關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合內(nèi)科藥物治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎1例報(bào)告

宋寧寧 齊尚鋒

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院中醫(yī)骨傷碩士研究生2014級(jí)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院微創(chuàng)骨科，山東濟(jì)南250014）

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合內(nèi)科藥物治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎1例報(bào)告

宋寧寧1齊尚鋒2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院中醫(yī)骨傷碩士研究生2014級(jí)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院微創(chuàng)骨科，山東濟(jì)南250014）

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和（或）血尿酸升高引起的一組綜合征，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的急慢性炎癥、痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)石以及痛風(fēng)性腎病。反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為大多數(shù)痛風(fēng)患者的臨床表現(xiàn)。痛風(fēng)的治療方法是綜合性的，保守治療適用于大部分患者，對(duì)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，內(nèi)科治療效果不佳。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)聯(lián)合內(nèi)科降尿酸治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果明顯。

膝關(guān)節(jié)；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有反復(fù)性，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響工作學(xué)習(xí)。臨床一般采取內(nèi)科藥物保守治療或者切開手術(shù)治療，但效果不佳。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，聯(lián)合內(nèi)科降尿酸治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果明顯?，F(xiàn)將病例匯報(bào)如下。

1 病案資料

患者，男，41歲，于2015年9月20日初診。主訴：右膝關(guān)節(jié)伸直疼痛2年，加重3月余?，F(xiàn)病史：患者2年前飲酒后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X線示：右膝關(guān)節(jié)退行性病變，查血常規(guī)、生化診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。為求進(jìn)一步治療于山東中醫(yī)藥大學(xué)門診就診。診見患者神志清，精神可，納可眠安，二便調(diào)。專科檢查：右膝關(guān)節(jié)腫脹，伸直略受限，膝關(guān)節(jié)周圍皮溫略高，內(nèi)外膝眼壓痛（+）、浮髕試驗(yàn)（+），抽屜試驗(yàn)（-）、擠壓研磨試驗(yàn)（+），足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，趾端血運(yùn)感覺可。輔助檢查：CT示：雙膝關(guān)節(jié)積液并關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化，符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。MRI示：①右膝關(guān)節(jié)積液；②內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；③右髕骨下緣脂肪墊內(nèi)異常信號(hào)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸：646 μmol/L。

2 方法

2.1 術(shù)前內(nèi)科治療：入院給予低嘌呤飲食，嚴(yán)格控制外源性嘌呤攝入；術(shù)前三日口服秋水仙堿，每次0.5mg，每日2次，以預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。

2.2 手術(shù)治療：采用硬膜外麻醉，平臥位，大腿上止血帶，驅(qū)血后，采用膝關(guān)節(jié)常規(guī)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，先沖洗膝關(guān)節(jié)內(nèi)混濁滲出液，依次探查髕上囊、髁間窩、關(guān)節(jié)軟骨、以及半月板，以髓核鉗取出典型病變組織及大塊痛風(fēng)石送病檢，刨刀清理炎性滑膜及滑膜上白堊狀結(jié)晶，用等離子射頻刀頭對(duì)滑膜進(jìn)行止血，刨刀小心清理半月板上下以及關(guān)節(jié)軟骨上大部分沉積結(jié)晶，動(dòng)作要輕柔，避免損傷半月板及關(guān)節(jié)軟骨，用刮匙輕輕刮搔半月板上下以關(guān)節(jié)軟骨剩余沉積結(jié)晶，生理鹽水持續(xù)沖洗，以髓核鉗取出髁間窩較大痛風(fēng)結(jié)石，刨刀小心清理交叉韌帶上結(jié)晶，探鉤探查見前后韌帶強(qiáng)度可，未給予重建；由于髕上囊痛風(fēng)結(jié)晶較多，難以清理，更換關(guān)節(jié)鏡外上入路，以刨刀清理髕上囊周圍結(jié)晶，于髕上外側(cè)入路置入沖洗管，在關(guān)節(jié)鏡探查下將沖洗管置入髕上囊，在膝前外側(cè)置入引流管。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 關(guān)節(jié)鏡常規(guī)處理：①生理鹽水持續(xù)灌洗5 d，彈力繃帶給予患者加壓，結(jié)合間斷冷敷。②持續(xù)抬高患肢，制動(dòng)膝關(guān)節(jié)，囑咐患者做踝泵訓(xùn)練，股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練，以促進(jìn)消腫，避免形成下肢靜脈血栓。術(shù)后48 h進(jìn)行屈膝訓(xùn)練。

2.3.2 內(nèi)科藥物治療：①術(shù)后1周內(nèi)服用秋水仙堿，每次0.5 mg、每日2次，預(yù)防急性發(fā)作?？诜鞣?，每次0.5 g每日1次，以抗炎鎮(zhèn)痛。②應(yīng)用促尿酸排泄藥物，口服丙磺舒0.25 g，2次/d，大量飲水，口服碳酸鈉以堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄。③低嘌呤飲食，嚴(yán)格忌酒，避免使用動(dòng)物內(nèi)臟。

3 結(jié)果

術(shù)后當(dāng)天患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，術(shù)后3 d腫脹逐漸消退，患者可主動(dòng)伸膝，無屈伸功能障礙。患者術(shù)后三月復(fù)查，膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)正常，無明顯腫脹，血尿酸正常，術(shù)后半年復(fù)查，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，血尿酸正常。術(shù)前術(shù)中影像檢查見圖1。

4 討論

4.1 痛風(fēng)與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)是一種高嘌呤代謝性疾病，好發(fā)于四肢關(guān)節(jié)與腎臟。臨床表現(xiàn)為血尿酸增高，使尿酸鹽結(jié)晶在組織中沉積，引起免疫反應(yīng)和滑膜炎癥[1-2]。膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要原因是大量尿酸鹽結(jié)晶沉積于膝關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨表面引起的關(guān)節(jié)內(nèi)急性反應(yīng)[3]。好發(fā)于中年男性和絕經(jīng)期后婦女。由于膝關(guān)節(jié)腔隙較大，尿酸鹽結(jié)晶沉積在滑膜、半月板、髕上囊沉積，刺激滑膜增生，分泌滑液，急性發(fā)作時(shí)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限。

圖1 術(shù)前術(shù)中影像檢查

4.2 關(guān)節(jié)鏡在診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用：典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難，如首次急性發(fā)作表現(xiàn)于單關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)而血尿酸值正常時(shí)易誤診。關(guān)節(jié)鏡下可提供良好的視野，直接了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)病變程度，取出病變部位直接送病理檢驗(yàn)，提高了診斷率。同時(shí)可對(duì)病變的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底清理，用刨刀可清理沉積在半月板、關(guān)節(jié)軟骨上的尿酸結(jié)晶，清除增生的滑膜及沉積在滑膜上的尿酸結(jié)晶；等離子對(duì)滑膜進(jìn)行氣化切除，減少炎癥反應(yīng)，同時(shí)可以止血；大量生理鹽水可沖洗出關(guān)節(jié)腔殘存的尿酸結(jié)晶。關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有切口小、感染率低，時(shí)間短、起效快、功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效手段，同時(shí)結(jié)合內(nèi)科治療以及低嘌呤飲食，可取得良好效果。

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R684.3

B 學(xué)科分類代碼： 32027

1001-8131（2016）05-0584-02

2016-06-12