復(fù)方利多卡因乳膏和艾司洛爾對老年患者雙腔支氣管插管圍插管期應(yīng)激反應(yīng)的影響

梁東科　張炳東　王　豐

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心研所導(dǎo)管手術(shù)麻醉室，廣西　南寧　530021)

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復(fù)方利多卡因乳膏和艾司洛爾對老年患者雙腔支氣管插管圍插管期應(yīng)激反應(yīng)的影響

梁東科張炳東王豐1

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心研所導(dǎo)管手術(shù)麻醉室，廣西南寧530021)

〔摘要〕目的觀察復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合艾司洛爾對老年患者使用雙腔支氣管導(dǎo)管圍插管期的應(yīng)激反應(yīng)。方法高齡全麻患者共80例，隨機(jī)均分為四組，每組20例。A組為對照組，B組為復(fù)方利多卡因乳膏組(雙腔支氣管前2/3及套囊涂抹復(fù)方利多卡因乳膏)，C組為艾司洛爾組(靜注艾司洛爾1 mg/kg)，D組為組合組(即進(jìn)行B組和C組的處理)。經(jīng)相同程序的麻醉誘導(dǎo)后插入雙腔支氣管導(dǎo)管 。記錄誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)及插管后10 min(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；并測定血漿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、血糖和皮質(zhì)醇的濃度。結(jié)果與T0時相比，A、B兩組在T2~T5時MAP、HR均升高，C組在T2~T4時MAP、HR均升高，D組在T2時MAP、HR均升高(P<0.05)；與A組相比，C組在T3~T5時MAP降低，在T2~T5時HR降低，D組在T2~T5時MAP、HR均降低(P<0.05)。與T0比較，A、B兩組在T2、T4、T5時NE和E均升高，C組在T2、T4時NE、E均升高，D組在T2時NE、E均升高(P<0.05)；與A組比較，C組在T4、T5時NE、E均降低，D組在T2、T4、T5時NE和E均降低(P<0.05)。與T0比較，A、B兩組在T2~T5時血糖和皮質(zhì)醇均升高，C組在T5時血糖升高，在T3、T4時皮質(zhì)醇升高(P<0.05)；與A組比較，C組在T3~T5時血糖降低，在T3、T4時皮質(zhì)醇降低，D組在T2~T5時血糖降低，在T2~T4皮質(zhì)醇降低(P<0.05)。結(jié)論復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合艾司洛爾可有效降低老年患者雙腔支氣管圍插管期的應(yīng)激反應(yīng)。

〔關(guān)鍵詞〕復(fù)方利多卡因乳膏；艾司洛爾；雙腔支氣管；插管期；應(yīng)激反應(yīng)

1北海市人民醫(yī)院麻醉科

第一作者：梁東科(1974-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心胸血管手術(shù)的麻醉和體外循環(huán)研究。

氣管插管可引起心血管應(yīng)激反應(yīng)〔1〕，雙腔支氣管由于管道長，插管位置較深，極易觸及隆突；加之管徑粗，插管過程中對咽喉和氣管的刺激比單腔氣管導(dǎo)管強(qiáng)烈，這些均可引起交感-腎上腺素系統(tǒng)活性亢進(jìn)，導(dǎo)致較強(qiáng)的心血管應(yīng)激反應(yīng)〔2〕。老年患者由于器官功能衰退，生理儲備功能降低，對手術(shù)耐受性較低，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)更顯著，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心血管意外〔3〕，因此，尋找適合老年患者的麻醉誘導(dǎo)藥物，最大程度減輕插管時應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，對老年患者平穩(wěn)度過全麻誘導(dǎo)期十分重要。本研究觀察復(fù)方利多卡因乳膏和艾司洛爾用于老年患者雙腔支氣管內(nèi)插管前后短時間內(nèi)血流動力學(xué)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)、血糖及皮質(zhì)醇的變化，探討兩種藥物對老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，與患者和家屬簽署知情同意書。擇期擬行肺癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)的老年患者80例，年齡65～75歲，體重50~80 kg，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，術(shù)前患者心肺功能正常，肝腎功能正常，無房室傳導(dǎo)阻滯，無支氣管哮喘病史。將患者隨機(jī)分為對照組(A組)，復(fù)方利多卡因乳膏組(B組)，艾司洛爾組(C組)，復(fù)方利多卡因乳膏和艾司洛爾組(D組)，每組20例。

