早期腦鈉肽、C反應蛋白、乳酸水平聯(lián)合檢查評估老年感染性休克患者預后的臨床價值

楊　玲　尹春元　呂　欣　張貴晨

(北京市昌平區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京　102200)

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早期腦鈉肽、C反應蛋白、乳酸水平聯(lián)合檢查評估老年感染性休克患者預后的臨床價值

楊玲尹春元呂欣張貴晨1

(北京市昌平區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京102200)

〔摘要〕目的探討早期腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)、乳酸(Las)水平聯(lián)合檢查評估老年感染性休克患者預后的臨床價值。方法回顧性分析2012年6月至2015年3月該院重癥監(jiān)護室(ICU)治療的75例老年感染性休克患者的臨床資料，依據(jù)28 d后的存活情況分為存活組(41例)和死亡組(34例)，分析不同組別BNP、CRP、Las的差異，并采用受試者工作曲線(ROC)進一步分析。結(jié)果死亡組BNP、CRP、Las水平均高于生存組(P<0.05)；約登指數(shù)(Youden)最大原則確定BNP、CRP、Las評估最佳臨界值為：13 310.47 pg/ml、23 mg/L、3.1 mmol/L，此時評估“死亡”的靈敏度、特異度、準確率分別為：82.35%、78.05%、80.00%；67.64%、70.73%、69.33%；79.41%、87.80%、84.00%。三種指標聯(lián)合評估時，≥1種、≥2種、3種高于臨界值的靈敏度、特異度、準確率分別為：97.06%、43.90%、68.00%；88.24%、85.37%、86.67%；58.82%、95.12%、78.67%。結(jié)論早期聯(lián)合檢測BNP、CRP、Las有助于評估老年感染性休克患者預后，這3種中任意≥2種高于臨界值時多提示預后不佳。

〔關鍵詞〕感染性休克；C反應蛋白；腦鈉肽；乳酸；預后

1北京市朝陽醫(yī)院外科重癥監(jiān)護一病區(qū)

第一作者：楊玲(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事感染性休克、危重癥產(chǎn)科、多臟器功能不全等疾病的研究。

老年人因身體功能衰退故罹患感染性休克后危險性更大，臨床準確評估患者預后有助于及早采取進一步的救治措施。腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)、乳酸(Las)可分別反映心功能不全、感染以及組織灌注不足的嚴重程度〔1〕，均為感染性休克時臨床常用檢測指標。本研究回顧性分析我院重癥監(jiān)護室(ICU)治療的老年感染性休克患者的臨床資料，以分析早期聯(lián)合檢測BNP、CRP、Las水平評估患者預后的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料2012年6月至2015年3月我院ICU收治的感染性休克患者，年齡均≥60歲，存在明確感染灶以及全身炎癥反應綜合征，符合中華醫(yī)學會《成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南》〔2〕中慢性感染性休克的診斷標準。排除標準：①無明確心、肝、腎慢性疾病以及腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾病者；②除感染外其他因素所致的休克；③存在遺傳代謝性疾病者；④臨床資料不全者。本組病例75例，男46例，女29例，年齡67～84〔平均(75.34±6.73)〕歲；呼吸系統(tǒng)感染36例，泌尿系感染20例，腹部感染19例，將所有患者依據(jù)治療28 d后的存活情況分為存活組41例和死亡組34例。

1.2方法所有病例均有完善的臨床資料，均于確診后第2天留取靜脈血檢測BNP、CRP、Las水平。BNP采用免疫熒光法測定，試劑盒購自星童醫(yī)療技術(蘇州)有限公司；CRP、Las水平采用日本OlympusAU全自動生化儀測定。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，采用受試者工作曲線(ROC)分析。

2結(jié)果

2.1兩組各指標水平比較存活組BNP、CRP及Las水平為(11 721.54±2357.97)pg/ml、(18.23±6.76)mg/L和(2.47±1.17)mmol/L，均顯著低于死亡組的(15 243.88±1 196.43)pg/ml、(36.92±12.31)mg/L、(6.37±2.48)mmol/L(P<0.05)。

