國外長期照護(hù)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及啟示

蘇 姍

（中央民族大學(xué)管理學(xué)院 北京 100081）

國外長期照護(hù)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及啟示

蘇 姍

（中央民族大學(xué)管理學(xué)院 北京 100081）

我國長期照護(hù)制度起步晚，目前處于試點(diǎn)與摸索階段，但一些發(fā)達(dá)國家早已形成一套十分完善的長期照護(hù)制度體系，本文以瑞典、德國、美國等發(fā)達(dá)國家的模式和經(jīng)驗(yàn)為研究點(diǎn)，為我國政府建設(shè)和發(fā)展長期照護(hù)制度提出公共保障與保險(xiǎn)相結(jié)合、健全長期照護(hù)的法律法規(guī)、提高養(yǎng)老服務(wù)的長期供給、發(fā)揮社會第三部門力量等建議。

長期照護(hù) 長期照護(hù)保險(xiǎn) 養(yǎng)老服務(wù) 國際經(jīng)驗(yàn)

黨的十八屆五中全會和“十三五”規(guī)劃綱要明確指出，進(jìn)行長期照護(hù)制度探索是我國社會保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容。2016年人力資源社會保障部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，15個(gè)城市將成為首批長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市，由此長期照護(hù)制度正式在全國鋪開。

美國健康保險(xiǎn)學(xué)會（HIAA）定義，長期照護(hù)（Long-term Care，LTC）是指“在一個(gè)比較長的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性疾?。–hronic Illness）的人提供的護(hù)理，包括醫(yī)療、社會、居家、運(yùn)送或其他支持性的服務(wù)”。[1]長期照護(hù)是社會保障制度更高級別的保障內(nèi)容，發(fā)達(dá)國家的長期照護(hù)制度作為養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，扎根于發(fā)達(dá)國家的后福利時(shí)代，有兩大特點(diǎn)：第一，制度發(fā)展較為完善，覆蓋面廣，內(nèi)容詳盡具體；第二，與全球性的銀發(fā)浪潮相關(guān)，是一種危機(jī)應(yīng)對制度，也是發(fā)達(dá)國家對高福利的反思。國外發(fā)達(dá)國家的長期照護(hù)制度由于各國的社會保障體系的差異，呈現(xiàn)出不同的特色。

一、瑞典：全民普惠的健康服務(wù)體系[3]

瑞典作為福利國家的“櫥窗”，長期照護(hù)制度體現(xiàn)了公民保障“從搖籃到墳?zāi)埂钡膬?yōu)越性。1983年瑞典頒布的《健康和醫(yī)療服務(wù)法案》確立了覆蓋全體公民的“健康服務(wù)體系”，在這個(gè)體系中公民在任何年齡段都可以享受到由政府資助和提供的健康服務(wù)，特別對于符合規(guī)定的失能老人可以獲得往返衛(wèi)生護(hù)理機(jī)構(gòu)的交通補(bǔ)貼。

1.長期照護(hù)資金由財(cái)政統(tǒng)一列支

瑞典的長期照護(hù)包含在福利國家的健康服務(wù)體系之中，強(qiáng)調(diào)全民性和普遍性。通過稅收進(jìn)行籌資，以財(cái)政支出的形式承擔(dān)對老年人的護(hù)理責(zé)任，能夠提供全面而系統(tǒng)的照護(hù)和保健服務(wù)，以滿足收入保障、充足住房、社會服務(wù)以及健康照料方面的各種需求。

2.長期照護(hù)服務(wù)執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

瑞典對老年人保障服務(wù)執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，由市政府充當(dāng)健康服務(wù)體系中各項(xiàng)服務(wù)的主要責(zé)任人，這樣有利于加強(qiáng)多種服務(wù)之間的整合，使地區(qū)層面針對老年人的各種福利計(jì)劃、籌資和服務(wù)提供能很好地結(jié)合起來；而且中央賦予了地方?jīng)Q定本地區(qū)稅收水平的權(quán)利，并確保通過國家補(bǔ)貼的方式縮小因地區(qū)差異、收入差異、需求差異所帶來的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不同。

二、德國：政府主導(dǎo)的社會保險(xiǎn)模式

德國世界上第一個(gè)頒布社會保險(xiǎn)的國家。為了應(yīng)對預(yù)期的長期照護(hù)服務(wù)的迅猛增長，德國先后通過了《健康保險(xiǎn)改革法案》《社會撫養(yǎng)保險(xiǎn)法案》，建立了強(qiáng)制性的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，成為了繼養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷事故保險(xiǎn)之后的第五大社會保險(xiǎn)。該體制在世界上備受推崇和借鑒。