1.2麻醉方法所有研究對象均禁飲禁食8~12 h，并于術(shù)前30 min肌肉注射東茛菪堿0.3 mg。入室后開放外周靜脈通路輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液，在局麻下行橈動脈穿刺，連接Drager監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖(ECG)、有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)及脈搏氧飽和度(SpO2)，行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并輸注乳酸林格液。A組插管前2 min靜注10 ml生理鹽水，雙腔支氣管不做任何處理；B組插管前2 min靜注10 ml生理鹽水，雙腔支氣管前2/3及套囊均勻涂抹復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司生產(chǎn)，批號0905241)；C組插管前2min靜注艾司洛爾(山東齊魯制藥廠生產(chǎn)，每支100 mg/10 ml,批號：2010.10.15)1 mg/kg(用生理鹽水稀釋至10 ml)，雙腔支氣管不做任何處理；D組插管前2 min靜注艾司洛爾1 mg/kg(用生理鹽水稀釋至10 ml)，雙腔支氣管前2/3及套囊涂抹復(fù)方利多卡因乳膏。

四組患者誘導(dǎo)前均經(jīng)外周靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液4~5 ml/kg，時間大于10 min；誘導(dǎo)的同時面罩純氧通氣。所有患者均依次靜脈注射下列藥物進(jìn)行誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，靜注速度0.5 ml/s，之后按分組要求靜注生理鹽水或艾司洛爾，靜注速度10 ml/min，2 min后經(jīng)口明視插入Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管，胸部聽診法確定好導(dǎo)管位置正確后連接Drager麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)麻醉機(jī)呼吸參數(shù)。插管后10 min內(nèi)不再用任何麻醉藥及血管活性藥，并避免各種刺激；插管10 min后靜脈輸注丙泊酚、芬太尼和順式苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，所有麻醉操作和管理均由同一組經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成。

本研究對于困難氣管插管的老年病例予以剔除；對于誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)心率(HR)<45次/min，需用阿托品等其他血管活性藥物的病例予以剔除；對于誘導(dǎo)過程中MAP降低幅度>誘導(dǎo)前的35%或收縮壓<80 mmHg時，經(jīng)補(bǔ)液治療無效，需用麻黃素或其他血管活性藥物治療的病例，也予以剔除，不納入本研究范圍。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄四組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)及插管后10 min(T5)各時點MAP、HR，并于上述各時點采集靜脈血，用美國雅培血糖儀測定血糖，用放射免疫法測定血清中皮質(zhì)醇含量；并用高壓液相色譜儀測定T0、T2、T4、T5時點所取靜脈血NE和E濃度。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗及單因素方差分析。

2結(jié)果

2.1四組患者一般情況、所用雙腔管型號及誘導(dǎo)時間比較四組患者一般情況、所用雙腔管的大小及誘導(dǎo)時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　四組患者一般情況、所用雙腔管型號及誘導(dǎo)時間(n=20)

2.2四組患者氣管插管前后血漿NE、E濃度的變化與T0比較，A、B兩組在T2、T4、T5時NE和E均升高，C組在T2、T4時NE、E均升高，D組在T2時NE、E均升高(P<0.05)；與A組比較，C組在T4、T5時NE、E均降低，D組在T2、T4、T5時NE和E均降低(P<0.05)。見表2。

2.3四組患者不同時間總MAP、HR變化與T0時相比，A、B兩組在T2~T5時MAP、HR均升高，C組在T2~T4時MAP、HR均升高，D組在T2時MAP、HR均升高時(P<0.05)；與A組相比，C組在T3~T5時MAP降低，在T2~T5時HR降低，D組在T2~T5時MAP、HR均降低(P<0.05)。見表3。

2.4四組患者不同時間總血糖、皮質(zhì)醇水平比較與T0比較，A、B兩組在T2~T5時血糖和皮質(zhì)醇均升高，C組在T5時血糖升高，在T3、T4時皮質(zhì)醇升高(P<0.05)；與A組比較，C組在T3~T5時血糖降低，在T3、T4時皮質(zhì)醇降低，D組在T2~T5時血糖降低，在T2~T4皮質(zhì)醇降低(P<0.05)。見表4。