2.2各指標評估感染性休克預后的效力以疾病預后死亡、生存為二分類變量，分別為BNP、CRP、Las繪制ROC曲線，選擇約登指數(shù)(Youden)最大原則(靈敏度+特異度-1)確定最佳評估臨界值，各指標下面積(AUC)、AUC 95%置信區(qū)間、最佳判別點(臨界值)，并依據(jù)高于臨界值預估為“死亡”以判斷此時靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率。見表1，表2。

表1　各指標評估感染性休克預后的臨界值

表2　各指標評估感染性休克預后的效力(%)

2.3各指標聯(lián)合評估感染性休克預后的效力各指標聯(lián)合應用時評估感染性休克患者“死亡”的靈敏度、特異度、陽性預測值、陽性預測值、準確率，見表3。可見，當各指標任意兩種均高于各自的臨界值時，評估效力最佳。

表3　各指標聯(lián)合診斷感染性休克的效力(%)

3討論

老年患者因自身功能的衰退，易因嚴重感染而發(fā)生感染性休克，進而易發(fā)生多器官功能衰竭而導致死亡。該癥為臨床危重癥，結(jié)合老年則更加復雜，常需準確地在疾病早期對該癥嚴重性加以評估，這對臨床救治有益〔3〕。在感染性休克的早期對實驗室指標充分利用以評估患者預后是近年來研究較多的內(nèi)容，本研究中觀察的BNP、CRP、Las亦屬于此類〔4〕。BNP是反映心功能的重要指標，目前廣泛應用于評估心力衰竭患者的預后中，但其在感染性休克患者中的價值也逐漸受到重視。當左心室壓力過大或容量負荷顯著增加時血清BNP顯著升高，其發(fā)揮調(diào)節(jié)血容量、改善血循環(huán)阻力及交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用，進而對心臟產(chǎn)生保護作用，而感染性休克顯然與血流動力學異常、血容量異常等有密切的關系，研究〔5〕顯示感染性休克患者存在顯著的BNP升高并認為其升高水平與病情嚴重程度呈正相關。CRP是肝臟分泌的急性炎癥時相蛋白，在組織損傷或應激反應時短期內(nèi)迅速升高，炎癥感染會引起CRP升高而發(fā)生休克后機體在應激作用下其血清含量進一步上升進而發(fā)揮促炎癥作用〔6〕。CRP不單與感染的嚴重程度有關，還與應激水平有直接的關系。國外研究〔7〕顯示該指標在感染性休克患者中短期內(nèi)的升幅與疾病預后有關，而積極干預擴大短期治療的降幅可改善預后。Las是反映機體灌注水平、缺氧狀態(tài)的敏感指標，而感染性休克即以周圍臟器灌注不足、組織缺氧為主要病理表現(xiàn)，感染性休克發(fā)生后在無氧酵解作用下Las大量產(chǎn)生，并可反映此時無氧酵解的程度〔8〕。近年來關于Las的研究〔9〕顯示，感染性休克病情越嚴重則其水平上升越高，但也有資料顯示如嚴重外周循環(huán)不良時Las會在組織蓄積而較少的進入循環(huán)，表現(xiàn)為“較低”水平。由此可知這些指標可從不同側(cè)面反映感染性休克的嚴重程度。研究資料〔5，7〕顯示它們單獨應用存在其臨床價值，但也多存在敏感性、特異性差以及準確率低等問題。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應用BNP、CRP、Las是可行的選擇可提高評價老年感染性休克預后的效力。本研究提示感染休克患者如預后不佳，則這三項中應有高于其臨界值的指標；預后較好的患者中很少出現(xiàn)這三項指標均高于臨界值的情況，也有其臨床價值。綜合分析數(shù)據(jù)可見，這三者中任意二種大于臨界值有最好的評估價值。

4參考文獻

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〔2015-09-20修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：尹春元(1966-)，男，主任醫(yī)師，主要從事感染性休克合并多臟器功能不全、重癥胰腺炎等相關疾病的研究。

〔中圖分類號〕R441.9

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0940-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.081