綜合治療腦卒中后抑郁患者的臨床療效

劉喜艷　張欽聰　李會敏　高天初

(河北大學，河北　保定　071000)

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綜合治療腦卒中后抑郁患者的臨床療效

劉喜艷張欽聰李會敏1高天初

(河北大學，河北保定071000)

〔摘要〕目的探討綜合治療對腦卒中后抑郁(PSD)患者抑郁程度及日常生活能力改善的臨床效果。方法90例PSD患者隨機分為對照1組、對照2組和觀察組，每組30例，分別采用口服艾司西酞普蘭、心理疏導+運動療法、艾司西酞普蘭+心理疏導+運動的綜合療法，治療8 w后，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、日常生活能力(ADL)評分〔Barthel指數(BI)計分法〕評價患者的抑郁程度和日常生活自理能力。結果3組治療后HAMD、BI評分均優(yōu)于治療前(P<0.01)；觀察組療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組總有效率，明顯高于對照1組及對照2組(P<0.05)。結論艾司西酞普蘭聯合心理疏導及運動的綜合療法可以明顯降低卒中后抑郁患者HAMD評分及提高日常生活能力，且治療抑郁總有效率明顯優(yōu)于單純口服藥物、或單純心理疏導+運動治療，具有顯著臨床療效,值得臨床推廣。

〔關鍵詞〕腦卒中后抑郁；綜合治療

1河北大學附屬醫(yī)院神經內科

第一作者：劉喜艷(1977-)，女，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的預防和治療研究。

腦卒中后抑郁(PSD)是指在腦卒中事件發(fā)生后出現的持續(xù)的精神運動遲滯、主動性差、興趣喪失、睡眠障礙及言語減少等臨床癥狀≥2 w。Hackett等〔1〕曾報道目前PSD的發(fā)病率約為31%，國內PSD發(fā)病高峰多在卒中后1個月內，發(fā)病率約20%，而且卒中后3個月PSD的患病率高達20%～60%〔2〕。而這個時期是卒中后認知功能和肢體功能康復的最佳時期,PSD患者的患病率逐年增加，這對患者的生存質量、預后均影響很大，給家庭和社會帶來沉重的精神、經濟負擔。本研究旨在探討綜合療法對PSD患者抑郁程度及日常生活能力改善的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2015年3月河北大學附屬醫(yī)院神經內科診治的首發(fā)PSD患者90例，均符合首發(fā)PSD診斷標準。依據隨機數字表法分為對照1組、對照2組、觀察組，每組30例。對照1組男17例，女13例，年齡49～73歲，平均(62.8±7.0)歲,對照2組男18例，女12例，年齡46～74歲，平均(62.3±7.8)歲,觀察組男18例，女12例，年齡45～74歲，平均(60.1±8.4)歲，3組患者年齡、性別構成、既往病史、腦卒中類型、神經功能缺損程度、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分等方面無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準腦卒中診斷標準采用1995年版《全國第四屆腦血管病學術會議診斷標準》，所有入組病例均經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實為新發(fā)腦卒中，在卒中發(fā)病時間≥2 w，對符合卒中診斷標準患者行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)檢查，選擇分數>25分為初選對象，參照《中國精神障礙分類和診斷標準(CCMD-3)》及依據HADM-17項評分標準進行PSD的診斷評分，>17分者作為入選對象。

1.3排除標準發(fā)病前有精神疾病病史、家族史者；入選前2個月內曾服用抗精神疾病或抗抑郁藥物者；各方面原因致不能配合完成相關檢查及治療者；非首次發(fā)生腦卒中的患者；孕婦及哺乳期女性。所有患者在接受治療前均簽署知情同意書。

1.4治療方法對照1組采用口服艾司西酞普蘭治療，晨起口服10 mg 草酸艾司西酞普蘭(來士普，西安楊森制藥有限公司，國藥準字J20100165)，1次/d，1 w后可根據患者的病情及其耐受性，調整劑量至10~20 mg，仍為1次/d，共連用8 w；對照2組給予心理疏導和運動療法，請我院心理科醫(yī)生定期對患者的心理狀況進行評估，以支持性心理治療為主,制定個體化方案，對患者進行心理干預，2次/w，30 min/次。并由康復科醫(yī)師對患者進行專業(yè)康復指導及患肢功能鍛煉，以運動及作業(yè)療法為主，2次/d，30 min/次，連續(xù)治療6 d休息1 d，提高患者的日常生活自理能力。觀察組給予艾司西酞普蘭、心理疏導和運動療法，藥物名稱、劑量、調整用量方法、治療時間及心理、運動療法的方式方法均同對照組，療程8 w。

1.5觀察指標治療8 w后比較3組患者HAMD評分、BI評分及臨床療效，并觀察3組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.6療效評價標準以HAMD量表評分及其減分率作為PSD臨床療效評價標準，減分率=〔(治療前HAMD評分-治療后HAMD評分)/治療前HAMD評分〕×100%。分別于治療前和治療后第8周末進行評價：減分率≥75%者為痊愈；50%減分率<75%者為顯著進步；25%≤減分率25%～49%為進步；<25%為無效?？傆行?(減分率≥25%的人數/30)×100%。