表2　氣管插管前后血漿NE、

與T0時比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05，下表同

表3　四組患者不同時點MAP、HR的變化

表4　四組患者不同時點血糖、皮質(zhì)醇水平比較

3討論

胸科手術(shù)常需要使用雙腔支氣管插管來實現(xiàn)肺隔離的目的〔4〕，但雙腔管的特性決定了在插管過程中不可避免地會刺激咽喉、氣管黏膜尤其是隆突，這些地方感覺神經(jīng)末梢豐富，勢必會引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感-腎上腺能系統(tǒng)激活，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增多〔5〕，血漿NE、E濃度顯著升高，臨床表現(xiàn)為血壓升高，HR增快〔6〕。插管刺激也可引起腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增多，表現(xiàn)為血漿中皮質(zhì)醇和血糖顯著升高〔7〕。本研究中A組患者在插管后各期血壓、HR、血漿中NE、E以及血糖和皮質(zhì)醇均比插管前T0時刻升高，符合上述人體應(yīng)激時的病理生理變化。對健康個體，一過性血壓升高和HR增快可無不良后果，但對臟器功能衰退的老年患者，嚴(yán)重的高血壓和心動過速可使心肌耗氧量劇增和心肌缺血，易致心律失常和心力衰竭，甚至?xí)l(fā)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥〔8〕，因此，如何減輕老年人麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)對麻醉醫(yī)師非常重要。

研究表明，艾司洛爾可抑制機(jī)體對氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)〔9〕，此藥是一種選擇性的β1-腎上腺素能受體阻滯劑，通過競爭β1-腎上腺素能受體結(jié)合位點，降低交感神經(jīng)的興奮性，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，從而減慢HR，降低血壓〔10〕。本研究結(jié)果表明，C組患者在插管前2 min經(jīng)靜脈給予1 mg/kg艾司洛爾后，插管后不同時期MAP、HR、血漿中E、血糖、皮質(zhì)醇與A組相比，均不同程度的降低。

由于靜注艾司洛爾可快速產(chǎn)生受體阻滯作用，起效時間為1~2 min，5 min內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)效應(yīng)，因此本研究選擇在插管前2 min靜注艾司洛爾，力求插管操作在艾司洛爾藥理效應(yīng)之內(nèi)進(jìn)行。艾司洛爾用藥劑量1 mg/kg參考劉才堂等〔11〕研究中的用量綜合考慮決定的，也有研究表明〔12〕，艾司洛爾的用法和用量是先0.5 mg/kg負(fù)荷量，繼以0.05 mg·kg-1·min-1持續(xù)輸注，但本實驗中應(yīng)用1 mg/kg的劑量，達(dá)到了與文獻(xiàn)報道一致的結(jié)果，鮮有不良反應(yīng)的出現(xiàn)，這可能是由于本研究病例數(shù)較少或者入選的患者心臟功能較好而造成的。

艾司洛爾能夠降低心血管應(yīng)激反應(yīng)，但它畢竟是β1-受體阻滯劑，可抑制心肌，且在老年患者中存在較大個體差異，同一劑量的艾司洛爾有時可使MAP明顯降低，HR明顯減慢，心輸出量明顯減少〔13〕，這些作用可加重心肌缺血，尤其是老年患者在多種麻醉誘導(dǎo)藥物合用時更為明顯。所以僅靠使用艾司洛爾來降低插管過程中的應(yīng)激反應(yīng)顯然不夠，因此老年人誘導(dǎo)時采用多種方法或聯(lián)合應(yīng)用多種有效的藥物是完全必要的。

