慢性血栓栓塞性肺動脈高壓手術(shù)可行性探討

甘輝立

100029,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科

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慢性血栓栓塞性肺動脈高壓手術(shù)可行性探討

甘輝立

100029,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科

【摘要】慢性血栓栓塞性肺動脈高血壓是一類繼發(fā)于癥狀性或非癥狀性肺血栓栓塞的罕見病，多數(shù)患者可通過肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)獲得顯著的臨床癥狀及血流動力學(xué)改善，甚至完全治愈。但肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是一項復(fù)雜且風(fēng)險極大的手術(shù)，需全面考慮術(shù)前肺高壓嚴(yán)重程度(如肺血管阻力與阻塞位置關(guān)系等)，充分評估手術(shù)本身風(fēng)險及患者預(yù)后情況。 心血管置入性電子器械術(shù)后感染的發(fā)生影響著患者的生活質(zhì)量甚至生存期。目前圍手術(shù)期間應(yīng)用抗生素是普遍采用的預(yù)防術(shù)后感染的方式,但其有效性尚待論證。該文總結(jié)了圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的多項研究,提出相關(guān)研究存在的問題，以供借鑒。

【關(guān)鍵詞】慢性血栓栓塞性肺高血壓; 肺血栓栓塞; 肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 心血管置入性電子器械;圍手術(shù)期;抗生素;預(yù)防感染

肺動脈高血壓(pulmonary hypertension, PH)是指肺內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生高血壓，包括肺動脈高壓、肺靜脈高壓和混合性肺高壓。整個肺循環(huán)，任何系統(tǒng)或者局部病變而引起的肺循環(huán)血壓增高均可稱為PH。第5屆世界肺高血壓會議發(fā)布新的PH分類指南，將慢性血栓栓塞性肺動脈高血壓(CTEPH)定義為第4類PH。

1CTEPH概述

CTEPH是一類相對罕見的疾病，繼發(fā)于癥狀性或非癥狀性急性肺血栓栓塞(PE)，其準(zhǔn)確的患病率目前仍不清楚，約為每百萬人8~40例。在急性PE患者中進(jìn)行的前瞻性研究顯示，1年和2年內(nèi)分別有3.1%和3.8%的患者會進(jìn)展為CTEPH。目前認(rèn)為，CTEPH是由未溶解的急性血栓阻塞肺血管床所致，這種纖維機(jī)化血栓可造成不同級別肺動脈分支血管的完全阻塞或不同程度的狹窄，并在血管腔內(nèi)形成條索和分隔。CTEPH常存在肺血管腔的機(jī)械性狹窄和梗阻，在非機(jī)化血栓梗阻區(qū)常合并不同程度的小肺動脈病變，這也解釋了在部分患者中栓塞面積和肺血管阻力升高不匹配的情況。

發(fā)生CTEPH的危險因素主要包括以下3方面。(1)急性PE病史，尤其是反復(fù)發(fā)生的PE、大面積栓塞性PE和特發(fā)性PE患者；(2)血液學(xué)因素，如Ⅷ因子、血管性血友病因子水平升高、非O型血；(3)合并其他疾病，包括脾切除、腦室心房分流手術(shù)、起搏器感染、慢性炎性疾病(如骨髓炎、炎癥性腸病)、抗磷脂抗體綜合征、甲狀腺功能低下、惡性腫瘤。

2CTEPH診斷及治療

2.1CTEPH診斷標(biāo)準(zhǔn)

CTEPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)有效抗凝治療至少3個月；(2)影像學(xué)檢查提示存在機(jī)化血栓阻塞不同級別肺動脈分支；(3)右心導(dǎo)管測定肺循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)符合PH診斷標(biāo)準(zhǔn)。CTEPH影像學(xué)檢查方法包括：(1)肺通氣/灌注(V/Q)顯像；(2)CT肺動脈造影(CTPA)；(3)磁共振肺動脈造影(MRA)；(4)心導(dǎo)管肺動脈造影。對疑診CTEPH的患者首選V/Q顯像，因其相對無創(chuàng)且診斷的敏感性較高。心導(dǎo)管肺動脈造影仍是目前確診CTEPH的金標(biāo)準(zhǔn)，可了解患者血流動力學(xué)受損情況，并評估是否具備肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)的治療指征。以下疾病在行V/Q顯像時常提示肺灌注相對通氣受損，在診斷CTEPH時需進(jìn)行重點(diǎn)鑒別，如急性PE、肺動脈原位腫瘤、大動脈炎、纖維縱隔炎、腫瘤壓迫。

