光動力學治療子宮頸持續(xù)性HPV感染臨床療效對比

劉　韻，權效珍，覃小敏

(湖北文理學院附屬襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽　441021)

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光動力學治療子宮頸持續(xù)性HPV感染臨床療效對比

劉韻，權效珍，覃小敏

(湖北文理學院附屬襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽441021)

摘要：目的探討在對子宮頸持續(xù)性人乳頭瘤樣病毒(HPV)感染使用光動力學和激光治療的療效對比。方法 選取2012年10月—2014年2月在該院婦科通過HPV DNA雜交捕獲實驗證實其有HPV感染，并且感染持續(xù)達6個月以上的148例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表將其分為兩組，分別采用光動力學法和激光治療法對對各組患者進行治療，對比兩組患者治療后的療效以及不良反應。結果 患者治療后采用新柏氏液基細胞學檢測(TCT)，光動力學組明顯優(yōu)于激光治療組(P<0.05)；轉陰性率以及治愈率上，光動力學組也明顯優(yōu)于激光治療組(P<0.05)；不良反應方面，兩組在治療后不良反應方面，不存在明顯的差異(P>0.05)。結論 與激光治療方法相比，光動力學治療方案有著療效好，治愈率高且可以重復治療等優(yōu)點，并且也無明顯的不良反應。

關鍵詞：光動力學治療法；激光治療；人乳頭瘤樣病毒；宮頸

目前的研究表明導致子宮頸癌的直接原因之一是人類乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染。持續(xù)性的HPV感染會導致宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN),CIN是對子宮頸鱗狀上皮發(fā)生不同程度的增生向原位癌轉變過程中的各種疾病的總稱，此種疾病具有連續(xù)性。HPV感染的好發(fā)人群為處于性活躍期的年輕女性，HPV的感染率與CIN以及宮頸原位癌發(fā)病率之間呈正相關，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[1-2]。各種分型的CIN都存在有轉變成為宮頸癌的可能性，因此對CIN以及HPV發(fā)生的持續(xù)性感染的早期診斷與治療對預防宮頸癌的發(fā)生有著積極的意義。目前為止主要的治療方案分為藥物治療和物理治療兩種。此兩種治療方案中，以物理治療效果相對明顯，但此種治療方案會對患者造成局部損傷且不可重復，還會對患者的子宮頸管組織結構造成破壞，而對預后婦女的生育造成影響。目前5-氨基酮戊酸光動力療法(ALA-PDT)作為一種新的物理療法已經(jīng)在在皮膚腫瘤及非腫瘤性疾病中廣泛使用，并且取得了良好的治療效果，而且此種治療方法具有更加安全、副作用更小、治療效果明顯等優(yōu)點。光動力療法是一種聯(lián)合應用光敏劑及相應光源，通過光動力學反應選擇性破壞腫瘤組織的全新治療技術。其主要原理是將光敏劑輸入人體，在一定時間后，以特定波長的光照射病變部位，通過一系列光化學和光生物學反應，在分子氧的參與下，產(chǎn)生單態(tài)氧和/或自由基，氧化破壞組織和細胞中的各種生物大分子，使異常增生活躍的細胞發(fā)生不可逆的損傷，最終使細胞死亡，達到治療目的。具體步驟為：(1)由醫(yī)護人員隨用隨配新鮮藥液，以備治療時使用。(2)新鮮藥液濕敷患處3 h，并根據(jù)具體情況進行相應的局部封包。(3)紅光照射病灶局部，照射時間通常為20 min。

