基層醫(yī)院開(kāi)展保膽取石取息肉術(shù)的臨床體會(huì)

梁樹(shù)祿 李華娟 伍玉霞

基層醫(yī)院開(kāi)展保膽取石取息肉術(shù)的臨床體會(huì)

梁樹(shù)祿 李華娟 伍玉霞

目的 總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石取息肉術(shù)的臨床體會(huì)。方法 163例膽囊結(jié)石病患者,患者均行腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石取息肉術(shù),觀察其治療效果。結(jié)果 163例均在腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡下完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間89min,術(shù)后平均住院時(shí)間3.4 d,無(wú)結(jié)石息肉殘留,無(wú)膽囊內(nèi)血塊,無(wú)膽囊壁血腫,無(wú)膽漏及腹膜炎,無(wú)穿刺孔感染。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石取息肉術(shù)簡(jiǎn)單、安全、有效、可行、痛苦少、出血少、并發(fā)癥少,保留了有功能的膽囊。在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、操作規(guī)范的前提下,既是治療有功能的膽囊結(jié)石和息肉一種微創(chuàng)治療方法,也適合在有一定條件的基層醫(yī)院開(kāi)展。

膽囊結(jié)石??；膽囊息肉；腹腔鏡；腎鏡；保膽手術(shù)

本科于完成163例保膽取石取息肉術(shù),其中腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石87例,保膽取息肉21例,保膽取石取息肉55例?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2010年1月～2015年12月收治的163例膽囊結(jié)石病患者,男78例,女85例,年齡18～59歲,平均年齡37.8歲。在腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡下完成手術(shù)。有間歇性膽囊炎癥狀0.5～4.0年,平均時(shí)間1.6年。結(jié)石以泥沙樣結(jié)石、小結(jié)石為主,壁間結(jié)石為術(shù)中發(fā)現(xiàn)。排除膽囊頸結(jié)石、膽囊充滿結(jié)石、結(jié)石直徑＞1.5cm、息肉直徑＜8～10mm、寬基、腺肌癥及膽囊腫物。術(shù)前常規(guī)B超測(cè)量膽囊功能,膽囊均為有收縮功能或收縮功能良好。

1.2 器械與設(shè)備 設(shè)備奧林巴斯腹腔鏡系列、狼牌經(jīng)皮腎鏡系列、國(guó)產(chǎn)可調(diào)節(jié)式輸水泵、彈道碎石機(jī)。器械5mm和10mm穿刺套管、氣腹針、持針器、電凝釣、電凝棒、彎鉗、平頭鉗、剪刀、取石鉗、網(wǎng)籃、標(biāo)本袋、腎上腺素、5%甘露醇溶液、4-0和5-0可吸收縫線。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)操作 氣管插管全身麻醉成功后,患者取平臥位,臍下緣小切口穿刺建立氣腹,放置10mm的穿刺套管,置入30°腹腔鏡探查腹腔和膽囊。調(diào)整患者體位為頭高腳低左側(cè)30～45°。第一操作孔位于劍突下肝圓韌帶的右側(cè)。第二操作孔位于右肋下鎖骨中線外1～2cm。用4-0可吸收線漿肌層縫合膽囊底無(wú)血管區(qū)一針,并不結(jié)扎。通過(guò)粗針頭在右肋緣下穿刺引入7號(hào)絲線,將膽囊底縫線牽引出體外收緊,即可將膽囊底固定于腹壁下,充分顯露膽囊(見(jiàn)圖1)。經(jīng)臍穿刺孔放置標(biāo)本袋于膽囊右側(cè)。用電凝釣在膽囊底部無(wú)血管區(qū)切開(kāi)5～10mm切口,并將切口周圍微小血管充分電凝止血(見(jiàn)圖2)。經(jīng)第二操作孔處置入經(jīng)皮腎鏡并進(jìn)入膽囊腔內(nèi)。

圖1 懸吊膽囊、顯露膽囊底

圖2 切開(kāi)膽囊底

1.3.2 結(jié)石處置 采用網(wǎng)籃、取石鉗和負(fù)壓吸引取凈結(jié)石,對(duì)較大的結(jié)石采用彈道碎石的方法,取出結(jié)石放置標(biāo)本袋內(nèi)(見(jiàn)圖3)。壁間結(jié)石的處置,在經(jīng)皮腎鏡前端套上長(zhǎng)8～10mm透明塑料管,套著壁間結(jié)石小開(kāi)口,反復(fù)間斷負(fù)壓吸取。無(wú)開(kāi)口的壁間結(jié)石可用取石鉗,在結(jié)石最薄處進(jìn)行捅、鉗、拽和間斷負(fù)壓吸取。再次檢查有無(wú)結(jié)石殘留和壁間結(jié)石,觀察膽囊管開(kāi)口有無(wú)膽汁漂出。

