醫(yī)療產(chǎn)品的公益性及實(shí)現(xiàn)方式

韓曉婷

(廈門理工學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，福建 廈門 361024)

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醫(yī)療產(chǎn)品的公益性及實(shí)現(xiàn)方式

韓曉婷

(廈門理工學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，福建 廈門 361024)

明確醫(yī)療產(chǎn)品公益性的基本內(nèi)涵，是提升我國醫(yī)療公益性水平的基礎(chǔ)性工作。經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下，公益性具有外在性及社會福利兩層含義。狹義醫(yī)療產(chǎn)品的公益性更多與社會福利相關(guān)，而市場效率則是實(shí)現(xiàn)公益性的基礎(chǔ)。醫(yī)療產(chǎn)品公益性實(shí)現(xiàn)的難點(diǎn)，在于平衡市場性與公益性之間的關(guān)系，由此確立如下悖論式命題：一方面，市場性(供給效率)需要由政府以外部矯正的方式予以創(chuàng)造；另一方面，醫(yī)療產(chǎn)品的公益性則必須以市場機(jī)制為其實(shí)現(xiàn)途徑。

醫(yī)療產(chǎn)品；公益性；社會福利；非勻質(zhì)性

在我國新一輪醫(yī)療改革方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施中，公益性被為作為核心原則加以確立，并通過強(qiáng)化政府責(zé)任和投入的方式予以保障落實(shí)。但隨著政府投入逐年增加，居民就醫(yī)條件雖然得到一定改善，但居民個(gè)人實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)并未減輕，藥品價(jià)格虛高、大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)患矛盾突出等問題并未得到根本性改觀。目前，學(xué)術(shù)界對公益性概念的界定較為模糊，相關(guān)文獻(xiàn)大多僅依據(jù)字面含義把公益性簡單解釋為公共利益。醫(yī)療產(chǎn)品公益性研究范疇主要集中于公益性的表現(xiàn)形式、評價(jià)指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面。目前，學(xué)術(shù)界對公益性概念的界定較為模糊，相關(guān)文獻(xiàn)大多僅依據(jù)字面含義把公益性簡單解釋為公共利益。醫(yī)療產(chǎn)品公益性的研究主要集中于公益性的表現(xiàn)形式、評價(jià)指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面。周金玲[1]從公共財(cái)政、醫(yī)療資源配置效率以及解決醫(yī)療市場信息不對稱問題角度解析了公益性具體表現(xiàn)形式；陳剛[2]從公益性、可及性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)角度探討醫(yī)療公益性與可及性的實(shí)現(xiàn)問題。醫(yī)療產(chǎn)品兼具公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品雙重屬性，增加了公益性在實(shí)現(xiàn)方式及路徑選擇上的復(fù)雜性。本文以公益性基本內(nèi)涵為切入點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)療產(chǎn)品性質(zhì)，詮釋醫(yī)療產(chǎn)品公益性的基本內(nèi)容及具體要求，以此為依據(jù)，分析實(shí)現(xiàn)醫(yī)療產(chǎn)品公益性的理論及現(xiàn)實(shí)困境，并提出相關(guān)主體選擇及制度安排，以明確市場在醫(yī)療產(chǎn)品公益性實(shí)現(xiàn)中的重要作用。

一、關(guān)于公益性的經(jīng)濟(jì)學(xué)詮釋

雖然經(jīng)濟(jì)學(xué)不否認(rèn)公益性的存在及其具有的實(shí)際作用，但在嚴(yán)格意義上，公益性不是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，《新帕爾格雷夫經(jīng)濟(jì)學(xué)大辭典》中并沒有關(guān)于公益性的獨(dú)立詞條。在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，關(guān)于公益性的論述多見于政治學(xué)以及倫理學(xué)的研究之中?！冬F(xiàn)代漢語詞典》中，公益被解釋為“公共的利益(多指衛(wèi)生，救濟(jì)等群眾福利事業(yè))”。相應(yīng)的，公益組織則被界定為從事慈善、救濟(jì)等非營利性活動(dòng)的機(jī)構(gòu)，公益事業(yè)則被用來指稱那些具有社會效益、能為社會公眾共享或帶來福利的行為和活動(dòng)?；趯鎯?nèi)涵的以上理解，經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的公益性可區(qū)分為兩個(gè)層次的內(nèi)容：產(chǎn)品或服務(wù)的外在性以及社會的公共福利。

外在性可分為正外在性和負(fù)外在性。文獻(xiàn)[3]對外在性與公益性的關(guān)系做出如下解釋：正外在性是“公益”，負(fù)外在性是“公害”。減少“公害”也構(gòu)成“公益”。換言之，有益的外部影響(包括增加正外在性以及減少負(fù)外在性)都屬于“公益”，公益性涵蓋外在性中具有積極影響部分的內(nèi)容。存在外在性的情況下，市場價(jià)格不反映生產(chǎn)的邊際社會成本，市場經(jīng)濟(jì)不能靠自身達(dá)到有效率的狀態(tài)，即帕累托最優(yōu)。

