股骨近端防旋髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

胡文雄　蔣家正　韓宏德　張恒林　謝文凱

(儋州市第一人民醫(yī)院骨科，海南　儋州　571700)

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股骨近端防旋髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

胡文雄蔣家正韓宏德張恒林謝文凱

(儋州市第一人民醫(yī)院骨科，海南儋州571700)

〔摘要〕目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和解剖型鎖定鋼板(ALP)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法選擇2013年1月至2015年1月該院收治的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者80例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組(40例)和ALP組(40例)。觀察不同組別手術(shù)時間、術(shù)口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間和術(shù)后負(fù)重站立時間，并采用Harris評分法評估其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果PFNA組術(shù)口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、負(fù)重站立時間和骨折愈合時間均顯著低于ALP組(均P<0.05)。隨訪9個月時，PFNA組患者優(yōu)良率為95%，高于ALP組(90%)(χ2=0.721，P>0.05)。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，顯著低于ALP組(20.00%)(χ2=6.135，P<0.05)。結(jié)論PFNA和ALP治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折均取得較好的臨床療效，但PFNA方案創(chuàng)傷更小、固定更好、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)更快，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；解剖型鎖定鋼板

第一作者：胡文雄(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)、骨病方面的研究。

約90%的股骨粗隆間骨折發(fā)生于老年人群，70歲以上人群發(fā)病率急劇增加〔1〕。因股骨粗隆間的解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)特征，股骨粗隆間骨折以不穩(wěn)定型較常見，存在手法復(fù)位困難、復(fù)位不穩(wěn)定、畸形愈合等特征〔2〕。目前，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療方案較多，其中早期手術(shù)治療內(nèi)固定已成為股骨粗隆間骨折治療的基本原則〔3〕，其中髓內(nèi)固定方案與髓外固定治療是其主要治療方案。髓內(nèi)固定治療的主要代表是股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)(PFNA)，髓外固定治療主要代表是股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)〔4〕。本研究擬探討PFNA和ALP治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1資料與方法

1.1對象選擇2013年1月至2015年1月本院收治的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者80例，所有入選患者均行髖部X光檢查，確診為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，排除合并其他部位骨折患者；排除合并關(guān)節(jié)炎、凝血功能障礙、嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病等具有手術(shù)禁忌證患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組(40例)和ALP組(40例)。兩組患者在性別(PFNA組男14例，女26例；ALP組男17例，女23例)、年齡〔PFNA組(69.7±6.31)歲，ALP組(70.35±5.28)歲〕、受傷原因〔PFNA組跌傷31例、車禍6例、墜落傷3例，ALP組分別為29、5、6例〕和Tronzo-Evans分型等〔PFNA組Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型33例；ALP組分別為3，7，30例〕無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法術(shù)前積極治療患者并發(fā)癥，排除有手術(shù)禁忌證患者，評估手術(shù)風(fēng)險。

1.2.1PFNA組手術(shù)方案全身麻醉，平臥位，在C臂X光機(jī)透視下復(fù)位骨折。在大粗隆處切口，在大粗隆最高點外翻6°鉆開骨皮質(zhì)，置入定位導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，將主針打入髓腔，拔除導(dǎo)針。在C臂X光機(jī)透視下調(diào)整瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，使髓內(nèi)釘和股骨頸縱軸平行，股骨頸縱軸中下1/3處為近端定位孔的位置。通過近端定位孔將導(dǎo)針置入股骨頸，確認(rèn)位置合適后，鉆開股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，打入近端鎖釘，鎖定螺旋刀片。于遠(yuǎn)端定位孔打入遠(yuǎn)端鎖釘，置引流管接負(fù)壓引流瓶，縫合，加壓包扎。

1.2.2ALP組手術(shù)方案全身麻醉，仰臥位，墊高患髖。在大腿近端外側(cè)切口，暴露股骨大粗隆和骨折部位，行骨折復(fù)位，并用拉力螺釘固定。用解剖鋼板和克氏針固定股骨干外側(cè)和股骨大粗隆。確定頸干角和前傾角，采用克氏針鉆入。以3枚松質(zhì)骨螺釘鉆入股骨頭頸內(nèi)，取出克氏針，用皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠(yuǎn)端。置引流管接負(fù)壓引流瓶，縫合術(shù)口，加壓包扎。

術(shù)后24~48 h拔除引流管。適當(dāng)給予止痛藥物和抗菌藥物以緩解疼痛、預(yù)防感染；給予抗生素3~5 d，預(yù)防靜脈血栓。根據(jù)患者骨折類型、骨質(zhì)疏松情況等決定下地負(fù)重時間，拍片復(fù)查，骨折愈合后完全行走。

1.3觀察指標(biāo)主要包括手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)口長度、骨折愈合時間和術(shù)后負(fù)重站立時間；并對患者進(jìn)行9個月的隨訪，采用Harris評分法〔5〕評估其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

