超聲胃容量測定對急診四肢創(chuàng)傷患者預(yù)防反流誤吸的應(yīng)用效果研究

赫凌峰 姜海燕 金永學(xué)

反流誤吸是麻醉及麻醉恢復(fù)期間最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,能夠直接導(dǎo)致麻醉患者死亡,文獻(xiàn)表明麻醉學(xué)的反流誤吸率最高可達(dá)到20%［1］,由于反流誤吸造成患者的死亡可達(dá)到麻醉死亡患者的10%［1］。本文就超聲胃容量測定對急診四肢創(chuàng)傷患者預(yù)防反流誤吸的效果進(jìn)行綜述,以供同行參考使用。

1 急診四肢創(chuàng)傷患者的特點(diǎn)及常見處理方法

急診四肢創(chuàng)傷患者是指在外界因素強(qiáng)力作用下,導(dǎo)致四肢的肌肉、骨科、韌帶、軟組織等受損。近幾年,急性創(chuàng)傷的發(fā)生率和死亡率極呈現(xiàn)極速上升階段,在我國急性創(chuàng)傷一直占據(jù)著我國死亡率的前五位。而在急性創(chuàng)傷中,四肢創(chuàng)傷占據(jù)絕大多數(shù),尤其以骨損傷為主［2］,癥狀表現(xiàn)為疼痛、活動受限、紅腫,劇烈的疼痛不僅能夠改變機(jī)體血流動力學(xué),還會影響患者的睡眠和心理狀態(tài)［3］。

食管下括約肌是食管下端和胃連接處的括約肌,雖然并不明顯存在,但此處有一2 cm 左右的高壓帶,正常情況下此處壓力較胃內(nèi)高出5～10 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),能夠有效阻止胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管［4］。鎮(zhèn)靜及全身麻醉藥能夠使食管下括約肌松弛,失去原有的防止胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管的功能。對于急診四肢創(chuàng)傷患者,由此創(chuàng)傷面較大,往往會伴隨急性出血性失血或伴有重要臟器的損傷,從而威脅到患者的生命,手術(shù)和止痛藥物是最佳的解決方法,往往采取急診手術(shù)治療,而最大的風(fēng)險在于緊急麻醉過程中患者胃內(nèi)容物不確定而造成的反流和誤吸風(fēng)險,甚至患者本身會處于醉酒狀態(tài),或者年齡較大及胃部神經(jīng)等功能存在基礎(chǔ)疾病時進(jìn)一步加大了反流誤吸的風(fēng)險,而急診四肢創(chuàng)傷患者不可能等待胃排空后再進(jìn)行手術(shù)［5］。

2 反流誤吸的危險因素和預(yù)防策略

正常成人的胃容量約為1.5 L,具有暫時存儲食物和消化食物的功能。胃內(nèi)容物的排空速度取決于胃與十二指腸之間的壓力差,受食物的多少、食物熱量大小、胃內(nèi)酸堿度、滲透壓多方面因素影響［6］。胃近端的胃內(nèi)容物在患者進(jìn)行全身麻醉時會導(dǎo)致反流誤吸情況出現(xiàn),因此胃內(nèi)容物的容量監(jiān)測是麻醉醫(yī)師對全身麻醉患者進(jìn)行管理的重要內(nèi)容。目前,對于急診手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理等待胃排空,常規(guī)處置方法為在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管或是面罩加壓時由麻醉師助手對患者環(huán)狀軟骨向下加壓,從而避免食管反流發(fā)生誤吸。清醒狀態(tài)下的插管會造成患者血壓、心率的升高,對于有創(chuàng)傷性出血及顱內(nèi)壓已經(jīng)升高的患者極為不利［7］；經(jīng)口腔插管不管是插入氣管還是食管,在發(fā)生緊急情況時只要將氣囊充盈后就可以將食管與氣管相隔離開,具有以下優(yōu)點(diǎn)：密閉良好充盈后可保護(hù)呼吸氣道,能夠有效避免黏膜壞死；操作簡單迅速,不反復(fù)刺激咽喉,減輕患者不適,對于插入部位無嚴(yán)格要求,對于休克患者能保證其安全,同時不會影響面罩給氧［8］。因此,對于急診四肢創(chuàng)傷需要進(jìn)行麻醉的患者能夠提前預(yù)判其胃內(nèi)容物的容量尤為重要。