公共福利亦即是全體社會成員的福利，經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中經(jīng)常稱之為社會福利。社會福利最大化是福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要研究目標(biāo)，它建立在個(gè)人福利分析基礎(chǔ)之上，并以基數(shù)或序數(shù)效用論為研究方法，對各類經(jīng)濟(jì)、社會狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)。

外在性與公共福利共同構(gòu)成了公益性的基本內(nèi)涵。在強(qiáng)調(diào)社會收益的領(lǐng)域，例如維護(hù)公共安全、公共衛(wèi)生、傳染病、地方性重大疾病防控等，公益性等同外部性；而在另一些領(lǐng)域，例如以社會保險(xiǎn)、收入補(bǔ)貼、直接服務(wù)等方式救助社會弱勢群體的活動(dòng)中，公益性顯然具有公共福利的性質(zhì)。二者的內(nèi)涵雖然各有偏重，卻不乏緊密聯(lián)系。外部性必須有正的或負(fù)的福祉意義[4]99。外部性對個(gè)人效用函數(shù)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響整個(gè)社會的福利水平。存在正外部性的情況下，個(gè)人福利與他人福利呈現(xiàn)出同向擴(kuò)大的趨勢，即公共福利是增加的；存在負(fù)外部性的情況下，個(gè)人福利與他人福利反向作用，公共福利水平取決于主流意識形態(tài)下的社會福利標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)療產(chǎn)品公益性的基本內(nèi)涵

醫(yī)療有廣義、狹義之分。廣義的醫(yī)療，是由社會構(gòu)建的醫(yī)療服務(wù)體系，包括社區(qū)醫(yī)療、疾病控制、預(yù)防免疫、公共衛(wèi)生、健康教育、婦幼保健以及由醫(yī)院提供的臨床醫(yī)療服務(wù)等，其中的疾病控制、預(yù)防免疫、公共衛(wèi)生、健康教育等屬于公共產(chǎn)品范疇；狹義的醫(yī)療，指的是消費(fèi)者需要付費(fèi)的、由醫(yī)院提供的包括婦幼保健以及依附醫(yī)院系統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療或服務(wù)等，這類產(chǎn)品屬于經(jīng)營型準(zhǔn)公共產(chǎn)品[5]。如果不做具體說明，本文以下討論的醫(yī)療產(chǎn)品主要指狹義醫(yī)療或服務(wù)類產(chǎn)品。

就自然屬性來看，醫(yī)療兼具排他的技術(shù)可行性與消費(fèi)的非勻質(zhì)性特征。傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究把排他或非排他性被作為判斷產(chǎn)品類別的重要依據(jù)之一。準(zhǔn)確的說，排他抑或非排他是一種事物存在狀態(tài)，它取決于產(chǎn)品消費(fèi)的利益目標(biāo)與排他技術(shù)難度之間的耦合程度[5]。醫(yī)療產(chǎn)品排他技術(shù)簡單易行，供給主體可以簡單的通過付費(fèi)、限制消費(fèi)等形式，把消費(fèi)者排除在產(chǎn)品消費(fèi)之外，這一性質(zhì)與私人產(chǎn)品完全一致。所謂的消費(fèi)非勻質(zhì)性指在既定的時(shí)空條件下，不同消費(fèi)者對某類產(chǎn)品的消費(fèi)在質(zhì)和量上不具備均等性，也就是說，在同類產(chǎn)品的消費(fèi)中，一些消費(fèi)者消費(fèi)產(chǎn)品的品質(zhì)或數(shù)量往往會優(yōu)于或多于另一些消費(fèi)者[5]。以非勻質(zhì)性為依據(jù)，個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)效用函數(shù)可表述為：U=U(q,m)。q為醫(yī)療消費(fèi)數(shù)量，m代表醫(yī)療質(zhì)量水平*醫(yī)療質(zhì)量可簡單理解為醫(yī)療水平?？赏ㄟ^醫(yī)院等級、就醫(yī)條件、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)性、從業(yè)人員學(xué)歷與經(jīng)驗(yàn)、疾病治愈率、治療周期等指標(biāo)進(jìn)行判斷。在效用函數(shù)中，假設(shè)質(zhì)量是外生給定的，是被消費(fèi)群認(rèn)可的，能夠觀察并進(jìn)行判斷，可以用實(shí)數(shù)描述。。不同消費(fèi)者，不同病癥，m與q可能不盡相同，即使是相同的病癥，人們在不同時(shí)點(diǎn)、地點(diǎn)，m與q也可能不同。私人產(chǎn)品也普遍具有消費(fèi)的非勻質(zhì)性特征。

