成人首次護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量缺陷分析與管理對(duì)策

廖華

（中山市博愛醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，廣東中山528403）

成人首次護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量缺陷分析與管理對(duì)策

廖華

（中山市博愛醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，廣東中山528403）

目的 分析入院已歸檔成人患者首次護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量缺陷，探究減少首次護(hù)理記錄單錯(cuò)誤，提高其質(zhì)量的方法。方法 收集已歸檔成人患者的首次護(hù)理記錄單3482份，分析發(fā)現(xiàn)其中存在的質(zhì)量缺陷，并進(jìn)行歸納總結(jié)，探究解決方案。結(jié)果 在檢查的3482份病歷存在質(zhì)量缺陷的有98份，占總數(shù)的2.8%，總共出現(xiàn)111次質(zhì)量缺陷。其中在首次護(hù)理記錄單中只出現(xiàn)一次質(zhì)量缺陷有88份；出現(xiàn)兩次質(zhì)量缺陷有8份；出現(xiàn)2份有三次或者三次以上質(zhì)量缺陷。結(jié)論 首次護(hù)理記錄單存在比較嚴(yán)重的書寫質(zhì)量問題，應(yīng)該增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間、護(hù)患之間的溝通，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，重視病例標(biāo)準(zhǔn)化問題，使質(zhì)控團(tuán)隊(duì)更加健全，更有利于在護(hù)理各項(xiàng)活動(dòng)中，使護(hù)患間的合法權(quán)益得到更好的保障。

首次護(hù)理記錄單；質(zhì)量缺陷；管理對(duì)策

自從我國(guó)醫(yī)療糾紛案件實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”和頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（下稱《條例》以來[1]，更多的醫(yī)療糾紛案件發(fā)生，在現(xiàn)階段，首次護(hù)理記錄單被賦予了新涵義，成為護(hù)理人員在醫(yī)療糾紛中維護(hù)自己的重要法律依據(jù)，所以，首次護(hù)理記錄中的每一個(gè)符號(hào)，每一個(gè)字，每一句話可能為關(guān)鍵的法律憑據(jù)[2]。住院患者的首次護(hù)理記錄單是對(duì)患者住院后4h內(nèi)首次護(hù)理過程的記錄，由值班護(hù)士或者經(jīng)管護(hù)士書寫，為護(hù)理病歷重要的一部分。

住院患者的首次護(hù)理記錄單包含了患者基本的資料還有專科的診斷情況，并且護(hù)士需要履行“告知義務(wù)”：經(jīng)管護(hù)士和醫(yī)生的介紹，住院區(qū)域環(huán)境情況、住院相關(guān)規(guī)章制度等。首次護(hù)理記錄單有利于護(hù)理人員對(duì)患者健康狀況有初步的了解，并且能助于患者熟悉住院環(huán)境，維持護(hù)患之間友好關(guān)系的作用。但是部分護(hù)理人員因?yàn)槌?fù)荷工作量，工作壓力大，讓很多護(hù)理人員身心疲倦，同時(shí)因?yàn)榉梢庾R(shí)淡薄或者文化水平限制，導(dǎo)致首次護(hù)理記錄單出現(xiàn)眾多質(zhì)量缺陷，主要有以下幾個(gè)方面：患者姓名、年齡不準(zhǔn)確、入院診斷、藥物過敏史、既往史、?？浦匾闆r等[3]，在醫(yī)療糾紛中不利于護(hù)理人員舉證。

1 資料與方法

1.1 資料來源：選擇為表格形式的成人首次護(hù)理記錄單，需要填寫內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、入院日期、住院科室、出生年月日、入院方式等，若有藥物過敏史需填寫具體過敏藥物的名稱以及具體描述皮膚反應(yīng)等。本次研究的首次護(hù)理記錄單選自我院2014年6月至2015年1月入院3482份已歸檔成人患者，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行相關(guān)的質(zhì)量缺陷分析。