1.增設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)

為了應(yīng)對預(yù)期的長期照護(hù)服務(wù)的迅猛增長，德國先后通過了《健康保險(xiǎn)改革法案》、《社會撫養(yǎng)保險(xiǎn)法案》，建立了強(qiáng)制性的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，成為了繼養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷事故保險(xiǎn)之后的第五大社會保險(xiǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)取代了過去的福利性補(bǔ)貼，有效地減少公共支出，而且保險(xiǎn)費(fèi)率低，不會給民眾帶來沉重的保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。德國長期護(hù)理保險(xiǎn)采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，保險(xiǎn)費(fèi)率為居民收入的1.17%，雇主與雇員共同繳費(fèi)，雇主有一定繳費(fèi)補(bǔ)貼。據(jù)郝君富、李心愉（2014）的統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前德國無法支付全部照護(hù)費(fèi)用的老年人比例已經(jīng)下降到了40%，德國絕大多數(shù)的失能老人得到了適當(dāng)?shù)恼兆o(hù)。[4]

2.設(shè)定長期照護(hù)級別

根據(jù)被照護(hù)者的需求強(qiáng)度，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)將照護(hù)服務(wù)分為三個(gè)級別，采取不同的給付規(guī)模，需求強(qiáng)度越大，享受服務(wù)次數(shù)越多，充分體現(xiàn)人性化管理（劉源、趙晶晶，2008）[5]。照護(hù)分級可以促進(jìn)資源得到最優(yōu)化的配置，并且通過制定長期照護(hù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)的制度規(guī)則，降低了操作和評估的難度，保證制度的公平性。

3.鼓勵市場競爭

德國自實(shí)施了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式后，改變了社會組織壟斷老年人長期照護(hù)服務(wù)的模式，政府降低了對非營利組織的補(bǔ)助額度，通過發(fā)展市場的作用，鼓勵社區(qū)服務(wù)自由競爭，以降低照護(hù)費(fèi)用，也促進(jìn)了第三部門的良性發(fā)展。

4.發(fā)揚(yáng)老年互助

老年互助是德國長期照護(hù)的特色項(xiàng)目，強(qiáng)調(diào)人與人、人與組織以及組織與組織之間的互動，充分調(diào)動社會資源來節(jié)約社會資源，主要有“老人—大學(xué)生互助模式”、“老人—單親家庭互助模式”與“老人群體互助模式”三種類型（華穎，2016）[6]。此外，德國還存在“同居養(yǎng)老”等老年人互助養(yǎng)老（照護(hù)）模式。

三、美國：市場導(dǎo)向的商業(yè)保險(xiǎn)模式

二戰(zhàn)之后，美國人口生育率劇烈上升，形成了“嬰兒潮”。從七十年代起，為了應(yīng)對“嬰兒潮”進(jìn)化的“銀發(fā)浪潮”，美國政府以市場為基礎(chǔ)，建立了一套商業(yè)保險(xiǎn)型的長期照護(hù)體系。

1.公共保障與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合

美國長期照護(hù)體系植根于全美社會保障體系，由公共保障和商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成，以商業(yè)模式為主，由參與市場競爭的商業(yè)性保險(xiǎn)公司提供長期護(hù)理保險(xiǎn)?；谧栽冈瓌t，投保人可以根據(jù)自身需求和經(jīng)濟(jì)狀況選擇參保項(xiàng)目，如“全方位養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目”（The Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE）。這種保險(xiǎn)既可以由投保人個(gè)人單獨(dú)投保，也可以以團(tuán)體保險(xiǎn)的形式（公司投保）向保險(xiǎn)公司投保，個(gè)人投保的要求高于團(tuán)體。保險(xiǎn)公司依據(jù)投保人的保額和需求，為被其提供長期照護(hù)相關(guān)的服務(wù)。這種形式完全發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)的靈活性和多樣性優(yōu)勢，能夠滿足不同階層獲得高質(zhì)量服務(wù)的需要，而且保險(xiǎn)公司之間存在競爭，使得投保人有選擇給付方式、保險(xiǎn)利益、給付額等的空間，享受更高水平的服務(wù)。