醫(yī)療產(chǎn)品的公益性源自于其社會屬性。首先，醫(yī)療行為從產(chǎn)生之初的一對一的私人行為關(guān)系，發(fā)展到以醫(yī)患關(guān)系為核心的社會性事業(yè)，“仁愛”“無私”“救死扶傷”“人道主義”等倫理道德要求貫穿始終。醫(yī)療產(chǎn)品的公益性要求，伴隨著人類社會理性程度和文明水平的提升而不斷強(qiáng)化，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的內(nèi)在自發(fā)行為，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣蛘淖杂X行為。在這一過程中，醫(yī)療產(chǎn)品的排他性被人為弱化，其性質(zhì)由私人產(chǎn)品向準(zhǔn)公共產(chǎn)品過渡；其次，從應(yīng)然權(quán)利向法定權(quán)利，從被動(dòng)公權(quán)介入到主動(dòng)建立社會醫(yī)療福利綱領(lǐng)*聯(lián)合國大會在1948年通過的《世界人權(quán)宣言》、1965年通過的《消除一切形式種族歧視國際公約》、1979年通過的《消除對婦女一切形式歧視公約》、1989年通過的《兒童權(quán)利公約》等文件中都提出了保障公民健康權(quán)的基本綱領(lǐng)。，醫(yī)療作為一種社會成員的基本權(quán)利被不斷確認(rèn)并得以延伸。每個(gè)社會成員都有權(quán)獲取維持其健康和生命所需的基本醫(yī)療服務(wù)。誰付費(fèi)誰消費(fèi)誰受益的私人產(chǎn)品消費(fèi)模式，如果被完全照搬于醫(yī)療領(lǐng)域，即僅以收入高低、付費(fèi)多少作為決定人們消費(fèi)產(chǎn)品數(shù)量及質(zhì)量的唯一條件，顯然是忽視或違背了社會成員中弱勢群體的基本權(quán)利，進(jìn)而形成突破社會公平底線的可能性。由此，醫(yī)療產(chǎn)品的社會屬性使由自然屬性決定的私人產(chǎn)品消費(fèi)特征被弱化，醫(yī)療的“公益性”被確認(rèn)并得以強(qiáng)化。

以公益性基本內(nèi)容為依據(jù)，醫(yī)療產(chǎn)品的公益性也可從外在性以及社會福利角度進(jìn)行解釋。首先，醫(yī)療消費(fèi)具有正外在性，這是醫(yī)療公益性的客觀基礎(chǔ)。在理論上，因消費(fèi)產(chǎn)生的“效用水平”的變化與正外在性的界限并不清晰，人們消費(fèi)一定數(shù)量的商品或服務(wù)，在自己獲得愉悅與滿足的同時(shí)，究竟對他人產(chǎn)生多少影響，并沒有一個(gè)明確或具體的評判標(biāo)準(zhǔn)。但是，以下幾點(diǎn)是非常明確的：第一，外在性使受影響一方的效用水平發(fā)生變化；第二，外在性僅指附帶性的影響，而不是主要的或故意的影響[6]；第三，外在性僅指那些沒有支付的利益或損害[4]99。依據(jù)上述三條標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療產(chǎn)品的外在性可大致概括為消費(fèi)者的外在性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外在性、醫(yī)療制度的外在性三種情況：其一，人們購買醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)的初衷在于治愈身體的疾患。隨著治療過程的展開，患者在病情得以減輕或治愈的同時(shí)，其因身體病患而產(chǎn)生的或絕望或恐懼或消沉的負(fù)面情緒也隨之轉(zhuǎn)向正面的、向上的、積極的生活態(tài)度，這種因病情轉(zhuǎn)變而帶來的情緒變化，自然將病患對其包括他家人在內(nèi)的周邊群體所承受的諸如病患家屬與朋友付出精力、時(shí)間、金錢等等的負(fù)面影響降至最低，進(jìn)而改變和提高了此類人群的效用水平；其二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供和實(shí)施服務(wù)的過程中將產(chǎn)生醫(yī)療專業(yè)知識的“外溢效應(yīng)”，雖然消費(fèi)者或病患因自身的原因，獲取“外溢效應(yīng)”的程度不盡相同，但以下的這種可能性卻一定存在：一部分患者可以將所獲取的“外溢效應(yīng)”即醫(yī)療專業(yè)知識用于之后某些疾病的預(yù)防和簡單處理上，從而為節(jié)約社會醫(yī)療資源和個(gè)人醫(yī)療成本提供了可能性；其三，醫(yī)療制度的外部性，指的是對醫(yī)療的“制度性成本”節(jié)約。醫(yī)療制度的制定和實(shí)施，是一個(gè)利益選擇和配置不斷的試錯(cuò)過程。這一過程既與各主體的利益直接相關(guān)，也會產(chǎn)生外溢效應(yīng)。

