螺旋CT三維重建在下頜骨髁狀突骨折中的應(yīng)用研究

張仕勝 ，顏雨春

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥　230022)

?

螺旋CT三維重建在下頜骨髁狀突骨折中的應(yīng)用研究

張仕勝 ，顏雨春

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥230022)

摘要：目的研究螺旋CT三維重建在下頜骨髁狀突骨折的診斷及治療中的臨床應(yīng)用價值。方法收集56例下頜骨髁狀突骨折病例及其螺旋CT三維重建與普通CT影像資料，依據(jù)螺旋CT三維重建診斷結(jié)果選擇下頜骨髁狀突骨折的治療方法。將普通CT與螺旋CT三維重建片對術(shù)前診斷符合率進(jìn)行比較,分析螺旋CT三維重建在下頜骨髁狀突骨折的診治中的應(yīng)用價值。結(jié)果螺旋CT三維重建與普通CT對髁狀突是否骨折的檢測符合率結(jié)果表明差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，螺旋CT三維重建與普通CT對髁狀突骨折伴移位檢測符合率結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。結(jié)論螺旋CT三維重建對于下頜骨髁狀突骨折的診斷及其治療方案的選擇具有重要的應(yīng)用價值，臨床應(yīng)常規(guī)采用。

關(guān)鍵詞：下頜骨;髁狀突;骨折;螺旋CT;三維重建

頜面部骨折是頜面部創(chuàng)傷的最常見并發(fā)癥，隨著我國交通運(yùn)輸業(yè)和工業(yè)的快速發(fā)展，頜面部骨折的發(fā)生率明顯上升[1]。髁狀突骨折是下頜骨骨折的常見發(fā)生部位，文獻(xiàn)表明:髁狀突骨折約占下頜骨骨折的21%～49%[2]。臨床上X線平片與普通CT掃描檢查是輔助醫(yī)生診察骨折情況的重要手段。普通CT對平行于掃描平面的骨折以及嚴(yán)重的粉碎性骨折的顯示效果不佳[3]。近年來，隨著螺旋CT三維重建技術(shù)的應(yīng)用，借助于計算機(jī)對螺旋CT掃描后的圖像進(jìn)行處理及三維重建，可以直觀地從不同角度觀察骨折部位、骨折線走向及移位情況[4]。螺旋CT三維重建技術(shù)，在臨床中有著廣泛的應(yīng)用。我們自2010年1月至2015年7月間對56例臨床初診髁狀突骨折患者行螺旋CT掃描且三維重建的病例資料進(jìn)行分析，旨在評價螺旋CT三維重建在口腔髁狀突骨折患者診治中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1臨床病例資料選取2010年1月至2015年7月間我院口腔頜面外科收治入院的髁狀突骨折患者中，選擇曲面斷層片及CT難以確定髁狀突骨折移位56例患者作為研究對象，其中男42例，女14例，年齡3～75歲，平均35.6歲?；颊咝g(shù)前及術(shù)后行常規(guī)CT檢查及螺旋CT三維重建。

1.2影像學(xué)檢查設(shè)備與掃描參數(shù)全部患者均采用GE Lightspeed 64排螺旋CT機(jī)掃描，掃描時患者取仰臥位，頭先進(jìn)方式，掃描范圍為眶下緣至下頜骨下緣，120 KV，350 mA，螺距1.375，掃描層厚5 mm，常規(guī)掃描，然后應(yīng)用Volume Rending軟件將原始圖像重建層厚0.625 mm，間隔0.625 mm圖像，將重建的薄層數(shù)據(jù)圖像，傳至后臺工作站，運(yùn)用多平面成像技術(shù)(multiple planner reconstruction,MPR)和容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique,VRT)，進(jìn)行三維重建。根據(jù)患者骨折的類型，選擇部位進(jìn)行適當(dāng)旋轉(zhuǎn)切割，除去異物及多余部分，顯示患者骨折部位及相關(guān)形態(tài)結(jié)構(gòu)。

1.3治療方法髁狀突骨折無明顯移位及兒童患者多采用頜間固定和牽引結(jié)合的非手術(shù)治療方法，髁狀突骨折明顯伴骨折斷端移位，常視情況行髁狀突斷端摘除或骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)通常選取耳屏前切口，術(shù)后一周常規(guī)行牽引釘牽引，以維持穩(wěn)定的咬合關(guān)系，并輔以抗炎止血消腫等對癥支持治療。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法患者CT平片與三維CT重建圖像，由放射科和口腔頜面外科醫(yī)生各一名對其進(jìn)行影像學(xué)診斷，將診斷后結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，并與術(shù)中診斷進(jìn)行對比。診斷計算符合率，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，研究數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