2.法律保障與優(yōu)惠

為了鼓勵長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，美國在1996年出臺了《聯(lián)邦健康保險(xiǎn)流通和責(zé)任法案》（簡稱HIPPA），專門用以規(guī)范長期照護(hù)體系中各保險(xiǎn)項(xiàng)目的執(zhí)行與維護(hù)。同時(shí)該法案規(guī)定長期護(hù)理保險(xiǎn)的購買者和提供者在財(cái)稅政策上可以享受各種優(yōu)惠支持，一定程度上減輕了勞動者投保的經(jīng)濟(jì)壓力，又從法律層面上遏制了如霸占醫(yī)院床位等道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

對于無法承擔(dān)商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的公民，美國政府設(shè)立“公共長期護(hù)理計(jì)劃”承擔(dān)一定程度長期照護(hù)的需要，包括醫(yī)療保?。∕edicare）和醫(yī)療救助（Medicaid）。醫(yī)療保健由聯(lián)邦政府出資，保障老年人的重疾護(hù)理（非重疾狀況下的居家或機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)不包括在內(nèi)）；沒有經(jīng)濟(jì)能力的老年人可以申請醫(yī)療救助，由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)其長期護(hù)理費(fèi)用。

3.發(fā)達(dá)的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)

美國的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展不僅成熟，而且多元，既有政府公辦機(jī)構(gòu)，也有私人的營利性機(jī)構(gòu)；從機(jī)構(gòu)類型上看，包括提供醫(yī)療護(hù)理的老年護(hù)理康復(fù)院，提供日常照護(hù)的老年公寓和老年生活輔助機(jī)構(gòu)，綜合性的多目標(biāo)社區(qū)老年人服務(wù)中心、老人居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以及依托于慈善機(jī)構(gòu)的起居協(xié)助中心等等。除了完善的硬件設(shè)施，美國政府鼓勵各領(lǐng)域?qū)I(yè)、高素質(zhì)人才加入養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中來，對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的從業(yè)人員有嚴(yán)格的執(zhí)業(yè)考核，對合格的從業(yè)人員給予免費(fèi)的教育培訓(xùn)以及稅收優(yōu)惠。

四、國外長期照護(hù)制度的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及啟示

1.公共保障與長期照護(hù)保險(xiǎn)相結(jié)合

第一，增設(shè)長期照護(hù)保險(xiǎn)。長期照護(hù)是老年人保障的重要內(nèi)容，但是長期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)在服務(wù)范圍和內(nèi)容上有本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)區(qū)分于醫(yī)療保險(xiǎn)。借鑒德國的經(jīng)驗(yàn)可將長期照護(hù)納入社會保險(xiǎn)范圍里，作為一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種，其一確定一個(gè)較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如德國長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率為1.7%），由個(gè)人、企業(yè)和國家三方負(fù)擔(dān)；其二確定一個(gè)較高的給付年齡，如65歲之后才可享受長期照護(hù)保險(xiǎn)（重疾適當(dāng)提前），可以為長期照護(hù)保險(xiǎn)籌集更多的資金，減輕保險(xiǎn)給付壓力；其三設(shè)定照護(hù)服務(wù)級別，根據(jù)投保人的身體狀況確定可享受的服務(wù)級別，包括服務(wù)項(xiàng)目，每周服務(wù)次數(shù)等，每個(gè)年度重新分級。

第二，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)項(xiàng)目多，靈活性強(qiáng)，更具高水平長期護(hù)理的優(yōu)勢，面向高端、經(jīng)濟(jì)能力強(qiáng)的人群。大力發(fā)展以市場為導(dǎo)向的商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)，滿足不同社會群體的實(shí)際需求。同時(shí)，政府可以對商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的投保者以及提供者提供一定程度的補(bǔ)貼和納稅優(yōu)惠等。

第三，加強(qiáng)社會救助。保險(xiǎn)面向群體主要為有經(jīng)濟(jì)來源的勞動者，對于那些沒有經(jīng)濟(jì)來源或經(jīng)濟(jì)來源中斷的、失去勞動能力的弱勢群體，重度殘疾、疾病群體，以及依靠最低生活保障的生活困難家庭，若強(qiáng)制征繳長期照護(hù)保險(xiǎn)勢必?zé)o法承受，讓原本的生活雪上加霜。所以針對這些困難群體和家庭，我國社會救助制度應(yīng)當(dāng)幫助他們，享受長期照護(hù)的權(quán)利，如借鑒美國，由個(gè)人申請，財(cái)政出資負(fù)擔(dān)其長期照護(hù)費(fèi)用，提供免費(fèi)健康護(hù)理服務(wù)。

2.建立健全長期照護(hù)的法律法規(guī)