激光治療激光治療宮頸糜爛，具有簡便、迅速、療效高的特點；同時激光刀不接觸組織，易于掌握對燒灼組織的深度，因此并發(fā)癥少。宮頸糜爛常用為CO2激光。多采用凝固炭化或氧化法。對宮頸糜爛用小功率CO2激光器，在糜爛面進行燒灼炭化，一般一次治愈。此治療方法在手術前需要進行如下準備：(1)詳細詢問病史，體格檢查及婦科檢查，包括化驗白帶，并向病人說明術后注意事項；(2)宮頸刮片或宮頸活檢以排除癌變或其他特異性炎癥如結核等；(3)手術時間一般在月經(jīng)凈后3～7 d進行。術前3 d內(nèi)無性生活史。術中注意要點有(1)燒灼過程中所產(chǎn)生的煙霧應及時吸出，否則影響視野及治療效果，同時避免損傷眼睛。(2)注意燒灼面要均勻，激光頭置于距離宮頸1 cm處，不可太近，對準宮頸，避免損傷周圍組織。(3)術者應戴防護眼鏡，禁止用眼睛直接對著激光。激光治療術后做如下處理：(1)術后2～3 d宮頸組織壞死脫落，陰道分泌物增加，7～14 d可能出現(xiàn)血性分泌物或少量出血，均為正常反應，不需處理。若分泌物增多且有臭味者，應考慮為感染，需用抗生素治療。(2)術后6～8周新生的鱗狀上皮組織全部覆蓋而痊愈。禁止性生活和盆浴2～3個月。

在本次研究中采取此種治療方案與激光治療方法進行療效對比研究，現(xiàn)詳細報道如下。

1資料與方法

1.1一般臨床資料 選取2012年10月—2014年2月在我院婦科通過HPV DNA雜交捕獲實驗證實其有HPV感染，并且感染持續(xù)達6個月以上的148例患者，按照隨機數(shù)字表將其分為PDT治療組和激光治療組，PDT組78例，年齡跨度為24～54歲，平均年齡為(35.7±15.7)歲，進行活檢后，CIN型者有67例，孕此1～6次，平均(3.21±1.59)次；激光組70例，年齡跨度為25～56歲，平均年齡為(37.6±19.5)歲，進行活檢后，CIN型者有57例，孕次1～6次，平均(3.16±1.55)次。兩組患者在各方面比較，差異均不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組可以進行對比。

1.2HR-HPV DNA檢測所有患者均使用購自美國DIGENE公司的檢測試劑及相應儀器，在進行治療前1個月以及治療后第3個月進行檢查；同期進行子宮頸多點活性檢驗，對其進行定性以及分期檢測。

1.3治療方案光動力學組：使用購自上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司的艾拉5-氨基酮戊酸(ALA)(每支118 mg)進行治療。使用設備為購自桂林興達公司的艾拉光動力激光治療儀xd630i型。本組患者均在月經(jīng)結束后3～7 d進行治療。照射時間控制在21 min，輸出功率為1 W，半導體照射的總能量大致為80～100 J·cm-2。對患者進行光動力學治療后需要對性生活和盆浴禁止，同時避免使用具有刺激性的食物和重體力的勞動?？偣仓委?次，間隔為28 d。

激光治療組：使用購自上海市激光研究所的號LJL35-CB型CO：激光治療機，治療時使用功率為20 W，治療時間為20～30 min。在月經(jīng)結束后3～7 d進行治療。治療一次，患者治療后3個月內(nèi)禁止性生活。

1.4評定療效治療后HPV-DNA檢測結果為陰性者為完全緩解。合并CIN I者如HPV-DNA檢測結果為陰性，細胞學檢查結果為未找到惡性細胞或上皮內(nèi)病變細胞，活檢病理結果為慢性宮頸炎，則判為治愈。

使用TCT對患者進行診斷，其中有不明確意義(ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)以及高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)等。

1.5血清RNA提取及定量早晨空腹靜脈采血，離心后將上清液經(jīng)液氮速凍后，保存待測。使用RNA快速提取試劑盒(德國Invitrogen公司)提取總RNA,后使用Ace-a-cDNA逆轉錄試劑盒(日本東洋公司)進行逆轉錄，使用熒光實時定量PCR(q-RT-PCR)進行定量測定。miR-21上游引物：GCCGCTAGCTTATCAGACTGATGT，下游引物：GTGCAGGGTCCGAGGT；miR-31上游引物：GGAGAGGCAAGATGCTGGCA，下游引物：GTGCAGGGTCCGAGGT。

2結果

2.1兩組患者在進行治療前后TCT結果對比 兩組在治療后，子宮頸細胞學病變程度PDT組明顯優(yōu)于激光治療組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者在進行治療前后TCT結果對比/例

注：與激光治療組對比，*P<0.05。

2.2兩組HR-HPV轉陰率對比 PDT組轉陰率明顯高于激光治療組(P<0.05)，見表2。

表2　 兩組治療后HR-HPV轉陰率對比/例(%)

