首發(fā)缺血性腦卒中認知障礙患者聽覺P300的變化及影響因素

樊蘊輝　李秀榮　張　婉　郭　霞　王紅陽

(華北理工大學附屬醫(yī)院，河北　唐山　063000)

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首發(fā)缺血性腦卒中認知障礙患者聽覺P300的變化及影響因素

樊蘊輝李秀榮張婉郭霞王紅陽

(華北理工大學附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

〔摘要〕目的探討缺血性腦卒中認知障礙患者聽覺P300變化及其影響因素。方法應用肌電誘發(fā)電位儀對275例穩(wěn)定期(住院15 d后)缺血性腦卒中患者進行聽覺P300評測，以同期住院治療的無認知功能障礙的缺血性腦卒中116例為對照組和病例組159例，結合一般臨床資料分析相關因素。結果與對照組比較，病例組患者P300潛伏期延長，P300波幅減低(P<0.05)；單因素方差分析顯示不同年齡、教育程度、生活方式、梗死體積、梗死部位以及是否有并發(fā)癥的認知障礙患者P300電位變化存在差異；多因素分析認知障礙患者P300潛伏期及波幅與性別無關，與年齡、教育程度、梗死部位、梗死體積以及并發(fā)癥(與P300潛伏期OR值分別為：1.23、0.68、2.52、3.76、1.58；與P300波幅OR值分別為：1.08、0.57、2.24、3.52、1.36)等有關。結論影響缺血性腦卒中認知障礙患者聽覺P300變化的因素較多，臨床應用中要注意缺血性腦卒中患者的具體情況。

〔關鍵詞〕缺血性腦卒中；認知障礙；事件相關電位；P300

第一作者：樊蘊輝(1977-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管疾病康復學研究。

腦卒中后患者大都遺有認知功能障礙〔1〕。臨床研究顯示〔2，3〕，如果能早期發(fā)現認知或執(zhí)行功能異常，并采取積極防治措施，可延緩或預防老年癡呆的形成。聽覺事件相關電位(ERP)P300被公認為是反映認知功能最有價值的電生理客觀指標，P300波的變化在腦梗死后認知障礙患者的研究中已得到部分結果，并得到一定的認可。而腦卒中認知障礙患者P300波的變化的影響因素的綜合研究尚少。本研究觀察缺血性腦卒中認知障礙患者聽覺P300變化及其影響因素，旨在為臨床應用聽覺P300波分析腦卒中患者認知障礙時提供影響因素。

1對象與方法

1.1研究對象選取2011年10月至2012年6月本院神經內科住院治療后病情平穩(wěn)的首發(fā)缺血性腦卒中認知障礙病人275例。男135例，女140例，年齡54～70〔平均(62.2±7.3)〕歲。小學及以下教育程度者72例，初高中者165例，大專及以上者38例。選擇同期在此醫(yī)院住院治療的非認知障礙的首發(fā)缺血性腦卒中病人116例為對照組，男54例，女62例，年齡53~69〔平均(63.8±5.9)〕歲；其中小學及以下教育程度者42例,初高中者54例，大專及以上者20例。兩組年齡、性別、文化程度均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準①納入標準：均符合1995年10月中華醫(yī)學會第四屆腦血管病學術研討會通過的腦卒中診斷標準〔4〕；均通過MRI驗證存在腦梗灶，且為單一病灶，無明顯腦萎縮者；所有病人均為右利手；入院15 d左右，無意識障礙，病情穩(wěn)定，測驗時無明顯失語癥和聽力障礙。②排除標準：其他器質性腦部疾??；危重腦卒中后失語或(和)雙側上肢運動功能障礙，不能參與臨床心理測試者；嚴重軀體疾病；精神障礙史陽性、色盲、色弱者或嚴重視力或(和)聽力障礙者；不能理解或完成測試者。