外在性對個(gè)體的影響屬于不可控變量，而影響個(gè)人效用水平主要為一些可控變量，這些可控變量通過效用函數(shù)影響公共福利，對公益性目標(biāo)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的作用。如上所述，非勻質(zhì)性特征決定了個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)效用函數(shù)包含產(chǎn)品數(shù)量和質(zhì)量兩個(gè)決定性的可控變量。除此之外，考慮到現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)療對于個(gè)體生命、健康的價(jià)值是任何產(chǎn)品無法替代的，人們可能會付出較高的代價(jià)去換取所需醫(yī)療服務(wù)，以延續(xù)生命或維持健康，即使有時(shí)并不情愿。這種情況發(fā)生時(shí)，相對于人們的支付能力，醫(yī)療費(fèi)用的高低則成為影響醫(yī)療消費(fèi)效用水平的又一重要因素?？紤]到人們收入水平不同，對等量財(cái)富評價(jià)也不盡相同，效用函數(shù)中與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的自變量可界定為比例函數(shù)形式。以r表示醫(yī)療支付后可支配收入剩余，以e代表個(gè)人未進(jìn)行醫(yī)療支付前可支配收入總額，令s=r/e，代表醫(yī)療支付后的收入剩余在個(gè)人可支配收入所占比重，得到新的醫(yī)療消費(fèi)效用函數(shù)：U=U(q,m,s)，表示個(gè)人效用受醫(yī)療消費(fèi)數(shù)量、質(zhì)量以及支付能力的影響。消費(fèi)者效用最大化模型為：maxU(q,m,s)，pq+r=e，s=r/e，s≤1，其中p為醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格。s取值區(qū)間的確定主要根據(jù)醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際情況而得。如果借錢支付醫(yī)療費(fèi)用，s<0；如果為免費(fèi)醫(yī)療，則會出現(xiàn)s=1；正常情況是0

三、醫(yī)療產(chǎn)品公益性實(shí)現(xiàn)的理論及現(xiàn)實(shí)困境

就廣義醫(yī)療產(chǎn)品而言，例如疾病控制、預(yù)防免疫、公共衛(wèi)生、健康教育等，由于具有較強(qiáng)的外部性，無論是出于對市場失靈的規(guī)避，抑或基于最優(yōu)供給原則的成本——收益分析，經(jīng)濟(jì)理論已充分說明了政府作為供給主體的必要性。即便出于效率的考慮，政府的參與模式或有不同，但由于“燈塔效應(yīng)”的存在，政府在這類純公共產(chǎn)品中供給主導(dǎo)地位是毋庸置疑的。狹義醫(yī)療是本文討論的重點(diǎn)，相對于廣義醫(yī)療，狹義醫(yī)療產(chǎn)品外部性并不顯著，普通疾病的治愈對他人的影響微乎其微，加之醫(yī)療知識的專業(yè)性，人們難以在少數(shù)的診療經(jīng)歷中獲得全面的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。所以，僅以外部性為依據(jù)討論政府參與醫(yī)療產(chǎn)品及服務(wù)供給的必要性顯然是缺乏依據(jù)的。

狹義醫(yī)療的公益性更多與社會福利相關(guān)。社會福利主要受資源配置效率制約，市場競爭越是充分，越可能實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)，完全競爭市場被認(rèn)為是最有效率的市場、也是最可能實(shí)現(xiàn)福利最大化的市場。然而，市場以承認(rèn)或激發(fā)個(gè)人利益動(dòng)機(jī)為前提，市場在獲得資源配置高效率的同時(shí)，市場將它的前提作為結(jié)果不斷地“復(fù)制”并放大出來。與這種前提為結(jié)果、結(jié)果為前提的循環(huán)往復(fù)過程相伴隨的，是社會主體之間利益差別的不斷擴(kuò)大。如果沒有外部的干預(yù)或規(guī)制，以追逐個(gè)人利益為動(dòng)機(jī)的經(jīng)濟(jì)主體，勢必將“內(nèi)部成本外部化”，以便最大限度地降低成本，實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)利益的最大化，由此產(chǎn)生社會收益水平的持續(xù)下降。不僅如此，由于現(xiàn)實(shí)中存在著一些難以避免的摩擦，例如經(jīng)濟(jì)主體由于對狀態(tài)判斷的不確定性，抑或是維持現(xiàn)狀的“慣性”，又或者是環(huán)境、制度、文化等外部環(huán)境的不確定性導(dǎo)致的均衡多樣性，分配公平問題則成為影響社會福利水平的第二要素。在保證效率的前提下，越是公平的分配制度，越能提升社會福利水平。由此，醫(yī)療福利水平的提升一方面需要以效率為前提讓社會公眾享有充足數(shù)量、較高品質(zhì)、價(jià)格低廉的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)，另一方面需兼顧社會公平，不僅要規(guī)避醫(yī)療供給主體的逐利行為對消費(fèi)者利益的損害，更要關(guān)注不同群體醫(yī)療可及性問題，盡可能減低社會福利損失。