注：與激光治療組對比，*P<0.05。

2.3不良反應對比兩組患者在治療過程中，PDT組未出現(xiàn)過敏等不適應反應，明顯優(yōu)于激光治療組；在治療后隨訪中，子宮頸狹窄、子宮頸質地變硬方面PDT組均明顯優(yōu)于激光治療組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組不良反應對比/例(%)

注：與激光治療組對比，*P<0.05。

2.4兩組治愈后RNA對比見表4。

組別例數(shù)miR-21miR-31PDT組781.32±0.45*1.51±0.29*激光治療組701.84±0.362.04±0.49χ23.1452.516P0.0130.005

注：與激光治療組對比，*P<0.05。

3討論

目前對于子宮頸HPV感染常規(guī)的物理治療方法有：激光治療、LEEP術、冷凍以及微波治療。有報道指出[2]，在使用CO2激光治療法對患有宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的患者進行治療后，其第3、6、9個月的hrHPV-DNA轉陰率達到59.7%、90.9%以及92.1%。如果采用LEEP術對處于CINⅡ～Ⅲ期的患者進行治療，結果發(fā)現(xiàn)其術后HPV轉陰率為67.4%[3]。微波療法在聯(lián)合藥物治療后HPV轉陰率可以達到98.7%[4]。然而以上治療方案無論有無藥物參與均不能避免出現(xiàn)以下問題：(1)治療不能將受感染的細胞全部清除，存在復發(fā)的風險；(2)由于以上的治療手段均需要對宮頸組織進行破壞，并且針對性較差，會對正常健康組織造成傷害，使得治療后的宮頸管發(fā)生狹窄、僵硬以及機能下降的問題，有可能會對女性的生育造成影響；(3)且以上的治療方法，因宮頸組織較小，而無法進行二次治療[5]。

光動力學治療法(photodynamic therapy,PDT)光動力療法(PDT)是一種治療尖銳濕疣的新方法，目前已在臨床廣泛使用。光動力療法是一種聯(lián)合應用光敏劑及相應光源，通過光動力學反應選擇性破壞腫瘤組織的全新治療技術。其主要原理是將光敏劑輸入人體，在一定時間后，以特定波長的光照射病變部位，通過一系列光化學和光生物學反應，在分子氧的參與下，產(chǎn)生單態(tài)氧和/或自由基，氧化破壞組織和細胞中的各種生物大分子，使異常增生活躍的細胞發(fā)生不可逆的損傷，最終使細胞死亡，達到治療目的。具體步驟為：(1)由醫(yī)護人員隨用隨配新鮮藥液，以備治療時使用；(2)新鮮藥液濕敷患處3 h，并根據(jù)具體情況進行相應的局部封包；(3)紅光照射病灶局部，照射時間通常為20 min。

PDT是細胞吸收光敏劑之后與一定頻率的激光發(fā)生光化學反應而達到殺死細菌達到治療的效果的方法。在本次研究中，所使用的是艾拉光動學治療方法(ALA-PDT)，其進行治療的主要機制為：增生活躍的組織細胞將優(yōu)先吸收敷于皮膚表面上的ALA，使得ALA在其細胞內(nèi)聚集，ALA在細胞內(nèi)可以轉化為原卟啉Ⅸ(PpⅨ)這一強光敏劑，之后由于受到一定波長光的照射，使得其產(chǎn)生大量的活性氧，而導致細胞凋亡乃至壞死，從而發(fā)揮其治療作用[8-9]。ALA-PDT治療方法已經(jīng)在臨床治療尖銳濕疣以及其他的皮膚腫瘤中均取得了良好的治療效果，此種治療方法相對于其他的治療方案，具有無創(chuàng)傷性的有點[10-13]，也因此受到了廣大患者的歡迎。近些年來，此中治療方法已開始適用于婦科疾病的治療中。