患者術(shù)后負(fù)重站立的評價標(biāo)準(zhǔn)：無明顯痛感，復(fù)查X線顯示骨折對位良好。骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：局部壓痛、縱向叩擊痛消失；關(guān)節(jié)被動活動無痛感；X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂、骨小梁通過。依據(jù)Harris評分，將治療療效分為優(yōu)(Harris評分≥90分，髖關(guān)節(jié)屈曲正常，無跛行)、良(80分≤Harris評分<90分，髖關(guān)節(jié)屈曲略受限，無痛感)、可(70分≤Harris評分<80分，輕度跛行，少許疼痛)、差(Harris評分<70分，跛行，疼痛明顯)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較PFNA組手術(shù)時間、術(shù)口長度、術(shù)中出血量、負(fù)重站立時間和骨折愈合時間均顯著低于ALP組(均P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者療效比較隨訪9個月時，PFNA組患者優(yōu)良率為95%(優(yōu)27例，良11例，可2例，差0例)，高于ALP組(90%；優(yōu)24例，良12例，可4例，差0例)(χ2=0.721；P=0.396)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較患者術(shù)后并發(fā)癥主要包括髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓、肺部感染和內(nèi)固定松動。PFNA組僅發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，總發(fā)生率為2.50%，顯著低于ALP組20.00%，髖內(nèi)翻3例，下肢深靜脈血栓2例，肺部感染1例，內(nèi)固定松動2例(χ2=6.135；P=0.013)。

3討論

上世紀(jì)60年代之前，粗隆間骨折主要采取保守治療，但易發(fā)生肢體外旋、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至短縮畸形、肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥〔6〕。相關(guān)研究表明〔7〕，保守治療患者病死率高達(dá)34.6%。目前，對可耐受手術(shù)的患者主要采取手術(shù)治療，重復(fù)骨的穩(wěn)定支撐功能、減少患者臥床時間、減少并發(fā)癥。老年人群骨折疏松、骨強(qiáng)度下降，常導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)定，手術(shù)效果難以讓人滿意〔8〕。選擇合理的手術(shù)治療方案對患者預(yù)后具有重要臨床意義。

ALP允許鋼板和骨皮質(zhì)較少接觸，較大限度的保護(hù)血運；術(shù)中不用塑性，可減少手術(shù)時間；通過螺釘與鋼板的鎖定，具有較好的支撐和防止旋轉(zhuǎn)功能〔9〕。但ALP為髓外固定裝置，對骨質(zhì)疏松患者以及不穩(wěn)定型股骨粗隆骨折患者固定強(qiáng)度有限，內(nèi)側(cè)股骨距失去支撐，加大了螺釘與鋼板鎖定部位受力，降低支撐和防治旋轉(zhuǎn)功能，容易導(dǎo)致股骨頭塌陷、髖內(nèi)翻、螺釘斷裂等并發(fā)癥，以致內(nèi)固定失敗〔10〕。PFNA是在PFN基礎(chǔ)上開發(fā)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，符合生物負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)大部分股骨近端、內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，同時具有生物力學(xué)的特征，包括：①使用單枚螺旋刀片代替近端拉力螺釘，螺旋刀片打入時對松質(zhì)骨起壓縮作用，骨量得到保留，增強(qiáng)固定效果，尤其適用于不穩(wěn)定骨折患者和骨質(zhì)疏松患者，具有較強(qiáng)的抗內(nèi)翻畸形能力和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，具有較強(qiáng)的內(nèi)固定穩(wěn)定性；②PFNA主釘為空心、長尖端、凹槽和6°外偏角設(shè)計，刀片打入難度降低，減少斷釘及釘尾處再骨折發(fā)生風(fēng)險，能夠縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，PFNA和ALP均可作為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療方案,但PFNA組患者術(shù)口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、負(fù)重站立時間和骨折愈合時間均顯著低于ALP組，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔12〕。PFNA手術(shù)避免了骨膜和軟組織的剝離，盡可能地減小手術(shù)創(chuàng)傷；置釘傷口小，有利于縮短術(shù)口長度、減少出血量?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥主要包括髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓、肺部感染和內(nèi)固定松動，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ALP組發(fā)生率，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔13〕。一方面，PFNA方案使用單枚螺旋刀片，刀片打入時對松質(zhì)骨起壓縮作用，骨量得到保留，增強(qiáng)固定效果，具有較強(qiáng)的抗內(nèi)翻畸形能力和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和內(nèi)固定穩(wěn)定性；另一方面，PFNA治療患者負(fù)重站立時間和骨折愈合時間均較ALP方案短，術(shù)后患者能早期下床負(fù)重活動，有效減少壓力性潰瘍、墜積性肺炎和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

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〔2015-04-17修回〕

(編輯袁左鳴)

基金項目：儋州市科學(xué)技術(shù)局資助項目(儋科〔2012〕9號)

〔中圖分類號〕R68

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0903-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.064