依據(jù)上述對醫(yī)療公益性實(shí)現(xiàn)路徑的分析，可做出以下邏輯推演：醫(yī)療公益性水平高低主要取決于社會福利水平，而社會福利受制于市場效率，同時(shí)必須兼顧社會公平。由此，問題又繞回到人類社會的一對基本矛盾——效率與公平的對立統(tǒng)一關(guān)系上來，正確處理效率與公平關(guān)系問題成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公益性的核心。具體到實(shí)際操作層面，體現(xiàn)在市場性與公益性之間的對立統(tǒng)一關(guān)系：公益性以市場效率為前提，但市場性過大，會削弱醫(yī)療產(chǎn)品的公益性，引發(fā)諸多社會矛盾，社會公平問題突出；若單純強(qiáng)調(diào)公益性，則會抑制醫(yī)療產(chǎn)品的市場性，損害效率，最終影響社會公益性水平的維持和提高。因上述異質(zhì)性產(chǎn)生的不確定性所致，醫(yī)療產(chǎn)品的供給與需求問題成為市場經(jīng)濟(jì)中的難點(diǎn)問題。各國國情不同，社會發(fā)展階段的差異，決定了不確定性有不同的表現(xiàn)形式。

美國醫(yī)療服務(wù)體系以市場為主導(dǎo)，全國有74.2%的醫(yī)院為私立機(jī)構(gòu)，其中非營利性機(jī)構(gòu)占八成[7]。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)手段，醫(yī)院管理專業(yè)性較高。但看病貴、政府開支居高不下、醫(yī)保覆蓋面低、醫(yī)療服務(wù)高投入低產(chǎn)出等問題一直是困擾美國醫(yī)療的重要難題。英國實(shí)行的是全民免費(fèi)醫(yī)療制度，公立醫(yī)療系統(tǒng)各類服務(wù)涵蓋了英國95%以上居民，公立醫(yī)院的醫(yī)療消費(fèi)占全國醫(yī)療消費(fèi)總量的比重超過80%，英國人為這一制度引以為傲。但政府高昂的醫(yī)療開銷、有限的醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)模以及低效率的醫(yī)療服務(wù)，使英國全民醫(yī)療服務(wù)體系近些年漸漸步入死胡同。加拿大是又一個(gè)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療保健的國家，居民加入醫(yī)療保險(xiǎn)，看病、診療、化驗(yàn)、透視、手術(shù)、住院都可享受免費(fèi)服務(wù)。但由此帶來的醫(yī)療開支暴漲、醫(yī)療設(shè)備落后、供需矛盾突出、患者候診時(shí)間長也是加拿大近些年無法繞開的頑疾。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國醫(yī)療體制中存在著“看病難”“看病貴”、醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)療公益性淡化等問題，由此，2009年我國啟動(dòng)了新一輪醫(yī)改，政府逐年加大了醫(yī)療投入，政府支出在醫(yī)療總費(fèi)用中的占比從2008年的24.7%上升至2013年的30.1%[8]91，同期，政府醫(yī)療支出占財(cái)政總支出的比重從5.74%上升至6.83%，實(shí)際金額從3 593.94億元上升至2013年的9 545.81億元，增幅達(dá)到165.61%[8]94。政府投入的逐年遞增促進(jìn)了基層醫(yī)療服務(wù)的改善，據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院最新發(fā)布的權(quán)威報(bào)告指出，截止至2014年底，77.2%的居民認(rèn)為與5年前相比，家人在就醫(yī)方便程度方面得到大幅改善或有所改善。報(bào)告同時(shí)指出，現(xiàn)期居民醫(yī)療滿意度為76.5%[9]，遠(yuǎn)高于五年前廣州地區(qū)第四次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查40.5%的滿意度水平[10]。但是，政府的巨大醫(yī)療投入并沒有減輕我國個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，雖然我國個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重由2008年的40.4%下降到2013年的33.9%，但個(gè)人實(shí)際支出卻由2008年的5 875.86億元上升至2013年的10 729.34億元，上升幅度達(dá)到82.6%[9]。而新醫(yī)改五年報(bào)告中涉及的醫(yī)療滿意度調(diào)查指標(biāo)，更多涉及的是就診環(huán)境、候診時(shí)間、醫(yī)生態(tài)度、醫(yī)療糾紛處理情況等非核心問題，大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)患矛盾突出、藥價(jià)居高不下、醫(yī)療費(fèi)用高漲等實(shí)質(zhì)問題并沒有根本性改觀。由此，新醫(yī)改藍(lán)皮書(2014)指出，五年來，新增投入的大部分被浪費(fèi)掉，投入產(chǎn)出比很低，甚至有網(wǎng)友據(jù)此發(fā)表文章，稱新醫(yī)改失敗，政府大量投入打了水漂[11]。上述觀點(diǎn)是否成立還值得商榷，但就我國醫(yī)療市場現(xiàn)狀而言，雖然我國新醫(yī)改加大了政府投入，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，但醫(yī)療“公益性”并沒有顯著提高，即在人們享有的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量以及價(jià)格水平方面并沒有得到實(shí)質(zhì)性的改善。上述醫(yī)療實(shí)踐中存在的種種障礙以及不盡如人意之處，充分說明醫(yī)療體制設(shè)計(jì)及公益性實(shí)現(xiàn)的復(fù)雜性。

