CT圖像引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝治療宮頸癌的臨床療效

孟凡旭　左雅芳　歐　健　劉江山　郎志國　劉天博　孫寶勝

(吉林省腫瘤醫(yī)院放療四科(婦瘤病區(qū))，吉林　長春　130012)

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CT圖像引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝治療宮頸癌的臨床療效

孟凡旭左雅芳?xì)W健劉江山郎志國1劉天博2孫寶勝

(吉林省腫瘤醫(yī)院放療四科(婦瘤病區(qū))，吉林長春130012)

〔摘要〕目的探討老年宮頸癌患者三維適形放療聯(lián)合三維后裝治療后胃腸道毒性反應(yīng)及其相關(guān)影響因素。方法56例局部晚期老年宮頸癌患者,進(jìn)行盆腔外照射50 Gy/25 f后，進(jìn)行CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療，觀察胃腸道毒性反應(yīng)率及相關(guān)影響因素、總生存率(OS)、無病生存(DFS)、盆腔復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果中位隨訪時間22.4個月，胃腸道毒性反應(yīng)16例(28.6%)(1級14例，2級1例，3級1例)。在嚴(yán)格控制劑量體積限制的前提下，多因素分析顯示胃腸道毒性反應(yīng)與FIGO分期及是否同步化療密切相關(guān)，而與年齡、瘤體大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及放療持續(xù)時間未顯示明顯的關(guān)聯(lián)性。56例患者2年OS 87.5%(95%CI61.7%~96.8%)，無病生存率(DFS)78.6(95%CI49.7%~89.8%)局部復(fù)發(fā)率(RF)7.1%(95%CI0%~12.6%),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(DF)14.3%(95%CI5.7%~23.4%)。結(jié)論聯(lián)合三維后裝患者胃腸道毒性反應(yīng)明顯減少，尤其是3級反應(yīng)，F(xiàn)IGO分期及是否同步化療與胃腸道毒性反應(yīng)的發(fā)生率密切相關(guān)，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差別。

〔關(guān)鍵詞〕宮頸癌；近距離放療；三維后裝近距離

1吉林省腫瘤醫(yī)院影像科2吉林省腫瘤醫(yī)院放療研究室

第一作者：孟凡旭(1984-)，男，博士，醫(yī)師，主要從事放射生物及臨床轉(zhuǎn)化研究。

同步放化療及后裝近距離放療已經(jīng)成為多數(shù)期別宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，且為大多數(shù)老齡患者耐受，尤其是伴隨著影像技術(shù)的發(fā)展，三維后裝技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，讓宮頸癌患者在生存率逐漸提高的基礎(chǔ)上，生活質(zhì)量也得到了進(jìn)一步保障。與二維近距離后裝治療相比，CT或MRI圖像引導(dǎo)下的后裝治療能很好地顯示腫瘤靶區(qū)與周圍危及器官的關(guān)系，從而在理論上提高腫瘤局控率，降低治療相關(guān)副反應(yīng)的發(fā)生；但作為一種相對應(yīng)用時間較短的后裝技術(shù)，其臨床療效、近遠(yuǎn)期副反應(yīng)以及進(jìn)一步的與病灶靶區(qū)及危及器官計量體積參數(shù)推量關(guān)系等多個方面仍需大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)。

1材料與方法

1.1一般資料吉林省腫瘤醫(yī)院2012年5月至2014年6月診治的56例宮頸癌患者，中位年齡52歲。國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)分期為ⅠA~ⅢB期，病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)生化檢驗及影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤60歲，功能狀態(tài)評分(PS)>2分，血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖無明顯異常。行根治性放療患者且預(yù)計生存時間超過6個月。

1.2治療方法所有患者體外照射均選擇三維適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)，1.8 Gy/次，外照射總劑量 50.4 Gy/28 次/6 w，外照射40 Gy/20 次后行 CT 圖像引導(dǎo)下使用荷蘭核通公司高劑量率192Ir后裝機(jī)進(jìn)行腔內(nèi)后裝放療，1次/w，500~600 cGy/次，共5~6次。每次三維腔內(nèi)后裝放療前留置尿管，排空膀胱，以保證膀胱體積固定；宮腔和陰道內(nèi)同時放置荷蘭核通公司生產(chǎn)的 CT 下專用施源器(宮腔管聯(lián)合穹窿卵圓體)，陰道填塞紗布推開膀胱直腸，以國際輻射單位與測量委員會(ICRU)38 號報告為基礎(chǔ)，對靶區(qū)各參考點進(jìn)行監(jiān)測。治療前進(jìn)行CT掃描，圖像傳入核通后裝三維計劃治療系統(tǒng)，在三維重建圖像上逐層勾畫腫瘤靶區(qū)、危及器官包括直腸、膀胱。腫瘤靶區(qū)勾畫為可見腫瘤和整個宮頸(即高危CTV)，直腸勾畫定義為下界從齒狀線開始，上界到直腸和乙狀結(jié)腸交界處。物理師在荷蘭核通公司三維后裝治療系統(tǒng)下行三維計劃的設(shè)計。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗。