1.2 檢查標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我院對(duì)病歷書寫規(guī)定及廣東省衛(wèi)生廳發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》的相關(guān)要求，每份病歷中只要有1項(xiàng)記錄不完整或者記錄不正確，即為1次質(zhì)量缺陷[4]。

2 結(jié)果

在檢查的3482份病歷中存在質(zhì)量缺陷的有98份，占總數(shù)的2.8%，總共出現(xiàn)111次質(zhì)量缺陷。其中在首次護(hù)理記錄單中只出現(xiàn)一次質(zhì)量缺陷有88份；出現(xiàn)兩次質(zhì)量缺陷有8份；出現(xiàn)2份有三次或者三次以上質(zhì)量缺陷。具體各種類型的缺陷詳見表1。

表1 111次質(zhì)量缺陷首次護(hù)理記錄單分布情況表

3 質(zhì)量缺陷分析

3.1 入院診斷：入院診斷質(zhì)量缺陷出現(xiàn)次數(shù)為9次，占8.1%。主要有兩大方面錯(cuò)誤，第一是“左右顛倒”，如“左下肢”寫成“右下肢”、“右側(cè)中腹部”寫成“左側(cè)中腹部”；第二是“未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語”，如“發(fā)熱”寫成“發(fā)燒”、“腹痛”寫成“肚子痛”、“反酸”寫成“吐酸水”等，這些問題主要發(fā)生在一些低年資的護(hù)理人員身上，主要由于專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺，責(zé)任心不足、法律意識(shí)弱等。

3.2 藥物過敏史：藥物過敏史質(zhì)量缺陷出現(xiàn)次數(shù)為17次，占15.3%。出現(xiàn)主要問題是醫(yī)護(hù)之間各自填寫的首次護(hù)理記錄單不一致：有些醫(yī)生關(guān)于藥物過敏史這一欄填“有”，但是護(hù)理人員填“無”或者反過來，護(hù)理人員關(guān)于藥物過敏史這一欄填“有”，但是醫(yī)生填“無”?；蛘呤怯兴幬镞^敏史的患者需要具體寫明藥物的名稱和出現(xiàn)的反應(yīng)，但許多護(hù)理人員空著沒有填寫。這些問題的出現(xiàn)主要因?yàn)獒t(yī)護(hù)之間欠缺良好的溝通以及護(hù)理人員工作不夠細(xì)心。

3.3 睡眠、飲食、大小便：睡眠、飲食、大小便質(zhì)量缺陷出現(xiàn)次數(shù)共42次，占37.8%。出現(xiàn)的主要問題是漏填以及與實(shí)際情況不符，說明護(hù)理人員不夠重視患者日常睡眠、飲食、大小便的情況、工作粗心大意、缺乏與患者良好溝通。

3.4 ?？浦匾闆r：?？浦匾闆r質(zhì)量缺陷出現(xiàn)次數(shù)共32次，占28.8%。出現(xiàn)的主要問題有兩大方面，第一是漏簽。護(hù)理人員擔(dān)心自己所填寫的內(nèi)容與醫(yī)生所填寫的專科情況不符，空著沒填，等著按照醫(yī)生寫的病歷填寫，結(jié)果漏填，這是由于護(hù)理人員粗心大意，不夠細(xì)心的結(jié)果。第二是所填寫的?？魄闆r與醫(yī)生填寫的相互矛盾。如：醫(yī)生記錄“右下腹部明顯疼痛5天”，護(hù)士記錄“左下腹部輕微疼痛7天”，出現(xiàn)原因是醫(yī)護(hù)之間缺乏必要的溝通。

3.5 告知患者內(nèi)容：告知患者內(nèi)容不全出現(xiàn)次數(shù)共11次，占9.9%，出現(xiàn)上述種種情況可能因?yàn)樽o(hù)理人員工作不夠細(xì)心、法律保護(hù)意識(shí)不夠強(qiáng)或者平時(shí)工作繁忙。

