老年IgA腎病患者的臨床病理特征及預(yù)后危險因素

林琪鳴　姚擁華

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,福建　廈門　361003)

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老年IgA腎病患者的臨床病理特征及預(yù)后危險因素

林琪鳴姚擁華1

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,福建廈門361003)

〔摘要〕目的探討老年IgA腎病(IgAN)患者的臨床病理特征及預(yù)后危險因素。方法選擇2009年1月至2013年12月經(jīng)本院腎臟科腎活檢確診為IgAN的老年患者93例作為觀察組，并在同時期按照1∶4比例選擇確診為IgAN的成人非老年患者372例作為對照組，比較兩組患者性別、年齡、肉眼血尿、基線血壓、平均動脈壓(MAP)、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、血尿酸(UA)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)，估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)，分析兩組患者腎活檢病理檢查結(jié)果及影響老年IgAN患者預(yù)后的危險因素。結(jié)果觀察組患者腎臟病病程較對照組短(P<0.05)，高血壓發(fā)生率和MAP水平均高于對照組(均P<0.05)；腎活檢時，觀察組患者蛋白尿水平及SCr、UA、TC、TG水平均明顯高于對照組(均P<0.05)。觀察組患者腎小球球性硬化比例、節(jié)段性腎小球硬化發(fā)生率、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(TAIF)發(fā)生率明顯高于對照組(均P<0.05)。多因素COX回歸模型顯示，估算的eGFR、蛋白尿水平和TAIF是患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。結(jié)論老年IgAN患者高血壓發(fā)生率、蛋白尿水平和腎臟組織的慢性病變情況均高于非老年患者，腎活檢時蛋白尿、eGFR水平和TAIF 是影響老年IgAN患者預(yù)后的危險因素。

〔關(guān)鍵詞〕IgA腎??；臨床病理；預(yù)后

1廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科

第一作者：林琪鳴(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事腎小球疾病方面的研究。

IgA腎病(IgAN)是完全良性的偶然狀態(tài)到急性進(jìn)展性腎衰竭的高度可變的臨床過程，許多患者發(fā)展成慢性、緩慢進(jìn)展型腎損傷和終末期腎病〔1〕。研究表明〔2〕，IgAN是免疫復(fù)合物相關(guān)疾病，半乳糖缺失的免疫球蛋白A1為特異的自身抗體識別，導(dǎo)致腎小球系膜區(qū)免疫復(fù)合物形成，進(jìn)而引起腎損傷。高血壓、低蛋白血癥、蛋白尿、腎功能損傷和病理分級是影響IgAN患者預(yù)后的重要因素〔3〕。目前對IgAN的研究主要集中在兒童和成年人群，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快和腎活檢技術(shù)的廣泛應(yīng)用，老年人群IgAN的檢出率逐漸增加，嚴(yán)重影響老年人群的生命健康。本研究擬探討老年IgAN患者的臨床病理特征及預(yù)后危險因素。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年1月至2013年12月經(jīng)本院腎臟科腎活檢確診為IgAN的老年(年齡≥60歲)患者93例作為觀察組，并在同時期按照1∶4比例選擇經(jīng)腎活檢確診為IgAN的成人(18≤年齡<60歲)患者372例作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：免疫熒光顯示以免疫球蛋白(IgA)為主的腎小球系膜區(qū)免疫球蛋白沉積，伴或不伴有毛細(xì)血管袢沉積。排除過敏性紫癜、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)腎病、肝硬化等繼發(fā)性IgAN。

1.2研究方法 抽取患者肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，分離血清，-80℃保存，進(jìn)行血清學(xué)檢測。于穿刺前清晨采集患者中段尿，離心鏡檢，尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)。病理腎活檢取材腎小球數(shù)量>10個，腎活檢標(biāo)本進(jìn)行高碘酸-希夫反應(yīng)(PAS)染色。光鏡下檢查是否有球性硬化、節(jié)段硬化、系膜增生程度、小管間質(zhì)損傷等。標(biāo)本的病理評分依據(jù)IgAN牛津分類法。

1.3觀察指標(biāo)包括患者性別、年齡、肉眼血尿、基線血壓、平均動脈壓(MAP)；IgAN檢驗(yàn)指標(biāo)包括24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(TAIF)；血尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)。鏡下血尿：尿沉渣細(xì)胞計數(shù)>107/L，不伴蛋白尿及明顯腎功能減退。單純蛋白尿：尿蛋白定量<3.5 g/24 h，或尿蛋白定量≥3.5 g/24 h，但不伴低蛋白血癥及明顯腎功能減退及血尿；腎衰竭：SCr>133 μmol/L。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用進(jìn)行SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和COX回歸模型分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料和臨床檢驗(yàn)指標(biāo)比較兩組患者性別比例、肉眼血尿比例及Alb 水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。觀察組患者腎臟病病程較對照組短(t=12.742，P<0.05)，高血壓發(fā)生率和MAP水平均高于對照組(χ2=23.225，P<0.05；t=6.442，P<0.05)。觀察組患者蛋白尿水平及SCr、UA、TC、TG水平均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般臨床資料和臨床檢驗(yàn)指標(biāo)比較±s)