圖3 取出膽囊結(jié)石

1.3.3 息肉處理 用取石鉗直接鉗夾息肉拽取。對(duì)多發(fā)微小的息肉在經(jīng)皮腎鏡前端套上長(zhǎng)8～10mm的透明塑料管刮取。對(duì)可見(jiàn)血管的息肉蒂,在5%甘露醇下用電凝棒先電凝后拽取。創(chuàng)面出滲血的處置。用腎上腺素1ml加100ml生理鹽水沖洗,或在5%甘露醇下用電凝棒電凝止血,檢查有無(wú)出、滲血和腔內(nèi)血塊(見(jiàn)圖4)。

圖4 沖洗膽囊,觀察膽囊管是否通暢

1.3.4 術(shù)后處理 在腹腔鏡下用5-0的可吸收縫線,分別間斷縫合膽囊切口的黏膜層和漿肌層(見(jiàn)圖5,圖6)。沖洗腹腔吸凈殘液,取出標(biāo)本袋,不放置引流管,術(shù)畢安返。術(shù)后次日進(jìn)食,第3天復(fù)查B超,3～4 d出院。

圖5 分層縫合切口

圖6 分層縫合切口

2 結(jié)果

全組163例均在腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡下完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間89min,術(shù)后平均住院時(shí)間3.4 d,無(wú)膽囊內(nèi)血塊形成,無(wú)膽囊壁血腫,無(wú)膽漏腹膜炎,無(wú)穿刺孔感染。

3 討論

3.1 膽囊 膽囊結(jié)石和息肉的治療是否保留膽囊存在爭(zhēng)議［1-4］。①采取各種形式的膽囊切除；②取凈結(jié)石和息肉保留有功能的膽囊。脊椎動(dòng)物體內(nèi)都有膽囊。隨著對(duì)其功能的了解,膽囊是重要的消化器官之一,通過(guò)儲(chǔ)存、濃縮、排空膽汁發(fā)揮消化、吸收和調(diào)節(jié)膽道壓力的作用,提高患者的生存質(zhì)量。膽囊切除增加了反流性胃炎和食管炎［5］、膽總管石［6］和結(jié)腸癌［7］發(fā)生。隨人們對(duì)保膽的要求提高。借助腹腔鏡、膽道鏡、經(jīng)皮腎鏡及其它設(shè)備,取出膽囊內(nèi)的結(jié)石和息肉,又保留有功能的膽囊,消除臨床癥狀成為可能［8-13］。膽囊的切除應(yīng)在其有惡變可能、功能喪失以及反復(fù)炎癥致影響工作和生活時(shí)方可實(shí)施。

3.2 膽囊功能 膽囊功能測(cè)定方法有Te99 ECT、口服膽囊造影和B超膽囊功能測(cè)定。本組采用后者：通過(guò)B超測(cè)量膽囊的三維內(nèi)徑來(lái)計(jì)算出膽囊的體積。分別于空腹、脂肪餐后30、60、120min,收集膽囊體積數(shù)據(jù)加以比較。分為膽囊無(wú)收縮功能、收縮功能欠佳(收縮體積＜30%)、有收縮功能(收縮體積30%～50%)、收縮功能良好(收縮體積＞50%)。全組患者選擇有收縮功能及良好。

3.3 術(shù)中操作 規(guī)范的術(shù)中操作,減少膽囊創(chuàng)傷和出血,保留膽囊的功能,將結(jié)石復(fù)發(fā)長(zhǎng)期控制在一個(gè)合理水平。①選擇有癥狀的膽囊結(jié)石,膽囊息肉＜8～10mm,且膽囊收縮功能良好。②采用三孔法。放置腹腔鏡后,第一操作孔位于劍突下2～5cm肝圓韌帶的右側(cè)。第二操作孔位于右肋下2～3cm鎖骨中線外1～2cm。目的使第二穿刺孔、膽囊底切口和膽囊壺腹成一直線,便于腎鏡觀察操作。兩操作孔距離過(guò)近,增加縫合難度。③膽囊底懸吊牽引線選擇無(wú)血管區(qū),只作漿膜縫合,忌全層防止膽漏。④膽囊底切口宜小不宜大,控制在5～10mm內(nèi)。先凝后切,周圍止血徹底,防止壁間血腫形成和縫合便捷。⑤5-0可吸收線間斷分別縫合黏膜層和漿膜層,間距2mm,針距1mm。做到黏膜對(duì)黏膜,漿膜對(duì)漿膜,黏膜內(nèi)翻,漿膜完全包埋黏膜,解剖復(fù)位,表面光滑,減少粘連。⑥將縫針前1/3保持不變,后2/3彎直使縫針成雪橇樣,使縫合更方便準(zhǔn)確。彎鉗和帶彎頭的持針鉗易于縫合打結(jié)。腹腔沖洗吸凈后,不放置引流管。⑦保膽術(shù)后注意飲食的調(diào)節(jié),忌暴飲暴食。宜三餐定時(shí)量,由稀到干,由量少到量多,由次數(shù)少到次數(shù)多,少高膽固醇食物。⑧術(shù)后服用熊去氧膽酸250mg,治療時(shí)間3個(gè)月,或消炎利膽片3～5片,3次/d。1、3個(gè)月復(fù)查B超,了解膽囊功能恢復(fù)情況。