復(fù)方利多卡因乳膏為新型皮膚黏膜表面麻醉藥，內(nèi)含利多卡因和丙胺卡因，它們均是酰胺類局麻藥，二者通過阻滯神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，從而發(fā)揮局部麻醉作用〔14〕。本研究結(jié)果提示復(fù)方利多卡因乳膏確可減輕插管反應(yīng)，其可能緣于涂有復(fù)方利多卡因乳膏的支氣管導(dǎo)管在通過咽喉部時，阻滯了咽喉部、聲門等部位的神經(jīng)末梢，從而減輕了導(dǎo)管對咽部的刺激，使產(chǎn)生應(yīng)激反射的感受器在反射弧的起始點即被阻斷〔15〕。也有研究表明，另一機(jī)制可能是復(fù)方利多卡因乳膏中利多卡因與艾司洛爾協(xié)同作用的結(jié)果〔16〕。

綜上，復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合艾司洛爾進(jìn)行老年患者雙腔支氣管插管，可有效降低插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，有助于提高老年患者圍插管期的安全性。

4參考文獻(xiàn)

1Bashandy GMN,Boules NS.Air-Q the intubating Laryngeal Airway:Comparative study of hemodynamic stress responses to tracheal intubation via Air-Q and direct laryngoscopy〔J〕.Egypt J Anaesth,2012;28(2):95-100.

2Carron M,Veronese S,Gomiero W,etal.Hemodynamic and hormonal stress responses to endotracheal tube and ProSeal Laryngeal Mask Airway for laparoscopic gastric banding〔J〕.Anesthesiology,2012;117(2):309-20.

3任凌云,朱輝,楊進(jìn)國.舒芬太尼對老年手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)作用〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011;31(20):4049-50.

4楊云,王亞杰.雙腔支氣管導(dǎo)管在老年開胸手術(shù)患者中的應(yīng)用〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(12):2952-3.

5Daabiss M,Hashish M.Effects of lornoxicam on the hemodynamic and catecholamine response to laryngoscopy and tracheal intubation〔J〕.Eur J Clin Pharmacol,2011;67(8):783-6.

6張海山.鹽酸右美托咪啶用于圍術(shù)期鎮(zhèn)靜及預(yù)防氣管插管反應(yīng)的臨床研究〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011;33(21):2319-20.

7El-Tahan MR,Mowafi HA,Al SI,etal.Efficacy of dexmedetomidine in suppressing cardiovascular and hormonal responses to general anaesthesia for caesarean delivery:a dose-response study〔J〕.Int J Obstet Anesth,2012;21(3):222-9.

8Fathil SM,Mohd Mahdi MS,Che'man Z,etal.A prospective study of tracheal intubation in an academic emergency department in Malaysia〔J〕.Int J Emerg Med,2010;3(4):233-7.

9張兆平,顧美蓉,房寧寧,等.艾司洛爾對老年冠心病患者氣管插管QTc間期的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2011;27(5):464-6.

10李彩虹.氣管表面麻醉與靜注艾司洛爾對全麻誘導(dǎo)插管時血流動力學(xué)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2009；25(12):1072-3.

11劉才堂,郭耀軍,劉培斌,等.不同劑量艾司洛爾預(yù)防雙腔支氣管內(nèi)插管時心血管反應(yīng)的臨床研究〔J〕.中國臨床實用醫(yī)學(xué),2010；4(3):14-6.

12Erdil F,Demirbilek S,Begec Z,etal.The effect of esmolol on the QTc interval during induction of anaesthesia in patients with coronary artery disease〔J〕.Anaesthesia,2009；64(3):246-50.

13Savio KH,Tait G,Karkouti K,etal.The safety of perioperative esmolol:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Anesth Analg,2011；112(2):267-81.

14劉小穎,王薇,楊秀鳳,等.復(fù)方利多卡因乳膏在氣管插管中的應(yīng)用〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2010;35(6):715-7.

15孫德峰,楊林,吳越,等.復(fù)方利多卡因乳膏涂抹氣管導(dǎo)管行表面麻醉對改良懸雍垂腭咽成形術(shù)患者拔管反應(yīng)的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2012;32(11):1328-30.

16韓雪敏,李春華,湯海珍.艾司洛爾復(fù)合利多卡因?qū)夏瓴∪藲夤懿骞軙r血流動力學(xué)的影響〔J〕.安徽醫(yī)藥,2012;16(10):1507-9.

〔2014-03-21修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：張炳東(1962-)，男，碩士，博士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要從事心胸血管手術(shù)的麻醉和體外循環(huán)研究。

〔中圖分類號〕R614

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0907-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.066