1.7統(tǒng)計學方法使用SPSS16.0軟件進行方差分析、t、χ2檢驗和Bonferroni法。

2結果

2.1HAMD評分3組治療前的HAMD評分無統(tǒng)計學意義(F=0.215，P=0.807) ；治療8 w后3組的HAMD評分差異顯著(F=7.347，P=0.001)，2個對照組間差異無統(tǒng)計學意義，而觀察組HAMD評分顯著低于2個對照組。3組治療前后比較，治療后8 w均較治療前明顯下降(P<0.05)，見表1。

2.2BI評分3組患者治療前BI評分差異無統(tǒng)計學意義(F=0.206，P=0.814)；治療8 w后3組間BI水平差異有統(tǒng)計學意義(F=6.630，P=0.002)，觀察組顯著高于2個對照組。3組患者治療前后比較顯示，治療8 w后均較治療前BI水平顯著提高(P<0.05)。見表1。

2.3臨床療效治療8 w后觀察組總有效率為86.7%(痊愈10例，顯著進步12例，進步4例，無效4例)，明顯高于對照1組的63.3%(痊愈5例,顯著進步8例，進步6例，無效11例)及對照2組的56.7%(痊愈5例，顯著進步7例，進步5例，無效13例)(χ2=6.947，P=0.031)。

2.4不良反應治療過程中觀察組出現惡心2例，乏力1例，不良反應發(fā)生率為10.00%；對照1組惡心1例，輕度口干1例，不良反應發(fā)生率為6.67%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P=0.999)。兩組患者不良反應均發(fā)生在治療開始的2 w內，經對癥治療后逐漸緩解。

表1　各組治療前及治療8 w后HAMD評分、

與對照1組比較:1)P<0.01 ；與對照2組比較:2)P<0.01

3討論

PSD發(fā)病機制學說較多，目前尚未明確，多數學者認為，PSD發(fā)生為多因素共同參與的社會-心理-生物學機制〔3〕。主要包括“生物機制學說”和“反應機制學說”，其中，“生物機制學說”認為腦卒中損壞了與情緒、感情等相關的5-羥色胺能(5-HT)神經元和去甲腎上腺素(NE)能神經元及其傳導通路，致使此傳導通路中的單胺類神經遞質傳遞、代謝出現障礙，進而誘發(fā)抑郁，是腦卒中后抑郁的主要發(fā)病機制之一〔4，5〕。艾司西酞普蘭為高選擇性HT再攝取抑制劑(SSRI)，其藥理作用:(1)選擇性抑制中樞神經系統(tǒng)HT的再攝取，增進中樞5-HT能的作用以改善抑郁癥狀，同時對去甲腎上腺素、乙酰膽堿、多巴胺等多種神經遞質受體抑制作用弱，故相應方面的副作用少〔6〕。(2)有研究表明，抑郁癥與海馬神經再生障礙有關〔7〕，SSRI通過促進神經發(fā)生作用發(fā)揮其抗抑郁作用,而且可以通過增加神經營養(yǎng)因子的表達,促進神經發(fā)生，影響多種分子信號傳導途徑,促進腦部缺血損傷后的修復和可塑性變化，為改善腦血管病后受損的認知及運動功能提供了新靶點〔8〕。(3)SSRI抗抑郁藥可抑制血小板凝集，通過多種機制減少缺血事件的風險，而且可增加血管內皮生長因子的水平，促進血管再生。這一作用可促進缺血神經元的恢復，也能為神經可塑性變化提供血管支持。Narushima等〔9〕報道指出卒中及卒中后抑郁均影響患者的ADL，緩解卒中后抑郁癥主要是改善患者的ADL,早期應用抗抑郁藥物，特別是在卒中發(fā)生后第一個月內應用可有效促進腦卒中患者ADL的恢復。

“反應性機制”認為腦卒中后患者的神經功能、認知功能的部分缺失致日常生活能力下降，家庭及社會角色的轉變，導致患者的心理失衡而致病。PSD患者的心理特征是情緒波動性大，對自己的病情和預后過分擔心，對恢復ADL的信心不足，有的甚至有自卑心理，心理干預是PSD患者康復中的一種有效干預方法〔10〕。治療過程中注重與患者溝通，針對性地進行心理干預，掌握其心理變化，就這些心理問題給患者積極的引導和鼓勵，消除患者的不良情緒，使病人對自身疾病有正確的認識，有利于PSD患者的康復。另外，早期干預促進患者神經功能恢復，可以降低腦卒中后抑郁的發(fā)生〔11〕。有研究表明，患者PSD程度越嚴重，則神經功能缺損恢復越困難，神經功能的損傷程度與抑郁的發(fā)生呈正相關關系〔12〕，在積極心理干預基礎上給予運動及作業(yè)訓練，可以促進神經壞死組織修復和代償，并促進軀體運動功能的恢復。因為康復訓練是建立在健康的心理狀態(tài)基礎上的，患者的積極參與與配合至關重要，只有堅持這個運動再學習的過程，才可能最大限度地發(fā)揮其殘存功能，提高患者的ADL〔13〕。研究表明，康復訓練聯合心理干預治療可明顯改善腦卒中患者抑郁情緒及ADL能力〔14〕。本研究提示早期應用抗抑郁藥物并聯合心理及運動療法，對患者進行積極引導，使患者正確對待自身疾病，促進神經功能的康復，可短時間內緩解PSD患者的癥狀，提高患者日常活動自理能力，改善患者的生活質量。

4參考文獻

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〔2015-08-10修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

通訊作者：李會敏(1963-)，女，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，主要從事腦血管疾病的預防和治療研究。

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0845-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.034