3.4 結(jié)石處置 腔內(nèi)結(jié)石采用網(wǎng)籃、取石鉗、負(fù)壓吸引反復(fù)交替處理中小結(jié)石,較大的結(jié)石采用彈道碎石方法,擊碎后取出。壁間結(jié)石的處置,在經(jīng)皮腎鏡前端套上長(zhǎng)8～10mm的透明塑料管,反復(fù)間斷負(fù)壓吸取。無(wú)法吸取的壁間結(jié)石可用取石鉗,在結(jié)石最淺處進(jìn)行捅、鉗、拽、交替間斷負(fù)壓吸取,并清除壁上膽固醇沉積。壁間結(jié)石存留較多、啞鈴形膽囊、膽囊粘連、膽囊壁較厚、出血等,應(yīng)改為膽囊切除。

3.5 息肉處置 ①用取石鉗直接鉗夾息肉拽取。②用電熱圈器處理摘取。③對(duì)較粗且見(jiàn)血管的息肉蒂,用電凝棒先電凝后拽取,或電熱圈器處理摘取。④多發(fā)微小的息肉和膽固醇沉積,在經(jīng)皮腎鏡前端套上長(zhǎng)8～10mm的透明塑料管刮取。⑤創(chuàng)面出滲血的處置。用腎上腺素1 m加100ml生理鹽水沖洗,或在5%甘露醇下用電凝棒電凝止血。⑥檢查有無(wú)出滲血、腔內(nèi)血塊、壁間結(jié)石、遺留結(jié)石和息肉,依次從膽囊管開(kāi)口至膽囊底切口,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)觀察,確保膽囊管通暢有膽汁漂出。

綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石取息肉術(shù),不僅取出膽囊內(nèi)的結(jié)石、息肉和壁間結(jié)石,仍保留了有功能的膽囊。在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、操作規(guī)范、加強(qiáng)術(shù)后追綜與治療、控制結(jié)石復(fù)發(fā)在一個(gè)合理水平的前提下,是一種治療膽囊結(jié)石息肉簡(jiǎn)單、安全、有效、可行,且值得推廣的微創(chuàng)治療方法,也適合有條件的基層醫(yī)院開(kāi)展。

［1］蔣兆彥,韓天權(quán),張圣道.從膽囊功能認(rèn)識(shí)切膽和保膽取石手術(shù).外科理論與實(shí)踐,2011,16(4):348-351.

［2］王悅?cè)A.膽囊結(jié)石患者該如何選擇腹腔鏡膽囊切除或保膽取石.中國(guó)普通外科雜志,2011,20(8):864-868.

［3］王堅(jiān),王昊陸,李可為.膽囊結(jié)石治療策略的爭(zhēng)論與選擇：膽囊切除還是保膽取石.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(1):44-46.

［4］劉建輝,邵青龍,魏銀江,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床研究.中國(guó)普通外科雜志,2009,18(8):877-879.

［5］Grass F,Sch?fer M,Cristaudi A,et al.Incidence and risk factors of abdominal complications after lung transplantation.World J Surg,2015,39(3):2274-2281.

［6］黃圣旺,劉芳翔,霍子彪,等.新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)的應(yīng)用體會(huì)(附85例報(bào)告).腹腔鏡外科雜志,2009,14(6):435-437.

［7］Lorusso D,Misciagna G,Mangini V,et al.Duodenogastric reflux of bile acid,gastrin and parital cell,and gastric acid secretion before and 6 months after choiecystectmy.Am J Surg,1990,159(6) ：575-578.

［8］陳安平,魯美麗,劉安,等.腹腔鏡保膽取石術(shù)和取息肉術(shù)26例報(bào)告.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(3):31.

［9］梁法生,董毅,張曉微,等.完全腹腔鏡保膽取石術(shù)和息肉切除術(shù)(附68例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,15(7):715-718.

［10］石玉寶,劉斌,魯蓓,等.微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者影響的比較.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(4):609-611.

［11］劉玲,顧殿華,王紹闖,等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(17):3139-3141.

［12］劉志勇,鄒偉波.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石和取息肉術(shù)60例效果觀察.醫(yī)藥論壇雜志,2012(2):94-95.

［13］吳志揚(yáng),馬德奎,唐志良,等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用//廣東省肝臟病學(xué)會(huì)2010肇慶論壇暨肝膽胰疾病診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班資料匯編,2010:172-174.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.076

2016-03-18］

526500 封開(kāi)縣中醫(yī)院外科