四、醫(yī)療產(chǎn)品公益性實(shí)現(xiàn)的主體選擇及制度安排

以產(chǎn)品性質(zhì)為依據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療產(chǎn)品公益性，要求權(quán)衡市場與政府在醫(yī)療產(chǎn)品供給領(lǐng)域的功能與作用。無論是市場、還是政府，受產(chǎn)品性質(zhì)的制約，其在醫(yī)療供給領(lǐng)域作用范圍都是有限的。理順二者關(guān)系，并以此為依據(jù)在制度上做出合理安排，對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療產(chǎn)品公益性至關(guān)重要。

首先，醫(yī)療產(chǎn)品的非勻質(zhì)性特征以及排他的技術(shù)可行性，使醫(yī)療的市場供給成為可能，越是競爭充分的市場機(jī)制越能促進(jìn)資源的有效配置。而由產(chǎn)品社會屬性決定的醫(yī)療產(chǎn)品消費(fèi)的價(jià)格粘滯現(xiàn)象，使市場競爭對資源配置的優(yōu)化作用被抑制。所謂價(jià)格粘滯，即價(jià)格不隨供需變化而變化，受某種外部條件的影響，市場交換無法自動(dòng)形成均衡價(jià)格，市場不能出清。出于公益性考慮，政府往往通過最高限價(jià)的方式，使產(chǎn)品定價(jià)低于均衡價(jià)格，由此導(dǎo)致市場無法提供充足數(shù)量的產(chǎn)品。不僅如此，醫(yī)療市場具有顯著的信息不對稱性，消費(fèi)者能夠獲取的最佳供給者的信息是有限的、不完全的。在既不了解自身病情，對醫(yī)生的相關(guān)信息又知之甚少的條件下，盡可能選擇地處中心城市、等級較高的大型醫(yī)院，自然成為患者選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的最佳替代。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，越是優(yōu)質(zhì)資源，市場價(jià)格越高，而政府出于公益性考慮對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的限制，導(dǎo)致這些優(yōu)質(zhì)資源不能用價(jià)格機(jī)制得到自動(dòng)調(diào)節(jié)，供給不足。除總量資源供給短缺外，我國大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院消費(fèi)吸納明顯不足是醫(yī)療消費(fèi)粘滯性的又一體現(xiàn)。

其次，從一般產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)律來看，“公益性”的強(qiáng)弱與政府投入資源數(shù)量密切相關(guān)。對于路燈鋪設(shè)、義務(wù)教育等外部性較強(qiáng)的公共產(chǎn)品，政府資金投入越多，產(chǎn)品排他強(qiáng)度越低，公益性也越強(qiáng)。但英國、加拿大以及我國新醫(yī)改中面臨的種種問題，恰恰說明僅靠增加政府投入、依托政府管理的公共產(chǎn)品的公益性實(shí)現(xiàn)路徑在醫(yī)療產(chǎn)品領(lǐng)域是難以被復(fù)制的。究其原因，其一在于，醫(yī)療產(chǎn)品消費(fèi)非勻質(zhì)性特征以及人們的非饜足性行為特征使人們在面臨較低醫(yī)療成本的情況下極易產(chǎn)生過度消費(fèi)行為，加之人們由信息不對稱導(dǎo)致的對病情、所需醫(yī)療資源的不確定性，假設(shè)獲取成本較低，人們實(shí)際獲得的醫(yī)療資源必然要多于其實(shí)際所需的醫(yī)療資源，資源浪費(fèi)不可避免*在免費(fèi)醫(yī)療的刺激下，過度占有醫(yī)療服務(wù)的傾向不可避免。在陜西神木醫(yī)改中，就出現(xiàn)了這樣一種情況：在定點(diǎn)醫(yī)院，有病的住不進(jìn)去，治好了的不出院；小病非要住院看的比比皆是。(詳情參見:陜西神木免費(fèi)醫(yī)療現(xiàn)狀:醫(yī)院疲憊不堪，政府尷尬不已[N].京華時(shí)報(bào)，2009-05-18.)，還有醫(yī)療資源供給的稀缺性，這種過度消費(fèi)行為必然侵占醫(yī)療可及性較低群體的利益，福利損失不可避免；其二，政府價(jià)格矯正力度與財(cái)政投入強(qiáng)度呈現(xiàn)出同向變動(dòng)關(guān)系，如果政府價(jià)格矯正力度過大，醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)價(jià)格低于成本，外部新增投資者不會進(jìn)入，供給規(guī)模能否擴(kuò)大，完全依賴于政府投入的財(cái)政規(guī)模的大小，一方面政府要承擔(dān)起產(chǎn)品成本線之下的企業(yè)虧損，又要負(fù)擔(dān)起擴(kuò)大產(chǎn)品供給規(guī)模的責(zé)任，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)日益沉重；其三，在市場多變、需求復(fù)雜的前提下，無論政府或管理部門多么高明，采用何種先進(jìn)的技術(shù)手段，也難以核算出一個(gè)能夠反映平均水平的產(chǎn)品成本線，即便能夠核算出成本線，企業(yè)仍然可以在信息不對稱的情況下，偷工減料、以次充好，或以虛報(bào)、謊報(bào)的方式抬高成本，增加與政府談判的籌碼。因此，排斥市場機(jī)制的單方面矯正，必然產(chǎn)生以下結(jié)果：或者企業(yè)因動(dòng)力機(jī)制被完全抑制而陷入“X-非效率”，向社會提供越來越好、越來越多的產(chǎn)品以滿足需求，將成為政府和企業(yè)無法解決的難題；或者企業(yè)的利益動(dòng)力機(jī)制以扭曲的形式展開，在企業(yè)與政府的多重博弈中，財(cái)政資金的實(shí)際績效被大大地削弱。不言而喻，其中的任何一種結(jié)果，都將導(dǎo)致政府財(cái)政不堪重負(fù)，并影響社會成員的公共福利水平。