2.2CTEPH治療策略

《2014年歐洲心臟病學(xué)會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南》中新增加CTEPH診斷和治療的章節(jié)，明確提出CTEPH 的治療策略。(1)對診斷明確的CTEPH患者，要終身接受抗凝治療；(2)對診斷明確的CTEPH患者都要進(jìn)行手術(shù)治療可行性的評估，首次評估結(jié)果不明確的患者還需要到另一家有經(jīng)驗(yàn)的中心再次評估手術(shù)可行性。

2.3PEA可行性評估

影像學(xué)檢查是進(jìn)行CTEPH手術(shù)可行性評估決策的基礎(chǔ)。V/Q顯像在區(qū)分大血管病變與小血管病變方面起到至關(guān)重要的作用。大血管病變的典型表現(xiàn)是1個或多個肺段分布的肺灌注通氣不匹配，小血管病變的典型表現(xiàn)是片狀斑駁的外觀。V/Q顯像的診斷靈敏度>96%，特異性>90%，但是V/Q顯像有可能低估患者血管栓塞的程度，尤其是在有網(wǎng)狀狹窄存在的狀況下。CTPA檢查中，CTEPH的關(guān)鍵特征是中心肺動脈擴(kuò)張、右心室擴(kuò)大、腔內(nèi)栓子、支氣管動脈擴(kuò)大以提供側(cè)支血流量、馬賽克征、繼發(fā)于梗死的實(shí)質(zhì)異常。在CTPA的診斷中常存在2大誤區(qū)，CT造影中近端栓塞的缺失并不能排除手術(shù)的可行性，而CT造影中中心型栓塞的存在也不一定能確診CTEPH。傳統(tǒng)的肺動脈造影聯(lián)合右心導(dǎo)管檢查(如年齡>45歲則行左冠狀動脈造影)目前仍是美國加州大學(xué)圣地亞哥醫(yī)學(xué)中心的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠明確診斷并評估手術(shù)可行性。兩平面橫向成像對改善肺解剖結(jié)構(gòu)成像尤其是低肺葉段起到重要作用。此外，還能夠獲得右側(cè)肺壓力及計算肺血管阻力等參數(shù)[10]。肺動脈造影為有創(chuàng)性檢查，目前在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行，其手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險已越來越低，但在臨床上已較少使用。

手術(shù)治療可行性評估的最后環(huán)節(jié)是權(quán)衡術(shù)前肺高壓的嚴(yán)重程度，尤其是肺血管阻力(PVR)和阻塞位置的關(guān)系。術(shù)前藥物治療對血流動力學(xué)的影響暫不清楚。有2項關(guān)鍵研究評估了PVR與院內(nèi)死亡的關(guān)系，即術(shù)前PVR與院內(nèi)死亡的關(guān)系[11]和術(shù)后PVR與院內(nèi)死亡的關(guān)系[12]。結(jié)果顯示，PVR達(dá)到1 000(dyn·s)/cm5是影響手術(shù)風(fēng)險的分水嶺。1項隊列研究顯示，PVR<1 000(dyn·s)/cm5患者的院內(nèi)死亡率為1.6%，PVR>1 000(dyn·s)/cm5患者的院內(nèi)死亡率為4.1%。此外，患者休息及運(yùn)動時的癥狀表現(xiàn)和并發(fā)癥也是手術(shù)可行性評估需要考慮的重要因素。

多數(shù)CTEPH患者可通過PEA剝離阻塞在肺動脈內(nèi)的機(jī)化血栓，獲得顯著的臨床癥狀和血流動力學(xué)改善，甚至完全治愈。因此，推薦對所有確診的CTEPH患者進(jìn)行PEA手術(shù)可行性評估，不能手術(shù)者才可考慮使用藥物治療，因?yàn)樗幬镏委煵⒉荒芴娲鶳EA。