1.3研究方法

1.3.1認知功能評價簡易智力狀況檢查表(MMSE):共11個題目,總分30分。劃分分界值為文盲<17分，小學<20分,中學及以上<24分判定為認知功能受損。

1.3.2ERP測定 事件相關電位檢測均在本院肌電圖室完成。室溫28~32℃。首先向被試者說明檢查目的,要求全身放松,注意力集中、閉目。試驗進行預測試,待其完全掌握測試要求后開始正式測試。測試時采用Medtronic Keypoint.Net肌電誘發(fā)電位儀,按照10-20國際腦電電極系統(tǒng),將錄電極置于C1、C2兩點,參考電極置于右耳垂(A2),前額(Fpz)接地,電極間阻抗<5 kΩ。試驗以純音“聽覺非靶刺激序列”刺激被試者雙耳,聲強110 dB,刺頻率0.3~1 Hz,刺激波寬50 ms。靶刺激為高頻音,出現概率為25%；非靶刺激為低頻短音,出現率為75%，兩者分別進行疊加平均,靶刺激疊加200次。要求被試者對靶刺激默數。分析時間800 ms,靈敏度50 μV/D。分析指標ERP的P300成分的潛伏期和P300波的波幅。實驗時均統(tǒng)一指導語和檢驗參數，固定操作人員。

1.3.3影像學檢查腦卒中影像學數據均由本院影像科協(xié)助完成，入選病例均經MRI檢驗證實。Takagi氏法將腦梗死依其不同的梗死面積分為小面積梗死(<25 mm2)和大面積梗死≥25 mm2)。

1.3.4飲酒的標準收集患者飲酒情況，根據飲酒種類分為飲啤酒，飲白酒，飲葡萄酒三組；酒精的攝入轉換為標準單位(1 U=8 g酒精)。其中啤酒(每340.8 ml含13.2 g)，白酒(每44 ml含15.1 g),葡萄酒(每120 ml含10.8 g)。不飲酒(每周<1 U)；輕度飲酒(男性每周1~10 U,女性每周1~7 U)；中度飲酒(男性每周11~21 U,女性每周8~14 U)；重度飲酒(男性每周>21 U,女性每周>14 U)。

1.3.5吸煙的標準每日吸煙一支或一支以上，持續(xù)一年或一年以上者認定為吸煙。吸煙指數=每天吸煙支數×吸煙年數。不吸煙者，吸煙指數為0。

1.3.6日常鍛煉劃分標準經常鍛煉是指每日有規(guī)律的鍛煉活動半小時，持續(xù)半年以上者。

1.4統(tǒng)計學方法用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行t檢驗、方差分析和Logistic回歸分析。

2結果

2.1兩組P300測試結果與對照組比較，病例組中聽覺P300潛伏期延長、P300波幅降低(P<0.05)。見表1。

2.2不同因素組間P300潛伏期、波幅比較不同年齡、文化程度、梗死體積面積、梗死部位、有無并發(fā)癥、不同吸煙指數、飲酒程度及有無鍛煉行為的P300潛伏期及波幅均不同(P<0.05)。見表2。

2.3多因素分析根據上述結果，以年齡大、高教育程度、梗死面積、梗死部位是否(額、基底節(jié))、大量吸煙、重度飲酒、經常鍛煉、有并發(fā)癥為自變量，以P300潛伏期、P300波幅為因變量代入Logistic回歸方程，結果顯示年齡、教育程度、梗死面積、梗死部位、吸煙飲酒、鍛煉情況、有并發(fā)癥等幾項因素在缺血性腦卒中認知障礙患者的P300電位變化間均有顯著的統(tǒng)計學差異(P均<0.05)。見表3，表4。