第一，出臺相應(yīng)的法律法規(guī)，提高立法層次，通過法律規(guī)范長期照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管制度，確認(rèn)對其相關(guān)主體的權(quán)利與義務(wù)；通過法律對服務(wù)的提供者進(jìn)行約束，將提供者的權(quán)利限制在可控的范圍，最大限度的保障失能老人的權(quán)利。另外，建立一套全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)，設(shè)定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。各級政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)再根據(jù)國家的制度和標(biāo)準(zhǔn)制定當(dāng)?shù)毓ぷ鞯木唧w安排，一切以國家制度為依據(jù)，形成“國家制定，地方執(zhí)行”的有效循環(huán)。

第二，設(shè)立監(jiān)督機(jī)制為法制配套。長期照護(hù)的種類、價(jià)格、受助者的等級評定等都應(yīng)該有嚴(yán)格的管理程序，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；還要制定和完善居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建立相應(yīng)的認(rèn)證體系，加大對相關(guān)單位的監(jiān)督檢查，杜絕各種不良現(xiàn)象。

3.大力提高養(yǎng)老服務(wù)的長期供給

首先，完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和服務(wù)。一方面，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)。針對重疾失能老人建設(shè)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，以社區(qū)為依托，到家庭開展長期照護(hù)服務(wù)；針對半失能老人建設(shè)老年護(hù)理康復(fù)院、老年公寓社區(qū)老年人服務(wù)中心等，不僅可以保證老年人能在社區(qū)內(nèi)就能享受護(hù)理，而且有助于豐富老年人精神生活。另一方面，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)的分類。以護(hù)理服務(wù)為例，等級不同的失能老人需求的護(hù)理模式是不一樣的，劃分為精神護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理，或全天候護(hù)理、日常護(hù)理、定期護(hù)理等更有利于滿足不同需求。

其次，加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍培養(yǎng)。一方面在高校開展相關(guān)專業(yè)和課程，開辟養(yǎng)老服務(wù)培訓(xùn)基地。另一方面將照護(hù)技能培訓(xùn)納入到政府買單的計(jì)劃之中，還要通過財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠等提高從業(yè)人員的工資待遇及社會地位。另外，應(yīng)對不同類型的從業(yè)人員進(jìn)行分類，如物理照護(hù)類、精神照護(hù)類等，并執(zhí)行嚴(yán)格的長期照護(hù)執(zhí)業(yè)資格審核，頒發(fā)職業(yè)資格證，推廣職業(yè)認(rèn)證制度，保障從業(yè)人員的專業(yè)性和職業(yè)發(fā)展空間。

最后，鼓勵老年群體互助。若能以社區(qū)為中心，組織有意愿參與義工服務(wù)的大學(xué)生、健康老年人等加入老年互助隊(duì)伍，講授護(hù)理知識和技能，進(jìn)而對居家照護(hù)的和機(jī)構(gòu)中的失能老人進(jìn)行幫扶，能在一定程度上緩解社區(qū)護(hù)理人員資源緊張的狀況，促進(jìn)社區(qū)照護(hù)服務(wù)的開展。

4.積極發(fā)揮社會第三部門力量

我國長期照護(hù)需求巨大，供給缺口更大，僅僅依靠政府的力量難以彌補(bǔ)長期照護(hù)的缺口，必須充分動員社會力量，獲得第三部門的支持。首先要加大宣傳力度。一方面要通過媒體、網(wǎng)絡(luò)等渠道做好長期照護(hù)的宣傳工作，轉(zhuǎn)變民眾的養(yǎng)老觀念。另一方面，要通過宣傳使越來越多的人了解到長期照護(hù)的需求，鼓勵更多的人加入到義工隊(duì)伍中去。

此外，需要給予第三方部門政策支持。其一，鼓勵民眾自發(fā)組建非營利機(jī)構(gòu)和公益團(tuán)體，對于那些以特殊弱勢群體為發(fā)展目標(biāo)的組織要提供豐厚的資金支持和補(bǔ)貼。其二，取消當(dāng)前第三部門組織的“掛靠”制度，政府部門不應(yīng)當(dāng)插手第三部門的運(yùn)營和管理，而應(yīng)在幕后引導(dǎo)和監(jiān)督。其三，對于第三部門，政策上要給予保障，稅收上要給予優(yōu)惠，同時(shí)放寬市場準(zhǔn)入。

[1] 荊濤. 長期護(hù)理保險(xiǎn):中國未來極富競爭力的險(xiǎn)種[M]. 對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社, 2006.

[2] 戴衛(wèi)東. 中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究[M]. 人民出版社,2012.

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