3 超聲胃內(nèi)容物測量和評估方法

超聲是指使用聲波在物理介質(zhì)發(fā)出機(jī)械振動,低頻換能器能夠穿透胃部周圍組織,顯現(xiàn)胃部的解剖結(jié)構(gòu),適合成年患者的評估；現(xiàn)行高頻超聲較為適合皮脂率低的患者或是年齡在≤14 歲的未成年患者［9］。在矢狀面和軸面進(jìn)行胃部超聲觀察對于胃排空情況下能夠收到良好的效果。床旁超聲測量胃竇部橫截面積(antral cross-sectional area,CSA)可評估胃內(nèi)容物的多少［10］。右側(cè)臥位CSA 的測量數(shù)據(jù)是較其他幾種體位中數(shù)值最大的,也是最接近胃內(nèi)容物的真實(shí)值,但同時應(yīng)在胃竇收縮間歇期進(jìn)行測量,避免測量值低于實(shí)際胃內(nèi)容物的值。當(dāng)采用垂直雙徑線測量方法時使用的公式為CSA=(胃竇前后徑×胃竇部頭骶徑×π)/4。近年由于超聲技術(shù)的發(fā)展,臨床現(xiàn)今常用的計(jì)算方法已經(jīng)由超聲自由追蹤掃描后CSA 的范圍計(jì)算CSA,數(shù)值更加準(zhǔn)確［10］。

3.1 體位的選擇 ①右側(cè)臥位：根據(jù)文獻(xiàn)顯示,右側(cè)臥位因重力的作用使胃內(nèi)的液體和半固體內(nèi)容物集中在胃竇部位,使得氣體能夠聚攏在胃底部,這種能夠準(zhǔn)確的使用床旁超聲測定胃內(nèi)容物的含量,矢狀面能夠連續(xù)觀察到胃竇的影像資料［11］。②仰臥位：當(dāng)患者由于外傷或其他原因只能采取被迫體位時,除此之外當(dāng)患者皮脂率較高時應(yīng)當(dāng)采用仰臥位體位測定胃容物的容量。仰臥位能夠獲取更加準(zhǔn)確的胃竇影像資料,對于飽胃狀體及時發(fā)現(xiàn),但是陰性結(jié)果并不能完全排除飽胃狀體［12］。③半臥位：采用半臥位對于急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行床旁超聲測評胃容物含量,文獻(xiàn)表明,對于胃內(nèi)容物較少時結(jié)果會更加準(zhǔn)確［12］。

3.2 檢查部位選擇 上腹部中線偏右的矢狀面是超聲檢查的首選部位；冠狀面則能夠有效觀察到胃竇、幽門以及十二指腸及其延續(xù)部位,同時能夠判斷患者是否存在幽門梗阻［13］。①胃竇：在超聲下最容易截取到的影響資料,同時能夠在超聲下保持長久時間的顯影。選取矢狀面或矢狀旁面進(jìn)行超聲檢查時胃竇顯影于肝左葉的右后方、胰腺的前方部位,腹主動脈或是下腔靜脈、腸系膜上的動脈和靜脈,是超聲下重要的血管標(biāo)志。②胃體：肋骨會對超聲波產(chǎn)生阻隔,會造成成像不全,若是胃體內(nèi)存在空氣則對胃體的橫斷面成像造成影響［14］。③胃底：胃底由于解剖結(jié)構(gòu)處于腹部深處,由于肋骨的阻礙使得超聲成像窗窄長,可采用左側(cè)腋下中線進(jìn)行體表的縱向掃描進(jìn)行成像。

