中西醫(yī)結(jié)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變病案報(bào)道1例

竇帥 任敏 武曉海 涂萱

·個(gè)案報(bào)道·

中西醫(yī)結(jié)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變病案報(bào)道1例

竇帥1任敏1武曉海2涂萱1

本文報(bào)道并分析了中西醫(yī)結(jié)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變1例的療效機(jī)制。

前部缺血性視神經(jīng)病變; 中西醫(yī)結(jié)合; 病案報(bào)道

缺血性視神經(jīng)病變是指供應(yīng)視神經(jīng)的血管發(fā)生循環(huán)障礙引起的急性缺血缺氧性疾病,是引起我國(guó)中老年人失明或視力嚴(yán)重受損的最常見(jiàn)視神經(jīng)病變[1]。臨床上以突發(fā)一側(cè)無(wú)痛性視力下降、視盤(pán)水腫、與生理盲點(diǎn)相連的象限性視野缺損為主要特征[2]。根據(jù)發(fā)病部位分為前部缺血性視神經(jīng)病變和后部缺血性視神經(jīng)病變。前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy,AION)是由于后睫狀動(dòng)脈循環(huán)障礙造成視盤(pán)供血不足,引起視盤(pán)缺血缺氧而水腫的病變。本病好發(fā)于中老年人,常雙眼先后發(fā)病,間隔數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。一般多由高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、血液粘稠度增加、嚴(yán)重貧血、血壓過(guò)低、眼內(nèi)壓增高等因素?，F(xiàn)將臨床遇到的一例病人報(bào)道如下。

患者:周某,女,58歲,四川省成都市新都區(qū)人。2016年03月08日來(lái)我院就診,因“右眼視力驟降6天”入我科。5年前于“成都軍區(qū)總醫(yī)院”行“膽囊息肉切除術(shù)”。1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“胃潰瘍”。患者出生并長(zhǎng)期居住于四川省成都市新都區(qū)。入院癥見(jiàn):右眼視力驟降,伴右眼眼眶脹痛,納食尚可,二便正常,眠差,舌暗苔白,脈弦。眼科?？茩z查:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)得視力:右眼:HM(矯正無(wú)提高),左眼:0.8,雙眼眼前節(jié)無(wú)明顯異常,玻璃體透明,右眼眼底視盤(pán)邊界模糊,可見(jiàn)小片狀出血,生理凹陷消失,杯盤(pán)比看不清。中周部視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血、滲出,A/V=2/3;左眼視盤(pán)邊界上方欠清,色紅,C/D=0.2,視盤(pán)擁擠。輔助檢查:雙眼眼底照像:右眼眼底視盤(pán)邊界模糊,可見(jiàn)小片狀出血,生理凹陷消失,杯盤(pán)比看不清。中周部視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血、滲出,A/V=2/3;左眼視盤(pán)邊界上方欠清,色紅,C/D=0.2,視盤(pán)擁擠(圖1)。非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓:右眼:11.5mmHg,左眼:16.5mmHg。視神經(jīng)纖維層OCT檢查示:右眼視盤(pán)周?chē)[,視盤(pán)周?chē)窠?jīng)纖維層厚度明顯增厚。左眼視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度稍增厚(圖2)。VEP:左眼P-VEP,P100峰時(shí)延遲,振幅可。雙眼ERG:右眼b波峰時(shí)延遲,振幅低,左眼b波峰時(shí)延遲,振幅降低。視野檢查:右眼視力較差,不能配合做視野檢查。左眼未見(jiàn)明顯異常(圖3)。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查示:右眼為主照眼,視盤(pán)表面毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏,視盤(pán)熒光像不均勻,顳側(cè)熒光較低,晚期視盤(pán)鼻側(cè)高熒光,邊界不清。視網(wǎng)膜其他部位未見(jiàn)異常熒光滲漏。左眼視盤(pán)邊界清晰,視網(wǎng)膜未見(jiàn)異常熒光滲漏。診斷意見(jiàn):右眼視神經(jīng)病變(結(jié)合病史,缺血性視神經(jīng)病變可能性大)(圖4)。眼部B超、血常規(guī)示、心電圖、胸部正位平片均未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷為:右眼目系暴盲。西醫(yī)診斷為:右眼前部缺血性視神經(jīng)病變。

治療采用綜合療法,擴(kuò)張血管、改善眼部微循環(huán)是關(guān)鍵,予以頭孢呋辛鈉3g、地塞米松磷酸鈉注射液5mg、維生素C注射液2g、燈盞細(xì)辛注射液90mg、腦苷肌肽注射液6ml靜滴,每日1次;復(fù)方樟硫堿注射液右側(cè)顳淺動(dòng)脈旁穴位注射20.2mg、注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射30ug,每日1次;百樂(lè)眠膠囊270g,口服,每日3次;馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液0.1ml,滴右眼,每晚1次。僅經(jīng)6天治療后患者訴雙眼視物較入院時(shí)清晰,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)得右眼:0.12(矯正無(wú)提高),左眼:0.8。視野檢查:右眼與生理盲點(diǎn)相連扇形視野缺損。左眼未見(jiàn)明顯異常(圖5)。停用頭孢呋辛鈉、地塞米松磷酸鈉注射液,予潑尼松片30mg,口服,每日1次;枸櫞酸鉍雷尼替丁膠囊0.2g,口服,每日2次;甲鈷胺膠囊0.5mg,口服,每日2次。中藥予通竅活血湯加減。桃仁10g、紅花10g、丹參10g、郁金10g、地龍10g、石菖蒲10g、路路通10g、茯苓10g、澤瀉10g、薏苡仁10g、白術(shù)10g、桔梗10g、桂枝5g,8劑,水煎服,一日一劑,一日三次,每次100ml。10天后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)得右眼:0.15(矯正無(wú)提高),左眼:0.8。24天后復(fù)診,病情穩(wěn)定。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)得右眼:0.15(矯正無(wú)提高),左眼:0.8。右眼視野檢查較前有所好轉(zhuǎn)。余無(wú)特殊不適(圖6)。