采用螺旋CT三維重建診斷髁狀突骨折患者56例，其中髁狀突骨折伴斷端明顯移位(骨折片重疊錯位>5 mm或移位成角>30°)需要手術(shù)者 51例。而采用普通CT掃描診斷髁狀突骨折患者數(shù)目為55 例，其中髁狀突骨折伴斷端明顯移位需要手術(shù)者43例。螺旋CT三維重建與普通CT掃描對是否骨折的判定結(jié)果差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)，螺旋CT三維重建與普通CT掃描對髁狀突骨折伴移位需要手術(shù)的判定結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) (表2)。

表1　常規(guī)CT掃描與螺旋CT三維重建在髁狀突

表2　常規(guī)CT掃描與螺旋CT三維重建在髁狀突骨折手術(shù)

典型病例：患者××，男，19歲，系因不慎跌倒，至頦部挫裂傷，疼痛伴張口困難入院，病程中患者神智，精神，飲食睡眠均佳，二便正常。入院檢查：頜面部外形不對稱，右側(cè)頜面部稍腫脹，右側(cè)髁突活動較弱，頦部相應(yīng)頜骨區(qū)壓痛陽性，捫及骨折臺階感，張口度約1.5 cm，張口型基本正常，咬合關(guān)系紊亂(圖1,2)。積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，在全麻下行右髁狀突+頦部骨折內(nèi)固定術(shù)+右面神經(jīng)解剖術(shù)，手術(shù)解剖顯露右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)，骨折線位于髁狀突頸部，髁狀突內(nèi)側(cè)斷端向前下移位，按解剖復(fù)位髁突斷端，以兩枚小型鈦板固定斷端，一枚小型鈦板內(nèi)固定頦部骨折。術(shù)后螺旋CT三維重建顯示右側(cè)髁狀突骨折愈合良好，形態(tài)正常，見圖3。

圖1CT矢狀位掃描示右側(cè)髁突骨折骨折線及移位方式不明

圖2螺旋CT三維重建可清晰立體顯示右側(cè)髁突骨折情況

圖3術(shù)后螺旋CT三維重建顯示右側(cè)髁狀突骨折愈合良好，形態(tài)正常

3討論

頜面骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)多樣，面顱形成頜面部輪廓并參與口、鼻和眼眶構(gòu)成。頜面部外傷常會引發(fā)頜面部多部位、多形態(tài)骨折[5]。準(zhǔn)確診斷是治療前提，下頜骨髁狀突骨折依骨折部位分為三類：高位骨折又稱作囊內(nèi)骨折，中位骨折即骨折部位發(fā)生在髁狀突頸部的骨折，低位骨折發(fā)生于髁狀突基底部的骨折。下頜骨髁狀突發(fā)生骨折時，由于翼外肌的牽拉作用，髁狀突骨折斷端常發(fā)生不同程度的移位，文獻(xiàn)認(rèn)為發(fā)生高位骨折時，絕大多數(shù)骨折片會在翼外肌的作用下向前內(nèi)下方向移位[6]。

髁狀突為下頜骨的生長發(fā)育中心，兒童髁狀突骨折患者，治療方案主要考慮為保守治療，錯位的髁狀突斷端可以被吸收改建[7]。成年患者頜面部發(fā)育已經(jīng)完成，髁狀突骨的改建能力降低，考慮髁狀突摘除術(shù)或復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。髁狀突骨折的手術(shù)適應(yīng)癥是：髁狀突骨折斷端發(fā)生了嚴(yán)重的移位，骨折斷端成角移位大于30°，下頜支高度縮短(骨折片移位重疊程度)大于5 mm，此類患者應(yīng)考慮行手術(shù)治療[8]。關(guān)于髁狀突骨折摘除術(shù)，林燕[9]等學(xué)者認(rèn)為下列情況，可視為髁狀突摘除術(shù)的適應(yīng)證:成年人患者骨折，咬合關(guān)系紊亂，合并下頜骨骨折無法行牽引復(fù)位；骨折部位在髁狀突頸部以上并且成粉碎性骨折，伴有骨折塊明顯移位，口腔內(nèi)存留牙有穩(wěn)定的尖窩關(guān)系。