依據(jù)以上論述，兩個(gè)“悖論式”的命題得以確立：其一，醫(yī)療產(chǎn)品的市場性(供給效率)，是由政府以外部矯正的方式予以創(chuàng)造的；其二，醫(yī)療產(chǎn)品的公益性，必須以市場機(jī)制為其實(shí)現(xiàn)形式。

命題一的含義：由粘滯性特征引致的醫(yī)療產(chǎn)品資源配置中優(yōu)質(zhì)資源供給不足與一般性資源部分閑置相并存的難題，需要通過政府以外部矯正的方式予以克服或緩解。比如，構(gòu)筑必要的行業(yè)進(jìn)入壁壘，是“公立醫(yī)院”即由政府通過財(cái)政補(bǔ)貼予以維持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)的一個(gè)重要功能。公立醫(yī)院及其運(yùn)營，通常被看作政府實(shí)現(xiàn)和維持醫(yī)療產(chǎn)品公益性的主要手段，這無疑是正確的。但公立醫(yī)院存在的必要性還在于，它是外部資源進(jìn)入的必要壁壘。當(dāng)公立醫(yī)院以較低的價(jià)格，向消費(fèi)者提供規(guī)范和相對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，客觀上自然形成了一種“過濾”效應(yīng)：只有在品質(zhì)上優(yōu)于或至少與現(xiàn)有存量資源相等同的外部資源，才有進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的可能性和現(xiàn)實(shí)性，在價(jià)格機(jī)制的作用下，新增資源必須以更為規(guī)范、更加優(yōu)質(zhì)、更具特色的醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)，才能獲得生存和發(fā)展的空間*在這方面，由王永慶先生投資、即將開業(yè)的廈門長庚醫(yī)院，是一個(gè)很好的范例。但是，人們也容易產(chǎn)生認(rèn)識上的誤區(qū)，以為這種“過濾”效應(yīng)完全可以被政府的主觀選擇所替代。。如果能夠創(chuàng)造這種“過濾”效應(yīng)并讓其持續(xù)釋放，可以預(yù)見，在醫(yī)療資源的配置上，將逐步形成一個(gè)以公立醫(yī)院為底、其他經(jīng)濟(jì)形式為中高層的“金字塔”型結(jié)構(gòu)*從這個(gè)角度看，在醫(yī)療、教育資源的配置中，如果仍然要維持經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)上的“主”“輔”關(guān)系，那么，其他經(jīng)濟(jì)形式應(yīng)該是一種必要的、高端補(bǔ)充，而不是像通常認(rèn)識的那樣，是一種可有可無的、低端的補(bǔ)充。，這種結(jié)構(gòu)有助于產(chǎn)業(yè)層面上供給效率的提高。除了創(chuàng)造和發(fā)揮這種“過濾”效應(yīng)之外，在提升醫(yī)療資源配置效率方面，還需要政府必要的制度設(shè)計(jì)與安排，比如實(shí)行“初診制”“復(fù)診制”等，也是緩解優(yōu)質(zhì)資源供給不足與一般性資源部分閑置相并存難題的現(xiàn)實(shí)選擇。

