遠(yuǎn)端穩(wěn)定的生物型人工股骨頭置換治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效

郭得辛　王明禮　宋志勇　權(quán)朋勃

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，吉林　長春　130041)

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遠(yuǎn)端穩(wěn)定的生物型人工股骨頭置換治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效

郭得辛王明禮宋志勇權(quán)朋勃

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，吉林長春130041)

〔摘要〕目的對比觀察遠(yuǎn)端穩(wěn)定的生物型股骨柄髖關(guān)節(jié)假體行人工股骨頭置換術(shù)治療老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者52例，平均年齡78.2歲，均行人工股骨頭置換術(shù)，隨機(jī)分為兩組，28例采用遠(yuǎn)端穩(wěn)定的生物型股骨柄假體，24例采用骨水泥型股骨柄假體，比較兩組臨床療效。結(jié)果生物型假體組較骨水泥型假體組手術(shù)時間短，出血量少(P<0.05 )，兩組術(shù)中血壓波動范圍生物型假體組明顯小于骨水泥型假體組(P<0.01)，兩組術(shù)后下地時間和術(shù)后早期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后隨訪期間內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)假體移位和松動，兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分無明顯差異。結(jié)論遠(yuǎn)端穩(wěn)定的生物型假體組人工股骨頭置換手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，避免了發(fā)生骨水泥植入綜合征的風(fēng)險，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并且為可能的翻修手術(shù)帶來方便。

〔關(guān)鍵詞〕轉(zhuǎn)子間骨折;骨水泥假體;生物型假體;人工股骨頭置換術(shù)

第一作者：郭得辛(1988-)，男，在讀碩士，主要從事骨關(guān)節(jié)炎研究。

轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上一種多發(fā)于老年人的疾病，其發(fā)病率占全身骨折的3%~4%〔1〕,但是對于高齡患者的轉(zhuǎn)子間骨折較理想的治療方案尚存在爭議〔2~5〕，國外文獻(xiàn)報道，老年人發(fā)生髖部骨折，1年內(nèi)10%~18%死于肺炎、壓力性潰瘍、尿路感染及心腦血管疾病,基于以上原因，使得這類骨折不適合保守治療，目前多主張行手術(shù)治療，以便取得滿意的治療效果，手術(shù)的方式可以分為內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是對于老年不穩(wěn)定且伴有骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用內(nèi)固定術(shù)后易旋轉(zhuǎn)、切割并移位，很難達(dá)到滿意的治療效果，目前多主張行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔6~8〕，但是對于髖關(guān)節(jié)置換假體的選擇一直存在爭議，以往骨水泥型股骨加長柄人工關(guān)節(jié)治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的報道較多〔9~11〕，但是最近的研究結(jié)果表明骨水泥的應(yīng)用可以引起患者的心血管反應(yīng)，從而使這些老年患者手術(shù)的風(fēng)險加大〔12〕。隨著非骨水泥型假體材料和設(shè)計的不斷改進(jìn)，遠(yuǎn)端穩(wěn)定的生物型股骨柄假體開始用于治療老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，并有相關(guān)文獻(xiàn)報道，生物型假體治療老年合并骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間患者近期治療效果比較滿意〔13,14〕，但是對于采用加長的遠(yuǎn)端穩(wěn)定的生物型股骨柄假體和骨水泥型股骨柄假體治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果的比較，尚無明確報道。本研究針對上述問題進(jìn)行相關(guān)研究。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年5月至2014年5月我院骨科收治的老年高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70周歲，Evans-Jensen分型在Ⅲ型以上，自愿接受手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證，身體無活動性感染。隨機(jī)分為兩組，均采用加長股骨柄人工股骨頭置換術(shù)治療，其中一組采用遠(yuǎn)端穩(wěn)定的生物型股骨柄假體，共28例，其中男9例，女19例，年齡70~95歲，平均78.2歲；另一組采用骨水泥型股骨柄假體，共24例，其中男8例，女16例，年齡70~96歲，平均77.3歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )。隨訪12~36個月，平均27個月。