《2014年歐洲心臟病學(xué)會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南》明確推薦，CTEPH患者手術(shù)治療選擇標(biāo)準(zhǔn)為：(1)阻塞的血栓位于肺動脈近端；(2)NYHA心功能分級為Ⅲ或Ⅳ級；(3)術(shù)前PVR>300(dyn·s)/cm5；(4)無嚴(yán)重合并癥。對于以段、亞段等遠(yuǎn)端血管阻塞狹窄為主的患者，該手術(shù)無法觸及病變部位并實(shí)施手術(shù)，若對合并遠(yuǎn)端小肺動脈病變的患者實(shí)施PEA，術(shù)后發(fā)生肺動脈高壓危象和急性右心功能衰竭的比例較大[13]，認(rèn)為是手術(shù)禁忌證。既往調(diào)查顯示，約20%~40%的CTEPH患者不適合接受手術(shù)治療[14-15]，近期CTEPH注冊研究顯示36%的患者不適合手術(shù)治療[15]，其中CTEPH 患者存在遠(yuǎn)端血管病變是造成無法手術(shù)及手術(shù)失敗的主要原因之一，目前的檢查手段可識別CTEPH 患者近端血管病變, 但難以評價遠(yuǎn)端病變尤其是微血管病變。

PEA能挽救患者的生命，但風(fēng)險也極高。有研究顯示PEA圍手術(shù)期平均死亡率為6%~8%，最高死亡率達(dá)24%。PEA會造成肺動脈血管內(nèi)皮剝脫部位的嚴(yán)重?fù)p傷，且術(shù)后易出現(xiàn)再灌注損傷，多數(shù)患者會出現(xiàn)輕度低氧血癥，甚至出現(xiàn)致命性肺泡出血[12]。術(shù)后持續(xù)性肺高血壓是PEA術(shù)后死亡的主要原因，導(dǎo)致約75%患者術(shù)后早期死亡和50%患者術(shù)后遠(yuǎn)期死亡[16]，近1/3的患者PEA術(shù)后存在持續(xù)肺高血壓[17]。至今有關(guān)CTEPH術(shù)后長期存活率的研究數(shù)據(jù)還很少，1項對74例接受PEA治療的CTEPH患者的研究顯示，PEA術(shù)后5年存活率為89%[18];而另外1項研究顯示，32例無法行手術(shù)治療的患者，在接受理想藥物治療的情況下，3年存活率為77%[19]。英國2001至2006年的數(shù)據(jù)顯示，在接受理想藥物治療的情況下，患者3年存活率為70%[20]。因此，對于有手術(shù)治療指征的患者，還需充分評估手術(shù)本身的風(fēng)險及手術(shù)的預(yù)后情況。

2.4CTEPH患者PEA手術(shù)治療的影響因素

CTEPH注冊研究顯示，影響PEA治療預(yù)后的主要因素是手術(shù)實(shí)施醫(yī)院及操作人員的經(jīng)驗(yàn)。CTEPH中心需有由外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、麻醉師及重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士等組成的團(tuán)隊, 具有心肺疾病尤其是肺動脈高壓診療的豐富經(jīng)驗(yàn)。指南強(qiáng)調(diào)，所有CTEPH 患者都必須經(jīng)由多學(xué)科專家團(tuán)隊對其手術(shù)治療或藥物治療可行性進(jìn)行評估(證據(jù)級別ⅠC)。目前，我國有CTEPH手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院僅包括安貞醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、阜外醫(yī)院及瑞金醫(yī)院等。筆者曾對收治的133例CTEPH患者納入手術(shù)可行性評估程序，結(jié)果顯示其中82例患者可進(jìn)行手術(shù)治療，51例患者不能接受手術(shù)治療[21]。

