瑞替普酶治療肺栓塞57例

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瑞替普酶治療肺栓塞57例

李國強(qiáng)張玉華燕朋波

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，天津300162)

〔關(guān)鍵詞〕急性肺栓塞；瑞替普酶；尿激酶；溶栓

第一作者：李國強(qiáng)(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸和重癥醫(yī)學(xué)臨床研究。

急性肺栓塞臨床上表現(xiàn)為突然的呼吸困難，胸痛，咯血，慢性肺栓塞的癥狀為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全。臨床上對(duì)出血傾向和過敏患者，通常進(jìn)行溶栓和抗凝治療，尿激酶和瑞替普酶是臨床上常用的溶栓藥物〔1〕。本研究旨在探討瑞替普酶治療肺栓塞的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料2012年4月至2013年3月我院呼吸科收治的114例肺栓塞患者，臨床癥狀符合溶栓條件，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各57例。治療組給予瑞替普酶治療，對(duì)照組給予尿激酶治療。治療組男25例，女32例；平均年齡(53.0±22.0)歲。對(duì)照組男23例，女34例；平均年齡(56.0±21.0)歲。兩組年齡、性別無顯著差異(P>0.05)。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：①出現(xiàn)呼吸困難，咯血，胸悶，暈厥等常見的臨床癥狀；②血?dú)夥治鰴z查結(jié)果，有低碳酸血癥，低氧血癥等癥狀；③心電圖檢查新發(fā)SIQⅢTⅢ導(dǎo)聯(lián)，胸前導(dǎo)聯(lián) V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置；④肺動(dòng)脈造影檢查，可見肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損或低密度缺損；伴或不伴血流阻斷；⑤放射性核素掃描可見肺段有灌注顯像楔形缺損，并且與通氣不匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)過度虛弱及惡性腫瘤病史；②2 w內(nèi)有大手術(shù)，胃腸出血，分娩史及不能壓迫的血管穿刺史；③經(jīng)歷過較長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇；④血小板<10×1010/L，有感染性心內(nèi)膜炎，免疫系統(tǒng)疾病。

1.3實(shí)驗(yàn)方法兩組均需絕對(duì)臥床，立即給予吸氧、升壓、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)容等基礎(chǔ)治療，根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)痛、止咳、抗休克、改善心功能等治療。溶栓前查血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝功能、腎功能、血?dú)夥治?、心電圖、放射性核素肺灌注掃描，并記錄生命體征，采集超聲心動(dòng)圖。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予瑞替普酶(山東阿華生物藥業(yè)有限公司)18 mg+生理鹽水10 ml，靜脈推注，時(shí)間≥2 min，如癥狀不緩解，間隔30 min重復(fù)給藥1次。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予尿激酶 (上海第一生化藥業(yè)有限公司)150萬U+生理鹽水100 ml，靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。兩組溶栓治療后均予皮下注射低分子肝素鈣(海南通用同盟藥業(yè)有限公司)5 000 U，1次/12 h，連用7 d。溶栓后4 h復(fù)查血?dú)夥治觥⒀?8~72 h復(fù)查心臟超聲，1個(gè)月后再次行放射性核素肺灌注掃描。

1.4觀察指標(biāo)觀察患者治療前后呼吸困難、咯血、咳嗽、胸痛、發(fā)紺、暈厥等臨床癥狀改善情況，分析治療前后凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺動(dòng)脈壓(PAP)改善情況及出血的情況。

1.5療效判定分為治愈、顯效、有效、無效4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀基本消失，血?dú)夥治稣?，多普勒超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)及平均PAP測(cè)定正常，放射性核素肺灌注掃描顯示缺損肺段遺留小于1 個(gè)或完全消失；顯效：呼吸困難、胸痛等臨床癥狀顯著減輕，血?dú)夥治鲲@示低氧及低碳酸血癥顯著好轉(zhuǎn)，多普勒超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)及平均PAP測(cè)定顯著改善，肺灌注掃描顯示缺損肺段減少大于原堵塞的 3/4 或7 個(gè)；有效：呼吸困難、胸痛等臨床癥狀明顯減輕，血?dú)夥治鲲@示低氧及低碳酸血癥明顯好轉(zhuǎn)，多普勒超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)及平均PAP測(cè)定明顯改善，肺灌注掃描顯示缺損肺段減少大于原堵塞的1/4 或1個(gè)；無效：呼吸困難、胸痛等臨床癥狀無明顯改變，血?dú)夥治鲲@示低氧及低碳酸血癥無好轉(zhuǎn)，多普勒超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)及平均PAP測(cè)定無改善或加重，肺灌注掃描顯示缺損肺段無減少或較治療前增多〔2〕。有效率=(治愈+顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較治療組臨床療效(有效率為77.29%，治愈2例、顯效18例、有效24例、無效13例)明顯優(yōu)于對(duì)照組(有效率91.2%，治愈7例，顯效26例，有效19例，無效5例；P<0.05)。

