、球囊、支架及其他器材和技術(shù)的應(yīng)用等因素的影響，故存在一定局限性。

總之，SAL指引導(dǎo)管具有支撐力強(qiáng)、操作安全簡(jiǎn)單、內(nèi)腔大等特點(diǎn)，能夠基本滿足經(jīng)橈動(dòng)脈處理RCA復(fù)雜病變的需要；其支撐力略遜于AL指引導(dǎo)管，但SAL指引導(dǎo)管能夠降低PCI并發(fā)癥的發(fā)生率，增加手術(shù)的可控性。

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(收稿：2015-06-28 修回：2015-08-06)

(本文編輯：梁英超)

054000河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院心臟內(nèi)科(樊延明，魏慶民，史永堂，張友良，王曉剛，林書坡)；050000河北

【摘要】目的：探討短頭Amplatz left(SAL)指引導(dǎo)管在經(jīng)橈動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈(RCA)復(fù)雜病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中的安全性和可行性。方法：入選2013年5月至2015年3月經(jīng)擇期冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為RCA復(fù)雜病變的冠心病患者120例，隨機(jī)分為SAL組和Amplatz left(AL)組各60例。觀察并比較兩組PCI成功率、PCI手術(shù)時(shí)間、指引導(dǎo)管到位成功率、指引導(dǎo)管到位平均耗時(shí)、X線透視時(shí)間、造影劑用量等。記錄并比較兩組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，隨訪術(shù)后30 d主要不良心血管事件(MACE)。結(jié)果：兩組PCI成功率、指引導(dǎo)管到位率、指引導(dǎo)管到位平均耗時(shí)、PCI手術(shù)時(shí)間、造影劑用量等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。SAL組應(yīng)用5 in 6子母導(dǎo)管比例(16.7%對(duì)3.3%，P=0.033)、球囊錨定技術(shù)比例(25.0%對(duì)8.3%，P=0.027)及導(dǎo)絲數(shù)量(3.1±0.6 對(duì)2.9±0.3，P=0.021)均高于AL組。SAL組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于AL組(10.0% 對(duì)26.7%，P=0.034)。兩組術(shù)后30 d內(nèi) MACE發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論：SAL指引導(dǎo)管的支撐力不及AL指引導(dǎo)管，但SAL導(dǎo)管同樣能夠完成大多數(shù)RCA復(fù)雜病變的治療，且能夠降低PCI術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】短頭Amplatz left指引導(dǎo)管；橈動(dòng)脈；右冠狀動(dòng)脈；復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變

Safety and feasibility of short Amplatz left guiding catheter for complex right coronary artery lesions in percutaneous coronary intervention via radial approachFANYanming1,FUXianghua2,WEIQingmin1,SHIYongtang1,ZHANGYouliang1,WANGXiaogang1，LINShupo1. 1.XingtaiPeople’shospital,Xingtai054000,China; 2.TheSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

【Abstract】Objective： To explore the safety and feasibility of short Amplatz left(SAL) guiding catheter for complex right coronary artery (RCA) lesions in percutaneous coronary intervention (PCI) via radial artery approach.Methods： From May 2013 to March 2015, a total of 120 patients of coronary heart disease with complex RCA lesions confirmed by elective coronary angiography were enrolled in this study. Patients were divided into SAL group (n=60) and Amplatz left(AL) group (n=60) randomly. The success ratio of PCI and guiding catheter placed, the duration of guiding catheter placed and PCI procedure, the volume of contrast media and so on were recorded and compared between the two groups. The incidence of complications during PCI procedure and major adverse cardiovascular events (MACE) during a follow-up period of 30 days were recorded and compared between the two groups. Results： There was no significant difference in baseline characteristics between the two groups(P>0.05). There was no significant difference between two groups in the volume of contrast media, the success ratios of PCI and guiding catheter placed, the duration of guiding catheter placed and PCI procedure (P>0.05). Compared to the AL group, the proportion of patients with 5 in 6 guiding catheter technique (16.7% vs. 3.3%,P=0.033), anchored balloon technique (25.0% vs. 8.3%,P=0.027) and the amount of guide wires (3.1±0.6 vs. 2.9±0.3,P=0.021) were much higher in SAL group. The incidence of complications during PCI procedure in SAL group was much lower than that in AL group (10.0% vs.26.7%,P=0.034). There was no significant difference in MACEmajor adverse cardiovascular events during the follow-up period (P>0.05).Conclusion： The back-up support of SAL is inferior to that of AL to some extent. Compared with AL, SAL can be successfully used in most complex lesions in RCA with lower incidence of complications during PCI.

【Key words】Short Amplatz left guiding catheter; Radial artery; Right coronary artery; Complex coronary artery lesions

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.01.015

·臨床研究·

醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(傅向華)

通信作者：傅向華，Email: fuxh999@163.com