CT技術(shù)正越來越多的應(yīng)用于檢查頜骨外傷時骨折情況，錐形束CT(CBCT)，螺旋CT三維重建，代表著近年來CT技術(shù)發(fā)展的新成就，將頜面影像信息由二維圖像轉(zhuǎn)變?yōu)槿S信息圖像，為頜面外科醫(yī)生制定手術(shù)計劃以及評估相關(guān)手術(shù)風(fēng)險提供了依據(jù)[10]。螺旋CT三維重建，是將螺旋CT技術(shù)與計算機(jī)圖形重建技術(shù)結(jié)合起來的一種新的影像學(xué)檢測手段，可以對圖像進(jìn)行任意角度的旋轉(zhuǎn)，具有顯示內(nèi)部深層結(jié)構(gòu)的功能[11]。直觀地了解骨折線的位置走向，骨折線斷端的移位程度、對于口腔頜面外科醫(yī)生而言，顯得格外重要。X線檢查顯示的是頜骨平面重疊的影像，而常規(guī)CT掃描檢查，包括橫斷位與冠狀位的圖像，均不能立體、清晰直觀地顯示患者骨折的實(shí)際情況。臨床工作中，常規(guī)CT掃描在短時間內(nèi)全面準(zhǔn)確把握病情及制定有效的治療措施方面無法滿足臨床需要。本研究資料中，全部56例病人通過螺旋CT三維重建檢查均準(zhǔn)確的顯示了患者髁狀突骨折的情況。這在對于髁狀突骨折的判定中，常規(guī)CT掃描與螺旋CT三維重建的差異，并無明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但在對于髁狀突骨折分類情況的判定中，包括髁狀突骨折斷端的移位的程度﹑移位的成角方向選擇是否手術(shù)與采用何種手術(shù)進(jìn)路時，螺旋CT三維重建與普通CT掃描的診斷符合率存在著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，該研究56例經(jīng)螺旋CT三維重建，真實(shí)顯示了髁狀突骨折情況，立體顯示了骨塊移位程度，對于手術(shù)治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

螺旋CT三維重建對于骨折的分型以及治療方案的選擇提供了更為可靠的影像學(xué)依據(jù)，醫(yī)師可以精確地設(shè)計最佳切口，指導(dǎo)術(shù)中顯露骨折部位，也避免了因?qū)钦坌畔⒘私獠蛔愣M(jìn)行的大范圍分離、顯露的過程，將手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險降至最低，減少術(shù)后面部畸形和瘢痕形成[12-13]。醫(yī)生還可結(jié)合髁狀突骨折患者的年齡與外傷程度，制定適于患者的精準(zhǔn)的醫(yī)療方案,達(dá)到滿意的整復(fù)效果，令患者、術(shù)者滿意。同時也給一些司法判定提供了技術(shù)支持[14]。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫明磊,王海斌,劉杰,等.螺旋CT三維重建在頜面部復(fù)雜骨折診治中的價值[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,46(5):793-795.

[2]Chen MJ, Yang C, He DM, et al.Soft tissue reduction during open treatment of intracapsular condylar fracture of the temporomandibular joint: Our institution’s experience[J].Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2010, 68(9):2189-2195.

[3]許會民.多層螺旋CT在頜面部骨折中的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,7:3153-3154.

[4]李文革.多層螺旋CT三維重建在頜面部復(fù)合骨折中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(1):79-80.

[5]陳飛.探討螺旋CT三維成像技術(shù)診斷頜面骨骨折的臨床價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48 (28) :64-66 .

[6]郭松松,杜一飛,戈杰,等.不同類型下頜骨髁突骨折的外科手術(shù)治療探討[J].口腔醫(yī)學(xué),2015,35(3):187-191.

[7]Bahar TE, Aysun D, Burak CA, et al.Conservative approach to unilateral condylar fracture in a growing patient: a 2.5-year follow up[J].The Open Dentistry Journal,2012,6:1-4 .

[8]龔忠誠,克熱木·阿巴斯,凌彬,等.雙長螺釘在下頜骨髁突骨折堅固內(nèi)固定中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2013,29(1):58-60.

[9]林燕,程喆,占適龍,等.髁突摘除術(shù)治療粉碎性髁突骨折療效分析[J].上海口腔醫(yī)學(xué),2012,21(5):591-595.

[10] 胡沈辰,顏雨春.錐形束CT在頜骨囊性病變中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(7):1329-1331.

通信作者：顏雨春，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：頜面創(chuàng)傷及腫瘤，E-mail:99yyc@sina.cn

作者簡介：張仕勝，男，碩士研究生

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.033