激光治療激光治療宮頸糜爛，具有簡便、迅速、療效高的特點；同時激光刀不接觸組織，易于掌握對燒灼組織的深度，因此并發(fā)癥少。宮頸糜爛常用為CO2激光。多采用凝固炭化或氧化法。對宮頸糜爛用小功率CO2激光器，在糜爛面進行燒灼炭化，一般一次治愈。此治療方法在手術前需要進行如下準備：(1)詳細詢問病史，體格檢查及婦科檢查，包括化驗白帶。并向病人說明術后注意事項；(2)宮頸刮片或宮頸活檢以排除癌變或其他特異性炎癥如結核等；(3)手術時間一般在月經(jīng)凈后3～7 d進行。術前3 d內(nèi)無性生活史。術中注意要點有(1)燒灼過程中所產(chǎn)生的煙霧應及時吸出，否則影響視野及治療效果，同時避免損傷眼睛。(2)注意燒灼面要均勻，激光頭置于距離宮頸1 cm處，不可太近，對準宮頸，避免損傷周圍組織。(3)術者應戴防護眼鏡，禁止用眼睛直接對著激光。激光治療術后做如下處理：(1)術后2～3 d宮頸組織壞死脫落，陰道分泌物增加，7～14 d可能出現(xiàn)血性分泌物或少量出血，均為正常反應，不需處理。若分泌物增多且有臭味者，應考慮為感染，需用抗生素治療。(2)術后6～8周新生的鱗狀上皮組織全部覆蓋而痊愈。禁止性生活和盆浴2～3個月。在本次研究設計時，參考了Peter等[14]和Gannon等[15]的實驗研究結果，采取使用濃度為1%的5-ALA，孵育時間控制在3～4 h，使得宮頸上皮增生組織可以對ALA有充分的吸收和代謝，增強治療的針對性，避免對正常組織造成傷害。同時選用波長為630 nm的激發(fā)光對其進行照射治療。本次研究中，使用配置性能良好的濃度為10%的ALA，富裕宮頸皮損表面4 h后進行光動力治療以增強其光敏性，結果表明，對子宮頸上皮HPV感染使用光動力學治療，其治愈率可以達到84.6%，明顯的優(yōu)于激光治療組的61.4%，并且其在治療后TCT檢測以及不良反應方面均明顯優(yōu)于激光治療組。其原因可能是由于：第一，光動力學治療法更加具有針對性，其對增生組織的治療效果更加明顯；第二，由于光動力學治療對機體的不造成機械性的損傷，因此給患者造成的創(chuàng)傷較?。坏谌?，光動力學治療方法由于其靶向性明確，所以治愈率相對較高，且可以重復治療，并且由于此種療法的針對性較強，其治療后與子宮頸癌發(fā)病相關的基因的表達也較傳統(tǒng)療法低，證明其治愈率較高，復發(fā)性相對較低。由此可見，光動力學治療法是治療子宮頸HPV感染的更好的選擇，更加適合對生育有要求的女性進行治療。

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Comparison of photodynamic therapy for human

papillomavirus infection in cervix

LIU Yun,QUAN Xiao-zhen,QIN Xiao-min

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XiangyangCentralHospitalAffiliatedto

HubeiCollegeofArtsandSciences,XiangYang,HubeiProvince441021,China)

Abstract:Objective To compare the photodynamic therapy with laser therapy for human papillomavirus (HPV) infection in cervix.Methods Collecting 148 patients who were used by hybrid capture HPV DNA experiments showed that the HPV infection from 2012.10 to 2014.2 in our hospital, and infected for more than 6 months, according to the random number table, they were divided into two groups, Using photodynamic therapy and laser therapy for the treatment of the patients in each group, comparing the two groups of patients after treatment and adverse reaction.Results New PAT'S detected by liquid based cytology in patients after treatment, photodynamic group was significantly better than the laser treatment group(P<0.05);Negative rate and cure rate, photodynamic group was also better than the laser treatment group (P<0.05); there were no significantly difference in terms of adverse reactions in the two groups after treatment,adverse reactions (P>0.05).Conclusion Compared with laser therapy, photodynamic therapy has a good curative effect, high cure rate and can be repeated treatment etc, and has no obvious adverse reaction.

Key words:photodynamic therapy;laser treatment;cervical human papilloma virus；cervix

收稿日期：(2015-05-07，修回日期：2015-07-10)

通信作者：權效珍，女，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科疾病診斷與治療，E-mail:13634198@qq.com

基金項目：襄陽市科技計劃研究與開發(fā)項目(No 2014-9-17)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.028