1.2手術(shù)方法兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，麻醉生效后取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，依次切開皮膚皮下及筋膜，沿臀大肌纖維走行方向鈍性分離臀大肌，保留臀中肌在股骨大轉(zhuǎn)子處的附著點，切斷外旋肌群，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，距小轉(zhuǎn)子上方1.0~1.5 cm處截骨，取出股骨頭并測量直徑以選擇合適的人工骨股骨頭。髓腔銼逐號增加處理股骨髓腔，以15°前傾角插入假體。兩組不同之處在于一組使用生物型遠(yuǎn)端固定的股骨柄，另一組使用骨水泥方式固定的股骨柄。選擇適合的股骨頭頸，試行復(fù)位滿意后安裝假體，閉合關(guān)節(jié)囊。盡量保留大、小轉(zhuǎn)子部有肌肉附著的較大及完整的骨折塊，術(shù)中盡可能恢復(fù)大、小轉(zhuǎn)子的解剖位置，之后用鋼絲或鋼板固定大轉(zhuǎn)子的骨塊，之后大量生理鹽水沖洗，置負(fù)壓引流管1枚，逐層關(guān)閉切口。

1.3圍術(shù)期處理術(shù)前開皮0.5~2 h常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用抗生素不超過24 h，負(fù)壓引流裝置留置24~48 h，引流量少于30 ml拔除引流管；術(shù)后12 h口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素，預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后患肢肌力達(dá)到3級以上，讓患者開始練習(xí)下地站立和行走，功能練習(xí)循序漸進(jìn)。

1.4數(shù)據(jù)收集記錄全程手術(shù)時間、術(shù)中負(fù)壓吸引液體體積、沖洗液體積、紗布數(shù)量和重量、輸血量、術(shù)后引流量、手術(shù)全過程患者血壓波動范圍、患者初次下地時間、術(shù)后并發(fā)癥、出院時及術(shù)后3個月、半年、1、2年進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分：90~100分為優(yōu)，80~89分為良，70~79分為中，70分以下為差)。影像學(xué)評估觀察是否存在加體周圍骨質(zhì)的溶解和吸收，是否存在透亮線。

1.5影像學(xué)評估隨訪患者采用髖關(guān)節(jié)正位片和側(cè)位片，觀察是否存在假體周圍骨質(zhì)的溶解和吸收，是否存在透亮線，判斷是否存在假體松動。骨水泥型假體松動診斷標(biāo)準(zhǔn)為股骨假體周圍透亮帶寬度>2 mm，患者有下肢疼痛癥狀表現(xiàn)，休息時緩解，負(fù)重時加重〔15〕。生物型假體柄的松動診斷:骨-假體界面存在進(jìn)行性的放射透亮帶，術(shù)后1年呈進(jìn)行性發(fā)展并最終寬度>2 mm，假體柄下沉>2 mm〔16〕。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、出血量及引流量比較生物型假體組手術(shù)時間〔(50.5±7.6)min〕、出血量〔(250±10)ml〕與骨水泥假體組〔(65.5±10.1)min、(270±10)ml〕比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),兩組引流量〔(116±35)ml，(122±45)ml〕無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2兩組術(shù)中心率、血壓和血氧飽和度波動范圍比較生物型假體組術(shù)中心率、血壓、血氧相對穩(wěn)定，骨水泥假體組血壓和血氧波動較大，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組術(shù)中心率、血壓和血氧飽和度波動范圍差的比較

2.3兩組術(shù)后早期并發(fā)癥、術(shù)后下地時間的比較生物型假體組和骨水泥假體組術(shù)后下地時間(5.4 vs 4.6 d)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。均未見術(shù)后早期并發(fā)癥。

2.4兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)術(shù)后定期隨訪，生物型假體組髖關(guān)節(jié)功能評分在術(shù)后12 d低于骨水泥組(P<0.05)，其余時間點兩組無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組髖關(guān)節(jié)功能比較(分，±s)

2.5隨訪至術(shù)后2年隨訪時，52例X線示假體位置良好，無假體內(nèi)外翻、下沉及松動跡象出現(xiàn)。生物型股骨柄組28例股骨大轉(zhuǎn)子部骨折愈合良好，無明顯異位骨化產(chǎn)生，1例在骨-假體界面出現(xiàn)<2 mm透亮線，但連續(xù)隨訪1年后，透亮線并無明顯改變。骨水泥假體組2例在骨-水泥界面出現(xiàn)<2 mm透亮線，但連續(xù)隨訪1年后，透亮線并無明顯改變，患者無髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀。兩組假體周圍透亮線的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

3討論

轉(zhuǎn)子間骨折不宜采用保守治療，因保守治療患者臥床時間比較長，并發(fā)癥較多，易造成患者死亡。據(jù)文獻(xiàn)報道轉(zhuǎn)子間骨折行保守治療1年內(nèi)死亡率高達(dá)50%以上〔17〕，故現(xiàn)在如果患者全身情況允許，多采用手術(shù)治療。目前，對于較年輕的轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定型骨折患者多采用內(nèi)固定術(shù)，可取得滿意的治療效果，但對于老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者，多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松行內(nèi)固定術(shù)后易旋轉(zhuǎn)、切割并移位，易致內(nèi)固定術(shù)的失敗〔18〕。文獻(xiàn)報道，老年人股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型粉碎性骨折單純行骨折內(nèi)固定后，術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻甚至骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率高達(dá)36%~54%〔19〕，因此對于高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，目前認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)是一種積極有效、直接的治療手段〔20〕。