表1　兩組P300測試結果比較

與對照組比較：1)P<0.05

表2　不同因素組間P300潛伏期、P300波幅的比較

與同一指標的另一因素比較：1)P<0.05

表3　腦卒中認知障礙患者P300潛伏期的影響因素Logistic回歸分析

表4　腦卒中認知障礙患者P300波幅的

3討論

P300是ERP 的“內源性成分”，不受物理刺激的特性影響，是大腦對信息的初步認知加工，可反映感知、記憶、理解、判斷、推理及情感的復雜心理活動，能反映細微的認知障礙或智能障礙。目前已應用于癡呆、精神疾病、腦血管疾病、腦外傷及藥物依賴等方面的研究〔5，6〕。本研究通過對比經MMSE篩選評定的缺血性腦卒中患者認知障礙和非認知障礙患者聽覺P300變化，發(fā)現認知障礙患者P300潛伏期延長、P300波幅降低。與相關研究結果一致〔5〕。

本研究中單因素方差分析和Logistic回歸分析結果發(fā)現年齡、文化程度、生活方式(吸煙、飲酒、鍛煉)可影響聽覺P300電位的變化?，F代醫(yī)學認為〔6〕，隨著年齡的增加，大腦對信息的整合功能下降，導致抽象思維、注意力和記憶力降低；而個體早期復雜的文化學習和持續(xù)的腦力活動可促進大腦的生長發(fā)育，使神經元儲備充足，使大腦能夠耐受一定數量及程度腦損傷引起的腦細胞結構或功能的缺失，延緩認知能力下降〔7〕。因此年齡大的患者表現為P300潛伏期延長、P300波幅降低明顯，而高文化程度者P300電位變化相對較小。長期吸煙和大量飲酒可影響全身的血管及血液系統(tǒng)，能夠加速動脈硬化，降低腦局部血流量，增加皮層下區(qū)及前額葉皮質認知損傷的易感性〔8〕，而規(guī)律的有氧運動可促進神經的可塑性，調節(jié)腦內多種遞質如5羥色胺、乙酰膽堿釋放〔9〕，這些均可引起P300電位變化。P300潛伏期表示大腦對外部刺激進行分類、編碼、識別的速度；波幅反映的是大腦信息加工時有效資源動員的程度，波幅越高，參與感覺信息加工的神經元激活的數量就越多。本研究中除年齡為不可控因素外，文化程度、生活方式(吸煙、飲酒、鍛煉)對P300電位的影響，從腦神經電活動角度提示醫(yī)護人員及個體應重視教育、健康行為方式對卒中患者腦功能重塑的作用。

本研究單因素和多因素分析顯示額葉和基底節(jié)部位患者P300潛伏期延長、P300波幅降低明顯，說明相對于其他部位損傷的腦卒中患者，額葉和基底節(jié)部位患者在認知初加工所需要的時間相對較長；對信息加工時能有效動員資源的程度較低。額葉是大腦高級認知功能的核心、而基底節(jié)通過輸出核質，參與大腦皮質對認知功能的調節(jié)。當額葉和基底節(jié)發(fā)生梗死時，患者認知障礙表現明顯，特別是抽象思維和判斷能力異常顯著〔10〕。有研究顯示相對于其他方面的認知能力損傷如空間，思維運作對P300電位的影響，與本研究結果相似〔11〕。從來源上看，P300不是大腦某一局部的功能所引起，是多個皮質部位(大腦皮質、邊緣系統(tǒng)、皮質下核團、腦干、小腦等)電位的綜合結果，并受到投射纖維的調節(jié)〔12〕。本研究中額葉和基底節(jié)部位患者P300電位變化顯著，從側面提示相對于其他部位，額葉和基底節(jié)對P300產生影響較大。腦梗死體積大小對腦功能的影響是顯而易見的，大面積腦梗死時，腦組織結構損害嚴重，使神經元網絡環(huán)境破壞、大腦對各種信息的傳遞、整合功能下降，從而影響腦電電位P300的變化。本研究中多因素分析發(fā)現梗死面積與P300潛伏期和P300波幅的OR值最大，提示相對于其他因素，梗死面積對P300波幅的影響較大，即大面積腦梗死時大腦對息加工時能有效動員資源的低下，這和臨床上大面積腦梗死患者認知功能缺失嚴重相吻合。