命題二的含義：由政府通過財(cái)政補(bǔ)貼予以維持的公立機(jī)構(gòu)或公營企業(yè)在運(yùn)營中存在的諸如動(dòng)力機(jī)制扭曲或“X-非效率”等問題，只有通過市場機(jī)制的作用，在與其他經(jīng)濟(jì)形式的競爭中予以緩解或克服。政府設(shè)立和維持公立機(jī)構(gòu)或公營企業(yè)的初衷，是為了保證準(zhǔn)公共產(chǎn)品公益性的實(shí)現(xiàn)。但是，對于公立機(jī)構(gòu)或公營企業(yè)固有的、并最終影響社會成員公共福利水平的諸多弊端，政府能夠選擇的治理手段極其有限，獲取的實(shí)際績效甚微。已有的實(shí)踐證明，縱向隸屬的行政監(jiān)管往往適得其反，不僅不能緩解或克服已有的弊端，而且會產(chǎn)生新的問題，比如強(qiáng)化公立機(jī)構(gòu)或公營企業(yè)的壟斷性，或?qū)⑵浣?jīng)營與管理推向形式化和泡沫化。市場機(jī)制是化解或克服公立機(jī)構(gòu)或公營企業(yè)一些固有弊端的最有效的手段。在上述的“金字塔”型結(jié)構(gòu)中，各種經(jīng)濟(jì)形式的機(jī)構(gòu)或企業(yè)各有所長，民營或其他非公經(jīng)濟(jì)形式的機(jī)構(gòu)或企業(yè)以更為優(yōu)質(zhì)、更具特色，同時(shí)也可能是以較高的價(jià)格向社會提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在滿足高收入消費(fèi)者多元化需求的同時(shí)，對公立機(jī)構(gòu)或公營企業(yè)形成競爭壓力*廈門長庚醫(yī)院的進(jìn)入，對于廈門乃至閩南地區(qū)醫(yī)療市場的正向效應(yīng)是十分明顯的。據(jù)了解，獲知廈門長庚醫(yī)院即將進(jìn)入的確切信息后，廈門一些知名醫(yī)院不約而同地加大了人才引進(jìn)的力度。依據(jù)實(shí)際生活經(jīng)驗(yàn)，一些大醫(yī)院的服務(wù)水平有了明顯的提升。，促進(jìn)后者改善服務(wù)質(zhì)量，提升經(jīng)營管理水平。而公立機(jī)構(gòu)或公營企業(yè)也會以較低的價(jià)格、規(guī)范和優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，對其他經(jīng)濟(jì)形式的機(jī)構(gòu)或企業(yè)形成壓力，迫使后者的產(chǎn)品價(jià)格保持在一個(gè)相對的水平上。不同經(jīng)濟(jì)形式之間圍繞著產(chǎn)品質(zhì)量和價(jià)格而產(chǎn)生的競爭，將給不同收入階層的消費(fèi)者帶來消費(fèi)者剩余，進(jìn)而推動(dòng)社會成員公共福利水平的不斷提升。

五、結(jié)語

對于醫(yī)療產(chǎn)品公益性內(nèi)涵及實(shí)現(xiàn)方式的探討，對于提升我國醫(yī)療公益水平，促進(jìn)新醫(yī)改方案目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。醫(yī)療產(chǎn)品公益性具有外在性以及社會福利兩層含義，公益性水平高低主要取決于社會福利，社會福利則主要受制于市場效率，同時(shí)必須考慮社會成員公平問題。但是，醫(yī)療產(chǎn)品自身存在的價(jià)格粘滯、信息不對稱、消費(fèi)非勻質(zhì)性等消費(fèi)特征以及政府供給能力、效率等方面的限制，使市場抑或政府都無法成為醫(yī)療產(chǎn)品公益性實(shí)現(xiàn)的唯一選擇。由此本文確立兩個(gè)“悖論式”的命題，旨在強(qiáng)調(diào)市場在醫(yī)療產(chǎn)品公益性實(shí)現(xiàn)中的重要作用，以期為我國新醫(yī)改下一步方案的制訂與實(shí)施提出指導(dǎo)性建議。

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(責(zé)任編輯宋靜)

Medical Products:Public Benefit and Benefits Realization

HAN Xiaoting

(School of Economics & Management,Xiamen University of Technology,Xiamen 361024,China)

Understanding the attribute of non-profitable public benefit of medical products is a foundation step to promote the level of non-profitable service and public welfare of medicine in China. In economics,public benefit can be interpreted in externalities and social welfare.In a narrow sense it is more relevant to social welfare and market efficiency is the foundation to realize public benefit of medicine.The difficulty in realizing public benefit of medical products lies in balancing market profit gaining and public benefit giving. Market profit gaining or supply efficiency of medical products requires government external adjustment to produce, and public benefit of medical products needs market mechanism to bring its realization.

medical products;public benefit;social welfare;non-homogeneous

2016-07-05

2016-07-25

廈門理工學(xué)院社會科學(xué)研究項(xiàng)目(YSK10007R)

韓曉婷(1979-)，女，講師，博士，研究方向?yàn)楫a(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：xthan@xmut.edu.cn

F062.6

A

1673-4432(2016)04-0047-07