2.2兩組治療前后凝血功能的比較兩組治療前后凝血指標(biāo)皆發(fā)生有效改變，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后血?dú)獗容^兩組治療后血?dú)夥治鼍^前明顯恢復(fù)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組治療前后凝血功能比較±s,n=57)

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05；下表同

表2　兩組治療前后血?dú)獗容^

2.4兩組出血情況比較治療組出血發(fā)生率(7.0%，重度出血0例、中度17例、輕度3例)低于對(duì)照組(15.8%，重度0例、中度3例、輕度6例)，但差異不顯著(P>0.05)。

3結(jié)論

肺栓塞是臨床常見的急性病癥，目前其病死率位居第3位〔3〕，是造成猝死的主要原因之一。目前臨床上對(duì)肺栓塞的治療方法較多，如溶栓、取栓、抗凝、介入等，因?yàn)橄ㄊ羌毙苑蝿?dòng)脈栓塞治療的終極目標(biāo)，所以溶栓治療是臨床首選治療方案〔4〕。尿激酶和瑞替普酶是臨床上常用的溶栓藥物。尿激酶屬第一代溶栓藥物，是從健康人尿中或人胚腎細(xì)胞中分離獲得的雙鏈絲氨酸蛋白酶，不具有纖維蛋白選擇性，可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊、FIB、凝血因子等，從而達(dá)到溶栓的效果，同時(shí)還可以提高血管腺苷二磷酸酶活性，抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成〔1〕，尿激酶在體內(nèi)一般不會(huì)引起藥物毒性或抗原性過敏反應(yīng)，半衰期為 14~20 min。瑞替普酶為第三代溶栓藥物，是重組人組織型纖溶酶原激酶(rt-PA)衍生物，它是 rt-PA 的單鏈非糖基化缺失變異體，因其缺失了rt-PA的指狀結(jié)構(gòu)區(qū)，而只保留了K2區(qū)，使瑞替普酶對(duì)纖維蛋白的親和力較 rt-PA 弱，僅為其親和力的 1/5，同時(shí)具有很強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，優(yōu)先激活與纖維蛋白相結(jié)合的纖維蛋白溶酶原，提高溶栓效果和速度〔5〕，其血漿半衰期為14~16 min，靜脈給藥方便。本研究結(jié)果說明瑞替普酶較尿激酶可在短時(shí)間內(nèi)可改善肺栓塞對(duì)于心功能的影響，并改善組織缺氧狀態(tài)。出血是溶栓治療期間最常見的不良反應(yīng)，本研究還發(fā)現(xiàn)瑞替普酶的出血反應(yīng)發(fā)生率低于尿激酶，這可能與瑞替普酶使用劑量較小有關(guān)，也可能是因?yàn)槟蚣っ覆痪哂欣w維蛋白特異性，其激活纖溶酶作用不受纖維蛋白存在與否影響，從而引起出血等不良反應(yīng)較多〔6〕。

4參考文獻(xiàn)

1張明亮,張萍萍,汪凡,等.瑞替普酶與尿激酶在急性肺栓塞溶栓治療中的比較研究〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2010;4(1):86-8.

2劉德新,柳淑云,白榮杰.急性肺栓塞26例臨床分析〔J〕.中國醫(yī)師雜志,2006;11(5):660-1.

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5白福新.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效觀察〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2012;14(18):42.

6楊清泉,王金蘭.小劑量尿激酶治療肺栓塞的臨床觀察〔J〕.中國心血管病研究雜志,2008;6(12):924-5.

〔2014-11-21修回〕

(編輯趙慧玲/杜娟)

通訊作者：張玉華(1970-)，男，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸和重癥醫(yī)學(xué)臨床研究。

基金項(xiàng)目：武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院種子基金(No.FYZ201102)

〔中圖分類號(hào)〕R563

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-0969-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.097