4 管理措施

4.1 增強(qiáng)護(hù)理人員的思想意識(shí)和法律意識(shí)：首次護(hù)理記錄單，不但可以用于評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，也是不可忽視的法律工具，在解決一些醫(yī)案糾紛時(shí)可能是護(hù)理人員維護(hù)自身利益的寶物，在許多西方國(guó)家，有著強(qiáng)烈“沒有記錄＝?jīng)]有做的”的意識(shí)。根據(jù)最近的調(diào)查，目前在我國(guó)，醫(yī)學(xué)院校開設(shè)法律法規(guī)相關(guān)的課程較少，其人文課程僅占總學(xué)時(shí)的8%左右，而且課程種類比較單一。但在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，例如德國(guó)和美國(guó)達(dá)到了20%～25%[5]。許多護(hù)理人員的思想重視度不足，所以，首當(dāng)其沖，應(yīng)增強(qiáng)護(hù)理人員思想保護(hù)意識(shí)和自身法律意識(shí)，需要非常清楚的知道首次護(hù)理記錄單為護(hù)理病歷重要的一個(gè)部分，具有“法律效應(yīng)”，應(yīng)該認(rèn)真、客觀、及時(shí)、真實(shí)完成首次護(hù)理記錄單的書寫[6]。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[7]舉辦護(hù)理優(yōu)秀病歷分析研討會(huì)等活動(dòng)，讓護(hù)理人員端正工作態(tài)度，增強(qiáng)法律意識(shí)，認(rèn)清仔細(xì)對(duì)待首次護(hù)理記錄單書寫的重要性。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間、護(hù)患之間的溝通：護(hù)理人員應(yīng)該與醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行密切的溝通，對(duì)于患者重要的專科情況，應(yīng)和醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確核對(duì)后再記錄，使醫(yī)護(hù)間的記錄達(dá)成一致。而與患者之間應(yīng)做好必要的溝通，體諒患者的痛苦。由于護(hù)士與患者的位置不同，護(hù)士應(yīng)該學(xué)會(huì)換位思考，以平易近人的態(tài)度與患者進(jìn)行溝通，認(rèn)真完成患者所有資料的填寫[8]。近年隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)患溝通在整個(gè)醫(yī)護(hù)過程中的地位越來越明顯，掌握良好的溝通技巧，有利于護(hù)士記錄工作的完成，同樣也有利于對(duì)患者病情的了解，做出正確的診斷和治療。

4.3 強(qiáng)化病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化的意識(shí)，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)：新上崗護(hù)士應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)?？浦R(shí)，進(jìn)行病歷書寫相關(guān)課程培訓(xùn)，提高書寫首次護(hù)理記錄單的專業(yè)性。對(duì)待每一位護(hù)理人員書寫的記錄單，都應(yīng)嚴(yán)格依照《醫(yī)療病歷書寫規(guī)范》要求，強(qiáng)化他們病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化的意識(shí)[9]。另外，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，新的需求，新的知識(shí)，新的醫(yī)療科技的應(yīng)用，需要護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，不斷規(guī)范病例書的書寫。

4.4 增強(qiáng)責(zé)任心：護(hù)理工作是世界上最富人情、最具人性的工作之一，不僅要求護(hù)理人員具有淵博的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)具備高度責(zé)任心。在護(hù)理過程中每個(gè)環(huán)節(jié)，只有抱著負(fù)責(zé)人的態(tài)度才能減少病患的痛苦和不必要的麻煩。因此，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，有利于減少首次護(hù)理記錄書寫缺陷的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)有敬業(yè)愛崗的精神，具備基本的職業(yè)素質(zhì)和認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格對(duì)待首次護(hù)理記錄單的每一項(xiàng)內(nèi)容，做到準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)[10]。