3.3 胃內(nèi)不同內(nèi)容物的超聲影像學(xué)表現(xiàn) 空腹：當(dāng)患者胃部排空時超聲影像學(xué)表現(xiàn)為扁平狀,且前壁后壁貼靠距離較近,在冠狀面上呈現(xiàn)“指套征”；無渣液體,如清水、茶水、果汁等無渣液體在超聲影像學(xué)下的表現(xiàn)均為均勻的低回聲,胃部隨內(nèi)容物的充盈胃壁變薄,且近似卵圓形。液體進(jìn)入胃竇后,與胃內(nèi)胃液相混合后成像高回聲的點(diǎn)狀影像學(xué)特點(diǎn),分布均勻且密度高,氣泡從胃竇部向幽門十二指腸方向流動［15］。濃稠液體,如牛奶、稀粥等濃稠液體與清亮液體的超聲影像學(xué)特點(diǎn)相一致,同樣為均勻一致的高回聲特點(diǎn)；固體食物,如米飯、肉菜等固體由于在咀嚼和吞咽的過程中混合了大量的氣體,總體在胃體內(nèi)的表明為磨玻璃樣的超聲影像學(xué)特點(diǎn),在胃竇前壁成像高回聲的線性區(qū)域,呈現(xiàn)“月暈”般特點(diǎn)［16］。在經(jīng)過數(shù)小時胃蠕動和消化后,固體食物混合的氣體被排除,胃竇內(nèi)呈現(xiàn)混合強(qiáng)回聲的超聲特點(diǎn)。

4 特殊人群的超聲胃容物評估

4.1 四肢創(chuàng)傷孕婦 婦女因妊娠后自身生理特點(diǎn)發(fā)生改變,特別是孕晚期胎兒增大使得腹腔臟器位置發(fā)生移動,胃部受到擠壓改變常規(guī)的生理結(jié)構(gòu)。通過測定CSA 評估胃內(nèi)容物含量存在一定的誤差,在臨床應(yīng)結(jié)合不同的體位進(jìn)行多次、多角度的評估,以防發(fā)生嚴(yán)重誤差［17］。

4.2 四肢急診創(chuàng)傷肥胖患者 肥胖患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病,對于體質(zhì)量指數(shù)＞40 kg/m2的患者在使用超聲評估CSA 時應(yīng)適度放松對CSA 數(shù)值的把握［18］,往往肥胖患者的CSA 的數(shù)值會更大。

4.3 急診四肢創(chuàng)傷兒童 兒童的生理結(jié)構(gòu)有別于成年人,特別是兒童的腹內(nèi)食管段較短,食管括約肌的壓力低于成年,在麻醉時更容易發(fā)生反流誤吸,而四肢創(chuàng)傷的兒童會因疼痛而不能保持固定體位來配合超聲檢查,在不能進(jìn)行完整超聲檢查時對于胃內(nèi)容物含量的評估不能得到準(zhǔn)確數(shù)值,應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)資料,如磁共振成像(MRI)等進(jìn)行多資料的評估［19］。

5 超聲測量評估胃內(nèi)容物的優(yōu)缺點(diǎn)

超聲評估急診患者的胃容物有著較多優(yōu)勢,麻醉醫(yī)師可以在短期內(nèi)掌握相應(yīng)的技術(shù)進(jìn)行床旁超聲的評估,對于急診患者的安全管理能夠發(fā)揮巨大優(yōu)勢,但在應(yīng)用的過程中依舊存在一些缺點(diǎn)。①超聲機(jī)器價格較高,醫(yī)院自身出于資金及投入產(chǎn)出的考慮,并不能夠做到給手術(shù)室麻醉醫(yī)師配備超聲機(jī)器；其次對于巨大臍疝、胃大部或部分切除的患者,超聲評估胃內(nèi)容物含量存在局限,使得超聲檢查的難點(diǎn)變大［17］；②由于麻醉醫(yī)師和超聲醫(yī)師在職業(yè)范圍上存在差異,當(dāng)麻醉醫(yī)師存在判斷失誤發(fā)生反流誤吸時,特別是造成患者嚴(yán)重并發(fā)癥及損害后相關(guān)責(zé)任難以區(qū)分,甚至存在職業(yè)違法的風(fēng)險；③急診四肢創(chuàng)傷的患者合并肋骨損傷,不能夠平臥或是因肋骨的損傷不能夠耐受超聲探頭的接觸,因此不能實(shí)現(xiàn)超聲評估胃容物含量。

綜上所述,急診四肢創(chuàng)傷手術(shù)患者在麻醉前進(jìn)行床旁超聲的胃內(nèi)容物含量測評,對于減少患者在麻醉期間發(fā)生反流誤吸有著重要的意義,不僅能夠減少患者的麻醉風(fēng)險,提高醫(yī)院患者手術(shù)期安全管理的水平,同時有效減少了不必要的醫(yī)患摩擦,值得急診及臨床推廣使用。但在應(yīng)用的過程中仍存在一些技術(shù)上、管理上以及政策上的問題需要重點(diǎn)關(guān)注。