人工股骨頭置換的假體又可分為骨水泥假體和生物型假體(非骨水泥型假體)，對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者，由于骨水泥可立刻凝固，起到即刻穩(wěn)定的作用，可以使患者早期下地活動，避免了長期臥床的并發(fā)癥，同時也避免了內(nèi)固定術(shù)不牢靠引起髖內(nèi)翻等問題，成為近年來治療此類骨折較常用的方法。但隨著骨水泥型假體的應(yīng)用，由骨水泥引起的一過性低血壓、低氧血癥、心律失常、心搏驟停、心肺功能障礙等一系列臨床表現(xiàn)(骨水泥植入綜合征，也有人稱為骨水泥反應(yīng)或骨水泥中毒)〔21〕，越來越引起骨科醫(yī)生的重視。國內(nèi)外有文獻(xiàn)報道骨水泥的植入可造成髓腔內(nèi)壓力增加，致使髓腔內(nèi)空氣、脂肪、骨髓等物質(zhì)進(jìn)入靜脈導(dǎo)致肺栓塞，特別是老年患者，因為骨質(zhì)疏松骨內(nèi)有較大的血管空間，加之大幅度的擴(kuò)髓，骨髓破壞嚴(yán)重，注入骨水泥時，更容易使髓腔內(nèi)容物進(jìn)入血管引起栓塞〔21〕。而由栓塞引起的病死率高達(dá)2.3%~4.0%〔22〕。有學(xué)者通過實驗證實對于髖關(guān)節(jié)置換來說，骨水泥假體的使用比非骨水泥假體更易使患者術(shù)后出現(xiàn)脂肪栓塞〔23〕。目前的研究顯示骨水泥的使用會增加患者近期和遠(yuǎn)期病死率〔22〕。Donaldson等〔21〕認(rèn)為采用生物型關(guān)節(jié)置換可能減少骨水泥高危患者的病死率。

文獻(xiàn)報道非骨水泥加長柄假體治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了較為滿意的治療效果〔14，24〕。本研究使用的遠(yuǎn)端穩(wěn)定的生物學(xué)固定的骨股柄假體是一以遠(yuǎn)端固定為主的錐形假體，最初設(shè)計用于髖關(guān)節(jié)翻修，經(jīng)改進(jìn)后應(yīng)用于轉(zhuǎn)子間骨折治療。該假體由8條縱向銳利凸紋從股骨頸下方延續(xù)至整個假體,可錨定在皮質(zhì)骨中接近0.1~0.5 mm進(jìn)而使假體獲得即刻穩(wěn)定，錐形柄假體的二錐度設(shè)計，使假體可承受較大的環(huán)狀負(fù)荷及抗旋轉(zhuǎn)扭力，為患者早期下地提供了理論可能。1990年完成首例假體植入，假體早期穩(wěn)定性是依靠股骨柄假體特殊的中遠(yuǎn)段幾何形態(tài)與髓腔的緊密壓配〔25〕,并不依賴股骨距的完整性，后期穩(wěn)定性是依靠假體表面的金剛砂粗糙面支持骨整合，從而提供假體繼發(fā)穩(wěn)定性。文獻(xiàn)報道Wagner假體的近期治療效果較為滿意〔24,26〕。

但本研究尚存在一定缺陷：①患者例數(shù)較少，在反映結(jié)果的全面性上存在一定的缺陷；②隨訪時間較短，對于患者的遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步的隨訪研究；③缺少與內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折治療效果的比較。采用遠(yuǎn)端穩(wěn)定非骨水泥型股骨柄和骨水泥型股骨加長柄行人工股骨頭置換術(shù)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折時，都可使患者早期下地，緩解患者疼痛，避免長期臥床，但遠(yuǎn)端穩(wěn)定股骨柄人工股骨頭置換手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，術(shù)中血壓、血氧飽和度波動較小，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且可以避免骨水泥反應(yīng)。因此，對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折采用遠(yuǎn)端穩(wěn)定非骨水泥型股骨柄行人工股骨頭置換術(shù)是較理想的手術(shù)方式。

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〔2014-12-23修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者：王明禮(1962-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨關(guān)節(jié)炎研究。

〔中圖分類號〕R68

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0912-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.068