2結(jié)果

2.1胃腸道毒性反應(yīng)觀察本次研究中位隨訪時間22.4個月，胃腸道毒性反應(yīng)(按照GBZ111-2002標(biāo)準(zhǔn))16例(28.6%)(1級14例，2級1例，3級1例)。在嚴(yán)格控制劑量體積限制的前提下，多因素分析顯示是否出現(xiàn)胃腸道毒性反應(yīng)與FIGO分期及是否同步化療密切相關(guān)，而與年齡、瘤體大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及放療持續(xù)時間未顯示出明顯的關(guān)聯(lián)性。見表1。

表1　胃腸道副作用與患者一般臨床資料的相關(guān)性(n)

2.2近期療效觀察56例患者2年的總生存率(OS)87.5%(95%CI61.7%~96.8%)，無病生存率(DFS)78.6%(95%CI49.7%~89.8%)，局部復(fù)發(fā)率(RF)7.1%(95%CI0%~12.6%),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(DF)14.3%(95%CI5.7%~23.4%)。

3討論

放療是治療宮頸癌的必要手段，而放療也難免對病灶周圍的組織造成損傷；隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，基于影像引導(dǎo)的三維腔內(nèi)后裝放療設(shè)備及放療計劃系統(tǒng)逐步得到推廣應(yīng)用，三維后裝的重要優(yōu)勢在于控制危及器官的高劑量照射體積，根據(jù)歐洲婦科放射腫瘤協(xié)會(GEC-ESTRO)的推薦及相關(guān)的報道〔1〕，D2CC作為最重要的劑量體積參數(shù)及直腸 75 G劑量限值已被臨床醫(yī)師廣泛接受和應(yīng)用?；谌S后裝的技術(shù)特點，其CT影像計劃系統(tǒng)可真實的反映靶區(qū)及危及器官體積、幾何形狀變化及實際受照體積和劑量，已有研究結(jié)果在局控率及相關(guān)治療副反應(yīng)發(fā)生率上得到了一定的印證〔2，3〕。既往的研究發(fā)現(xiàn)，二維和三維計劃的A點劑量及直腸參考點劑量無明顯差異，但三維治療計劃處方劑量靶區(qū)(CTV)覆蓋率、D90優(yōu)于二維治療計劃〔4〕；同時二維后裝總體的2年局控率約85%〔5〕，略低于本次研究統(tǒng)計的結(jié)果。三維后裝治療的另一個優(yōu)勢在于危及器官受照劑量的控制。二維腔內(nèi)后裝遠(yuǎn)期3級及以上胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率約13%〔2〕。

CT 引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療技術(shù)不管是在劑量分布上，還是在臨床應(yīng)用上均具有一定的優(yōu)勢，可更精確地評估靶區(qū)和危及器官劑量，從而提高腫瘤靶區(qū)的劑量適形度，控制危及器官的高受量體積，提高局控率、降低嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。

4參考文獻(xiàn)

1Georg P,Kirisits C,Goldner G，etal.Correlation of dose-volume param-eters,endoscopic and clinical rectal side effects in cervix cancer patients treated with definitive radiotherapy including MRI-based brachytherapy〔J〕.Radiother Oncol,2009;91(2):173-80.

2Kang HC,Shin KH,Park SY,etal.3d CT-based high-dosed-rate brachy therapy for cervical cancer:clinical impact on late rectal bleeding and local control〔J〕.J Radiother Oncol,2010;97(3):507-13.

3Potter R,Georg P,Dimopoulos JC,etal.Clinical outcome of protocol-based image(MRI)guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer〔J〕.J Radiother Oncol,2011;100(1):116-23.

4石梅，魏麗春，劉雋悅,等.局部晚期宮頸癌CT圖像陰道下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療劑量體積參數(shù)與療效的關(guān)系〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志,2011;20(1)：49.

5Chung YL,Jian JJ,Cheng SH,etal.Sublethal irradiation induces vascular endothelial growth factor and promotes growth of hepatoma cells:implications for radiotherapy of hepatocellular carcinoma〔J〕.Clin Cancer Res,2006;12(9):2706-15.

〔2015-08-25修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：孫寶勝(1972-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事婦科放療的臨床研究。

基金項目：吉林省科技發(fā)展計劃項目(No.20150204076SF)

〔中圖分類號〕R73

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0870-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.046