此外，本研究發(fā)現合并有高血壓、糖尿病的患者P300電位與無并發(fā)癥者變化顯著。研究認為長期高血壓、高血脂引起的腦血管血管病變，可以累及大腦半球及皮質下深部神經核，影響神經纖維的投射〔13〕；這可能使合并有高血壓、高血脂等腦卒中患者P300電位變化顯著的基本原因，此外有研究顯示高血壓自身引起的認知損傷可亦引起P300電位異常〔14〕。

本研究發(fā)現年齡大、不良生活方式、有并發(fā)癥、病灶在額葉、基底節(jié)部位、梗死面積大等可增加聽覺P300電位異常的程度，而教育程度、鍛煉情況適當緩沖腦卒中患者P300電位異常變化。P300作為臨床判斷大腦的認知功能的一種客觀的生理指標，正已逐漸被醫(yī)者認可。本研究結果提示醫(yī)護在應用P300分析腦卒中認知障礙時，要注視個體實際情況，綜合分析患者P300電位變化的差異，指導早期進行認知功能的干預性治療，具有重要的臨床意義。

4參考文霞

1趙雅寧，高錦云，郭霞，等.不同梗塞部位腦卒中患者的執(zhí)行功能與記憶功能〔J〕.中華物理與康復醫(yī)學雜志，2012;34(3):205-7.

2Tom Manly,Kari Hawkins,Jon Evans,etal.Rehabilitation of executive function facilitation of effective goal management on complete tasks using periodic auditory alerts〔J〕.Neuropsychologia,2002;40:271-81.

3Panza F，Dintrono A，Colacicco AM，etal.Current epidemiology of mild impairment and other predementia syndroms〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry，2005;13(8):633-44.

4全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點(1995)〔J〕.中華神經科雜志，1996;29(6):378-80.

5江波，陳玉妹，孟曉落，等．血管性認知功能障礙神經心理及事件相關電位的研究〔J〕 ．中華老年心腦血管病雜志，2010;12(2):145-7．

6林彬，錢若兵，傅先，等.海洛因成癮者沖動行為的事件相關電位p300研究〔J〕 ．中華行為與腦科學雜志，2012;23(3):235-40.

6周波，王煒，王魯寧，等.老年人認知功能與年齡及受教育程度的關系〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2007;23(1):117-8.

7Winter B,Breitenstein C,Mooren F,etal.High impact running improves learning〔J〕.Neurobiol Learn Mem,2007;87(4):597-609.

8Xu G Liu X，Yin Q，etal．Alcohol consumption and transition of mild cognitive impairment to dementia〔J〕．Psychiat Clin Neurosci,2009;63(1):43-9.

9孫海軍，梁淑娟.受教育程度對老年患者術后認知功能的影響〔J〕.重慶醫(yī)學，2007;87(4):597-609.

10戴偉川，陳峻嚴，高宏志，等.額葉底部腦挫裂傷患者認知功能障礙特征及其機制的初步研究〔J〕.中華神經科雜志,2010;43(5):345-50.

11王世雁，鞏尊科，陳偉，等.腦卒中患者p300與洛文斯頓認知評定量表相關性研究〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2011;11(7):518-25.

12Li Y Wang LQ,Hu Y.Localizing p300 generators in high-density event-related potential with fMRI〔J〕．Med Sci Monit，2009;15:47-53．

13Pauline Maillard,Sudha Seshadri,Alexa Beiser，etal.Effects of systolic blood pressure on white-matter integrity in young adults in the Framingham Heart Study:a cross-sectional study 〔J〕.Lancet Neurol，2012;11(12):1039-47.

14劉忠玲，李華.高血壓患者大腦認知功能與MoCA及P300的相關性研究〔J〕.臨床心血管病雜志，2013;29(2):126-9.

〔2014-06-25修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：王紅陽(1958-)，女，醫(yī)學博士，碩士，主要從事腦血管疾病基礎與臨床研究。

〔中圖分類號〕R743.3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0836-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.030