4.5 健全質(zhì)控團(tuán)隊(duì)：健全首次護(hù)理記錄單質(zhì)量控制團(tuán)體，嚴(yán)把書寫質(zhì)量。護(hù)士長(zhǎng)做好“領(lǐng)頭羊”作用，查缺補(bǔ)漏，形成“自控、科控、互控”系統(tǒng)化質(zhì)控環(huán)節(jié)[11]?！白钥亍保簳鴮懽o(hù)士的自我書寫記錄單檢查和自我糾正；“科控”：科室質(zhì)控小組長(zhǎng)對(duì)首次護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)量控制，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)；“互控”：護(hù)理人員之間對(duì)彼此的首次護(hù)理記錄單進(jìn)行仔細(xì)檢查核對(duì)。建立日常檢查制度，及時(shí)檢查，及時(shí)反饋，根據(jù)醫(yī)院各科的具體情況，抽出每天的特定時(shí)間對(duì)首次護(hù)理記錄單進(jìn)行檢查。此外，病案質(zhì)控相關(guān)人員每月對(duì)存在質(zhì)量缺陷進(jìn)行分類并以書面形式公布，并對(duì)錯(cuò)誤最多的前三名科室進(jìn)行點(diǎn)名批評(píng)并與質(zhì)效掛鉤，護(hù)理人員可以從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高首次護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量。

總之，隨著中國(guó)社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，人們對(duì)身體健康的日益重視，以及病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升，給護(hù)理工作提出了更高的要求，要正視當(dāng)前首次護(hù)理記錄單存在質(zhì)量缺陷的狀況，以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待問題，同時(shí)，增強(qiáng)護(hù)理人員的思想法律修養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間、護(hù)患之間的溝通和理解，強(qiáng)化病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化管理，健全和落實(shí)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督質(zhì)控管理機(jī)制，從根本上減少或避免記錄單書寫質(zhì)量缺陷問題的發(fā)生。提高護(hù)理人員的護(hù)理記錄單書寫能力，需要護(hù)理教育者長(zhǎng)期的探索和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在實(shí)踐中摸索出一套適合中國(guó)的醫(yī)護(hù)環(huán)境的教育方法。

［1］《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例［S］.北京：中國(guó)法制出版社2002：1-100.

［2］ 蘇蘭若，謝淑娟.1028份護(hù)理記錄中相關(guān)法律性問題的分析與對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：687-688.

［3］ 趙正慧，付沫，張華玲，張鳳琴2511份兒科歸檔病案住院首次護(hù)理記錄單缺陷分析與對(duì)策［J］.中國(guó)病案，2008，9（3）：13-15.

［4］ 盛麗娟，孫欣，彭德珍，等.新入職護(hù)士法律知識(shí)認(rèn)知情況與需求調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（5）：75-77.

［5］ 林華簡(jiǎn)，張淑娟，繆一雄．淺析病歷缺陷引起的醫(yī)療糾紛［J］．中國(guó)病案，2006，7（6）：19.

［6］ 張鳳和，楊玉鳳，薄淑娟．注重與患者溝通建立和諧醫(yī)患關(guān)系［J］．中國(guó)病案，2007，8（7）：23.

［7］ 高莉.淺談護(hù)患有效溝通的技巧［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（32）：252-253．

Analysis and Management Countermeasures of the Quality Defects of the First Nursing Records

Liao Hua
（Boai Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528403，China）

ObjectiveTo explore the method of improving the quality of the first nursing records of the patients admitted to the hospital for the first time in order to reduce the error of the first nursing record.MethodsFrom June 2014 to 2015 January，admission archived adult patients with the first nursing record single 3482 copies，the analysis found that which of the defects and summarized，explore solutions.Results In the examination of 3482 medical records in the presence of quality defects of 98 copies，accounting for 2.8%of the total，a total of 111 times the quality of defects.Only once quality defects have 88；Two quality defects 8；Appear three times or more than three times the quality defects of 2.ConclusionThe first nursing record single exist more serious problems，the nursing staff should be enhanced their awareness of the law and strengthen between doctors and nurses，nursing communication between patient and strengthen the study of professional knowledge，strengthen consciousness of medical record writing standard，perfect quality control team，and in nursing，nursing between the patients and the legitimate rights and interests can be guaranteed.

First time nursing record sheet；Quality defect；Management

R472

A 學(xué)科分類代碼： 32071

1001-8131（2016）05-0565-03

2016-05-03