患者意愿也是決定手術(shù)能否實(shí)行的重要因素。國外研究顯示，經(jīng)評估認(rèn)為可進(jìn)行手術(shù)治療的患者中，高達(dá)38%的患者拒絕手術(shù)治療。國內(nèi)情況也不容樂觀，一方面我國患者對CTEPH及PEA手術(shù)治療了解較少，另一方面PEA手術(shù)在國內(nèi)開展的現(xiàn)狀不佳，所以大部分患者未能及時得到手術(shù)治療的機(jī)會。

3新型靶向藥物治療

近年來，以新型靶向藥物為基礎(chǔ)的治療方法逐漸成為CTEPH治療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。在1項為期16周的研究中，157例不能接受手術(shù)治療的患者或術(shù)后存在持續(xù)肺高血壓的患者，接受內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦治療后，相比安慰劑，患者血流動力學(xué)改善、肺血管總阻力顯著下降、心排血量亦得到顯著改善，但6 min步行距離改善無統(tǒng)計學(xué)意義[22]。在1項CTEPH患者應(yīng)用可溶性鳥苷酸環(huán)化酶受體激動劑Riociguat治療的前瞻性隨機(jī)對照研究中，將261例無法進(jìn)行手術(shù)治療的CTEPH患者或術(shù)后存在持續(xù)或再發(fā)肺動脈高壓患者，隨機(jī)分配到安慰劑組和Riociguat組，結(jié)果在治療后的16周，Riociguat組與安慰劑組相比，患者的6 min 步行距離顯著增加；肺血管阻力顯著下降[23]。新指南明確推薦無手術(shù)指征的CTEPH 或術(shù)后存在持續(xù)PH的患者，可以使用鳥苷酸環(huán)化酶激動劑Riociguat進(jìn)行治療(證據(jù)級別ⅠB)，也可以選擇其他已經(jīng)獲得批準(zhǔn)的可用于肺動脈高血壓治療的靶向藥物(證據(jù)級別Ⅱb B)。

綜上所述，PEA仍為CTEPH首選的治療措施，任何確診的CTEPH患者都應(yīng)該進(jìn)行PEA治療可行性評估。不適合PEA手術(shù)治療的患者，應(yīng)積極降肺動脈壓力藥物治療。

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(收稿：2015-09-15 修回：2015-11-10)

(本文編輯：丁媛媛)

作者單位：730050 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

心血管置入性電子器械圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素研究現(xiàn)狀及問題

支延春張衛(wèi)澤

心血管置入性電子器械(cardiovascular implantable electronic device，CIED)包括起搏器、心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)及心臟再同步化治療裝置(CRT)等。隨著器械種類及適應(yīng)證的增加、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和人口老齡化等因素，手術(shù)數(shù)量逐年增加，而術(shù)后感染發(fā)生率也隨之升高。美國的1項統(tǒng)計表明，1990至1999年，接受心臟器械置入的平均年齡為76歲的老年患者人數(shù)增長了42%，但術(shù)后感染發(fā)生率增長了124%。

起搏器感染包括器械囊袋感染、皮膚局部感染、感染性心內(nèi)膜炎或全身感染。CIED相關(guān)感染的發(fā)生率國外約為0.7%~3.1%[2-3]，國內(nèi)約為2.1%~2.9%[4-5]，感染后需入院治療，往往要將整套裝置移除。重癥感染性心內(nèi)膜炎及全身感染可能危及生命，尤其對年老體弱患者更是如此，感染相關(guān)死亡率為2.6%~4.6%[7-8]。

為減少術(shù)后感染發(fā)生，圍手術(shù)期全身應(yīng)用抗生素為目前常采用的措施，但其有效性有待論證。無指征使用抗生素與細(xì)菌耐藥性的發(fā)生有明確的相關(guān)性，同時會增加不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，CIED圍手術(shù)期如何合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素是目前亟待解決的問題。