圖1 雙眼眼底照像 圖2 視神經(jīng)纖維層OCT 圖3 視野檢查 圖4 熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查 圖5 視野檢查 圖6 視野檢查

討論

AION系供應(yīng)視神經(jīng)篩板部的后睫狀動(dòng)脈或供應(yīng)視盤(pán)表面的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生障礙或由供應(yīng)眶內(nèi)段的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈顱內(nèi)段的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈發(fā)生障礙所致的視神經(jīng)急性缺血性疾病,而視神經(jīng)前端的小血管循環(huán)障礙發(fā)生局部組織水腫時(shí),眼底出現(xiàn)視乳頭水腫[3]。由于缺血而引起缺血區(qū)及臨近組織水腫,非缺血區(qū)的視神經(jīng)纖維因水腫而發(fā)生功能性障礙時(shí),即可出現(xiàn)視功能損害,如損害因素及時(shí)緩解或去除水腫,則視神功能恢復(fù),其中心視力和視野損害具有可恢復(fù)性;如損害持續(xù),進(jìn)而導(dǎo)致視神經(jīng)纖維層缺損,則視野缺損為不可逆性。大部分缺血區(qū)神經(jīng)纖維變性、壞死呈不可逆性,而沒(méi)有完全壞死的部分缺血區(qū)神經(jīng)纖維因水腫而失去功能,如水腫迅速消退,尚有部分神經(jīng)纖維不同程度的恢復(fù)視功能,因此早期治療前部缺血性視神經(jīng)病變是極為重要的[4]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)本病尚無(wú)特別滿意的治療方法[5]。主要在于及時(shí)給予大劑量皮質(zhì)類固醇類藥物,同時(shí)配合血管擴(kuò)張劑、降低眼壓以及維生素B族神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,并對(duì)伴發(fā)的高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等全身性疾病做相應(yīng)治療,以確保視功能的恢復(fù)與提高。復(fù)方樟柳堿注射液采用太陽(yáng)穴穴位注射方式可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)周?chē)窠?jīng)和三叉神經(jīng)代謝,加速恢復(fù)眼缺血區(qū)血管活性物質(zhì)的正常水平,緩解血管痙攣,維持脈絡(luò)膜血管的正常緊張度及舒縮功能,增加血流量,改善血流供應(yīng),促進(jìn)缺血組織迅速恢復(fù)。此病應(yīng)以急診對(duì)待,早就診、治療得當(dāng)及時(shí),病程短者療效優(yōu)于病程長(zhǎng)者。在視乳頭水腫或急性期應(yīng)用擴(kuò)血管藥物非但無(wú)益而且有害。中西醫(yī)結(jié)合能明顯改善機(jī)體對(duì)氧的攝取和利用,有效的緩解AION的缺血、缺氧過(guò)程,對(duì)恢復(fù)視神經(jīng)功能起到重要的作用[6]。我們應(yīng)根據(jù)患者全身檢查結(jié)果辨證綜合施治不斷提高患者視力及改善視野并給予合理預(yù)防措施指導(dǎo)患者預(yù)防另眼發(fā)作。

[1] 王文吉.缺血性視神經(jīng)病變[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2010,10(2):69-71.

[2] Atkins EJ,Bruce BB,Newman NJ,et al.Treatment of nonarteritis anterior ischemic optic neuropathy[ J].Surv Ophthalmol,2010,55(1);4713.

[3] 寇穎,向方.23例前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床診療分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2004,25(6):85-85.

[4] 王玲玲.60例前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,11:104-105.

[5] 武學(xué)謙.前部缺血性視神經(jīng)病變的綜合治療[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(5):1032-1033.

[6] 金忠平,季惠玲.中西醫(yī)結(jié)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變40例[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2008,15(4):311.

Integrated traditional Chinese and western medicine of anterior ischemic optic neuropathy in one case

DOUShuai1,RENMin1,WUXiao-hai2,TUXuan1

(1.ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.ShuangliuDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610000)

This paper reports and analyzes the therapeutic effect of integrated traditional Chinese and Western Medicine on 1 cases of anterior ischemic optic neuropathy.

Anterior ischemic optic neuropathy; Combination of traditional Chinese and Western Medicine; Medical record report

1.610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué);2.610000,四川成都,雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

竇帥,E-mail:413406569@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.022

R77