2.2兩組患者腎活檢病理檢查比較觀察組患者腎小球球性硬化比例、節(jié)段性腎小球硬化發(fā)生率、TAIF發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)，兩組系膜增及毛細(xì)血管內(nèi)增生差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者腎活檢病理檢查比較±s)

2.3老年IgAN患者預(yù)后危險因素分析單因素COX回歸分析結(jié)果顯示，MAP、eGFR、蛋白尿水平、TAIF、腎小球硬化比例是影響患者預(yù)后的危險因素。將上述統(tǒng)計學(xué)顯著的變量納入多因素COX回歸模型顯示，eGFR、蛋白尿水平和TAIF是患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。見表3。

表3　老年IgAN患者預(yù)后危險因素COX回歸分析結(jié)果

3討論

IgAN是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是腎小球源性血尿和慢性腎功能不全的首要因素，其發(fā)病存在性別、年齡、種族差異，一般男性發(fā)病較女性多，青壯年多見，老年人群發(fā)病較低，亞洲人發(fā)病多于歐美人群〔4〕。IgAN是腎小球系膜區(qū)以IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，常伴有IgA、免疫球蛋白M(IgM)、IgG、補(bǔ)體C3的多樣性沉積，同時存在基質(zhì)增生、系膜細(xì)胞增生、電子致密物沉積等〔5〕。IgAN病理表現(xiàn)各異，如輕微腎小球病變、彌漫性腎小球增殖硬化等。病理診斷須通過腎活檢和免疫熒光檢驗(yàn)，光鏡下常見局灶節(jié)段增生性IgAN和彌漫性系膜增生，免疫熒光可見IgA為主的免疫復(fù)合物沉積〔6〕。臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的無癥狀血尿、蛋白尿和肉眼血尿，也可表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征〔7〕。大量臨床研究表明〔8〕，高血壓、血肌酐增高、腎功能不全、大量蛋白尿、病理分級是IgAN進(jìn)展的危險因素。

本研究結(jié)果說明血壓水平對老年IgAN患者的病情進(jìn)展起到了重要因素，相關(guān)報道也揭示〔9〕：老年人群約2/3發(fā)生高血壓且以收縮形多見，且合并惡性高血壓IgAN患者是終末期腎病的危險因素，較好的血壓控制能夠減少其發(fā)生風(fēng)險。老年IgAN患者蛋白尿水平、SCr、UA、TC、TG水平均高于非老年患者。國外研究也認(rèn)為〔10〕，尿蛋白水平是早期腎功能不全進(jìn)展預(yù)測的良好指標(biāo)，尿蛋白水平和SCr也是終末期腎病的危險因素。腎臟病理損害上，老年IgAN患者腎小球球性硬化比例、節(jié)段性腎小球硬化發(fā)生率、TAIF發(fā)生率明顯高于非老年患者，而系膜細(xì)胞增生等活動性病變的差異無顯著性差異，提示老年IgAN患者腎臟慢性病變較非老年患者嚴(yán)重，而活動性病變無明顯差別，體現(xiàn)了年齡對IgAN患者腎臟衰老的影響，在臨床治療時，應(yīng)注意老年患者腎臟衰老的臨床特征。這些臨床病理特點(diǎn)不僅與IgAN的疾病病程有關(guān)，也與老年人群的生理特征有關(guān)：①隨年齡增長，老年人腎臟發(fā)生形態(tài)和功能改變，如腎單位喪失、腎小管萎縮、腎小球硬化和間質(zhì)纖維化等形態(tài)變化和腎有效血漿流量減少等功能改變〔11〕；②老年人常規(guī)體檢比例較低，診斷延遲等有關(guān)，導(dǎo)致其病理改變和臨床表現(xiàn)較非老年患者嚴(yán)重。本研究與相關(guān)研究結(jié)果報道一致〔12〕：TAIF是影響患者腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險因素，老年患者存在eGFR下降、大量蛋白尿等預(yù)后不良因素，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

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〔2015-05-16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：姚擁華(1974-)，女，主任醫(yī)師，主要從事兒科方面的研究。

〔中圖分類號〕R692

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0947-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.085