1全身預(yù)防性應(yīng)用抗生素現(xiàn)狀

2014年,1項包括意大利北部羅馬涅的25所心臟中心CIED圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用情況的調(diào)查表明，所有中心都常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但存在較大差異。首選用藥為頭孢唑啉(56%)、頭孢曲松鈉(20%)、氨芐青霉素(20%)等，次選用藥差異更大；用藥時間方面,16%的中心超過1 h、28%的中心僅對感染高風(fēng)險患者重復(fù)用藥，而52%的中心對所有患者均重復(fù)用藥。英國的1項調(diào)查也顯示了相同的特點(diǎn)，即抗生素應(yīng)用廣泛而不統(tǒng)一，96%的中心應(yīng)用抗生素，有27種方案[10]。

我國的情況也相似，2012年對國內(nèi)135個心臟中心的調(diào)查顯示，93.3%的中心應(yīng)用抗生素，但79.3%于術(shù)前、3.7%于術(shù)中、10.3%于術(shù)后應(yīng)用；79.2%選用青霉素或一、二代頭孢，6.7%為三代頭孢，2.2%為喹諾酮類；78.6%的中心用藥持續(xù)24~72 h，7.9%僅術(shù)前應(yīng)用1次，而13.5%的中心應(yīng)用時間超過72 h[11]。

圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是普遍做法，但很不規(guī)范，主要原因在于沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，相關(guān)研究也存在許多問題。

2圍手術(shù)期間全身應(yīng)用抗生素的相關(guān)研究

1998年的1項薈萃研究[12]，共納入7項研究的2 023例患者，其中4項研究表明抗生素能有效地減少囊袋及電極感染，另3項研究沒有發(fā)現(xiàn)顯著效應(yīng)。經(jīng)薈萃分析，設(shè)備置入時應(yīng)用抗生素可以顯著減少起搏器或電極感染發(fā)生率，但對減少敗血癥及感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生無顯著效應(yīng)。但該研究存在問題，首先,納入的文獻(xiàn)少，證據(jù)等級不高，只有5%的患者是來自雙盲空白對照試驗(yàn)；其次,原始文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大，感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和抗生素使用方案各不相同、隨訪期也長短不一，且部分設(shè)計不合理。如有研究的隨訪期為1~43個月[13]，甚至隨訪時間長達(dá)4年[14]。雖然對合適的隨訪時間尚無統(tǒng)一意見，但過長的隨訪期對于研究圍手術(shù)期用藥是不合理的，可能導(dǎo)致過多的混雜因素影響。此外，文獻(xiàn)的出版時間跨度較大(1981至1994年)，而在此期間因手術(shù)導(dǎo)線置入方式、起搏器安放位置都有改變，會顯著影響感染的發(fā)生[15]?，F(xiàn)在,無心內(nèi)電極的新型ICD已問世，可進(jìn)一步減少電極相關(guān)并發(fā)癥[16]。起搏器的材料、光潔度等特性對細(xì)菌的黏附也會產(chǎn)生影響。

2007年發(fā)表的1項大規(guī)模的前瞻性研究納入了44個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的6 319例患者，分析顯示術(shù)后CIED感染發(fā)生與圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素負(fù)相關(guān)[17]。但該研究沒有采用隨機(jī)分組與盲法，各個中心的抗生素使用也不統(tǒng)一。

2009年發(fā)表的1項大型單中心前瞻雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，擬納入1 000例受試者接受6個月隨訪，當(dāng)納入649例患者后，即顯示出顯著效應(yīng)。共觀察到了13例感染病例，其中有11例來自于空白對照組，遂提前終止了實(shí)驗(yàn)。研究中的實(shí)驗(yàn)組抗生素首選為靜脈應(yīng)用頭孢唑啉1g，13例感染患者中的5例為皮膚感染、4例囊袋感染、4例存在全身感染表現(xiàn)，無感染性心內(nèi)膜炎病例。通過囊袋分泌物、電極及血液培養(yǎng)，全部為葡萄球菌屬。該研究認(rèn)為,預(yù)防性應(yīng)用抗生素能顯著減少感染并發(fā)癥的發(fā)生[18]。該研究雖然隨訪時間為6個月，但是所有的感染病例都在術(shù)后的33 d內(nèi)診斷，這一方面支持了感染的發(fā)生與手術(shù)污染直接相關(guān)的設(shè)想，也減少了混雜因素的影響。

我國研究者在2010年進(jìn)行了1項薈萃分析，共納入6項隨機(jī)對照試驗(yàn)2 259例患者，經(jīng)系統(tǒng)評價后作者認(rèn)為，從總感染發(fā)生率角度，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可顯著減少感染發(fā)生風(fēng)險，對切口及囊袋感染有顯著作用，對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等系統(tǒng)感染僅有降低趨勢，而無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.24，95%CI:0.04~1.39)[19]。但該研究同樣存在不足，首先，抗生素應(yīng)用方案不統(tǒng)一，有氟氯西林、氯唑西林、頭孢唑啉單用或與其他藥物聯(lián)合；其次僅納入6篇英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚，且文獻(xiàn)證據(jù)水平較低。

目前的結(jié)論傾向于圍手術(shù)期間應(yīng)用抗生素是有效的，尤其對于囊袋局部感染的預(yù)防有顯著效應(yīng)，80%的感染菌為葡萄球菌屬，且耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的比例較前增加[20]，這也許對臨床實(shí)踐有一定指導(dǎo)意義。

3存在的問題

3.1感染分期

目前普遍以術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染為原發(fā)性CIED感染，1年后發(fā)生的為繼發(fā)感染[21]，但這并無證據(jù)。一項回顧了9篇文獻(xiàn)包括498例術(shù)后感染患者的研究,對感染特點(diǎn)進(jìn)行了分析，沒有發(fā)現(xiàn)病原學(xué)在1年前后有顯著差異[22]。雖然在16~29個月的遠(yuǎn)期感染患者的囊袋所培養(yǎng)的細(xì)菌與手術(shù)時囊袋及表皮所培養(yǎng)細(xì)菌屬于同一屬系[23]，但以此認(rèn)為遠(yuǎn)期感染同樣來自于術(shù)中污染并不完全可靠。有研究表明，潛伏期長的感染病例(18個月)更可能出現(xiàn)微生物培養(yǎng)陰性[24]，而這些培養(yǎng)陰性的感染來源可能帶來混雜因素。因此，目前對于感染的分期尚無明確界定，增加了設(shè)定隨訪時間的難度。

3.2感染類型

CIED相關(guān)感染包括局部感染、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥的系統(tǒng)感染，感染發(fā)生機(jī)制可能并不相同，前二者主要來自于手術(shù)時局部定植菌，后者主要來自血源性細(xì)菌,這導(dǎo)致應(yīng)用抗生素的預(yù)防效果會不同。Tarakji等研究了412例術(shù)后CIED感染患者，對其中囊袋感染與感染性心內(nèi)膜炎的觀察顯示，患者的基本特點(diǎn)、感染時機(jī)及血培養(yǎng)陽性率均存在差異。

3.3人群分層

針對患者年齡、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、CIED類型等因素進(jìn)行分層研究，不但有助于探討感染發(fā)生機(jī)制，也助于危險分層，為合理應(yīng)用抗生素提供更有針對性指導(dǎo)。

3.4預(yù)防機(jī)制

如果術(shù)后感染主要來自局部污染，那么在囊袋局部應(yīng)用抗生素理應(yīng)同樣有效，但研究表明抗生素局部沖洗或囊袋內(nèi)應(yīng)用抗生素并無明顯效果[25-26]。有研究表明,感染的發(fā)生與術(shù)前24 h內(nèi)發(fā)熱呈正相關(guān)[17]，全身應(yīng)用抗生素的預(yù)防機(jī)制可能包括對潛在感染的作用。

總之，為預(yù)防CIED術(shù)后感染，臨床上常在圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。雖然目前一些大型研究或系統(tǒng)評價表明圍手術(shù)期間應(yīng)用抗生素是有效的，尤其對于囊袋或皮膚局部感染的預(yù)防有顯著效果,但該類研究本身也存在局限性。

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(收稿:2015-10-12修回:2015-11-09)

(本文編輯：丁媛媛)

通信作者：張衛(wèi)澤，Email：zhangzwz@medmail.com.cn

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.01.002 10.3969/j.issn.1673-6583.2016.01.010

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